医院职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：医务科 督导科室：内科、普外科、骨科、妇产科督查内容首诊负责制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、 个别医师首诊负责制度具体内容问答不合格；2、 门诊（急诊）患者入院与收住科室衔接工作不到位；3、 急诊患者（特别是危重患者）入院时派专人护送和交接手续不到位；1、 《十四项核心制度》和《临床医1丿师三基》的学习与总结；2、 强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理；3、 加强对科室的质量管理，查出问题与奖金挂钩。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时整改。评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年月日

职能部门：医务科 督导科室：普外科、内科、骨科、妇产科督查内容首诊负责制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、 个别医务人员对首诊病人病史询问不详，延误治疗；2、 个别医务人员对危急重病人处理不积极；3、 个别医务人员对首诊负责制度不够了解；1、 加强《首诊负责制度》的学习和总结；2、 加强医德医风学习，加强工作责任心；3、 随时调查，定期考核，有不合格者，给予处罚。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价明显改进，职能科室将持续追查，督促科室即时整改。评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间：年月日

职能部门：医务科 督导科室：骨科、内科、妇产科、普外科督查内容首诊负责制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1对待病人态度不佳；2、 首诊医生对首诊病人未做好交接班手续；3、 诊断不明时，未请示上级医师及有关科室；1加强《首诊负责制度》的学习和总结；2、 强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理；3、 加强对科室的质量管理，查出问题与奖金挂钩。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时整改。评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年月日

职能部门：医务科 督导科室：骨科、内科、普外科、妇产科督查内容首诊负责制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、 个别医务人员对首诊负责制度不够了解；2、 个别医务人员对待首诊病人不理不问；3、 急诊患者（特别是危重患者）入院时派专人护送和交接手续不到位；1、 《十四项核心制度》和《临床医1丿师三基》的学习与总结；2、 强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理；3、 随时调查，定期考核，有不合格者，给予处罚。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价较前明显改进，职能科室将持续督查。评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间：年月日

职能部门：医务科 督导科室：骨科、内科、普外科、妇产科督查内容二级查房制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1主任没有按时查房；2、 主仕查房没有详细分析；3、 主任查房记录过简；改进措施主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时整改。评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年月日

职能部门：医务科 督导科室：骨科、内科、普外科、妇产科督查内容二级查房制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1未做好主仕查房准备工作；2、 未组织护理人员每周做定期护理质量检查；3、 主任查房记录有时欠主任签名；1积极学习《三级查房制度》与总结；2、 做好查房前各项准备；3、 护士长每周组织护理人员，定期检查护理质量；4、 加强工作责任心。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价较前明显改进，职能科室将持续督查。评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间：年月日

职能部门：医务科 督导科室：内科、骨科、普外科、妇产科督查内容二级查房制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、 个别医务人员对二级查房制度不够了解；2、 诊断不明时，未请示上级医师及相关科室；3、 各种检查报告不全，查房准备不足；1、 加强《三级查房制度》的学习与总结；2、 强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理；3、 做好查房前各项准备。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年月日对存在问题持续性改进成效评价明显改进，职能科室将持续督查。评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年月日

职能部门：医务科 督导科室：骨科、妇产科、内科、普外科督查内容二级查房制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1主仕查房没有详细分析；2、 检查报告不全，对病人情况不了解，查房准备不足；3、 主任查房记录主任签名不及时；1加强学习《三级查房制度》与总结；2、 强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理；3、 随时调查，定期考核，有不合格者，给予处罚。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时整改。评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年月日

职能部门：医务科 督导科室：妇产科、骨科、内科、普外科督查内容疑难病例讨论制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1参加人员不全；2、 分析问题过于简单；3、 记录不够完整；改进措施1加强学习，提高认识；2、 加强工作责任心；3、 加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价持续性改进成效明显评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间：年月日

职能部门：医务科 督导科室：妇产科、普外科、骨科、内科督查内容疑难病例讨论制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1疑难病例讨论准备不全，病人资料不全；2、 分析问题较简单，记录不够详细；3、 讨论措施未有效执行；1做好病例讨论前准备；2、 加强学习，提高认识。加强工作责任心；3、 讨论有效后立即执行，不得延误病情。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价持续性改进成效明显评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间：年月日

职能部门：医务科 督导科室：骨科、妇产科、内科、普外科督查内容疑难病例讨论制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1病人记录不全，检查不全；2、 分析问题过于简单，下结论过于武断；3、 参加人员不全，记录不全；改进措施1做好疑难病例讨论前准备；2、 加强学习，提高认识，加强工作责任心；3、 积极参与疑难病例讨论，做好记录。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价持续性改进成效明显评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间：年月日

职能部门：医务科 督导科室：内科、妇产科、骨科、普外科督查内容疑难病例讨论制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1对疑难病例讨论的流程不熟悉；2、 准备仓促，参加人员不足；3、 讨论后措施未有效执行；改进措施1加强学习，提高认识；2、 加强工作责任心，做好讨论准备；3、 讨论后措施应立即执行。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年月日对存在问题持续性改进成效评价持续性改进成效明显评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间：年月日

职能部门：医务科 督导科室：骨科、内科、妇产科、普外科督查内容会诊制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、 医生请会诊的积极性不强，会诊的意识不强。2、 家人的不配合，影响了会诊制度的落实。3、 会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。1申请会诊科室积极准备相关资料，熟悉患者情况；2、 加强学习，提髙会诊的意识和会诊单的书写水平。3、 做好家属的沟通、解释工作。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价较前明显改进，职能科室将持续督查。评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间：年月日

职能部门：医务科 督导科室：内科、骨科、妇产科、普外科督查内容会诊制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、 个别会诊医师不能按要求时限完成会诊；2、 申请会诊科室准备相关诊疗资料不够完善；3、 会诊记录单填与不符合规范；改进措施1、 加强学习，提高认识。2、 加强工作责任心。3、 加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时整改。评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年月日

职能部门：医务科 督导科室：内科、骨科、妇产科、普外科督查内容会诊制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、 个别会诊医师不了解会诊制度及流程；2、 申请会诊科室准备相关诊疗资料不够完善；3、 会诊单的书写质量有待加强，目的性不强改进措施1、 加强学习《会诊制度》及流程，提高认识。2、 会诊前准备工作做到位。3、 积极参加会诊讨论，提咼业务水平和分析问题。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时整改。评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年月日

职能部门：医务科 督导科室：骨科、内科、妇产科、普外科督查内容会诊制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1申请会诊科室准备相关诊疗资料不够完善；2、 会诊记录单填与不符合规范；3、 参加会诊人员不足；1申请会诊科室积极准备相关资料，熟悉患者情况；2、 会诊文书书定规范，严格桉要求填与。3、 积极参与会诊讨论，提咼业务水平和能力。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年月日对存在问题持续性改进成效评价较前明显改进，职能科室将持续督查。评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间：年月日

职能部门：医务科 督导科室：内科、骨科、妇产科、普外科督查内容会诊制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、 个别会诊医师不能按要求时限参加会诊；2、 急诊会诊未注明“急”字，延误患者的诊断和治疗；3、 会诊记录单填与不符合规范；改进措施1、 加强学习，提高认识。2、 加强工作责任心。3、 加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时整改。评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年月日

职能部门：医务科 督导科室：骨科、普外科、妇产科、内科督查内容临床输血管理制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1部分人员对输血管理制度及流程不熟悉；2、 输血前准备不充分；3、 输血前未严格核对患者信息；1加强学习《输血管理制度》与总结；2、 强调加强工作责任心，做好输血前准备；3、 输血前后严格核对患者信息。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查。评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年月日

职能部门：医务科 督导科室：妇产科、骨科、内科、普外科督查内容临床输血管理制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1取回的血放置普通冰箱内；2、 未严格遵守纪律“人次管”的原则；3、 血标本送交检验科时未详细核对；改进措施1加强学习《输血管理制度》与总结。2、 强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。3、 做好查七对，降低医疗事故的发生。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价较前明显改进，有成效。评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年月日

职能部门：医务科 督导科室：内科、妇产科、普外科、骨科督查内容临床输血管理制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1部分人员对输血管理制度及流程不熟悉；2、 未严格遵守纪律“人次管”的原则；3、 血标本送交检验科时未详细核对；改进措施1加强学习《临床输血制度》与总结；2、 严格按照规章、制度执行；3、 做好查七对。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时整改。评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年月日

职能部门：医务科 督导科室：妇产科、骨科、内科、普外科督查内容临床输血管理制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1输血前准备不充分；2、 血标本送交检验科时未详细核对；3、 输血前未严格核对患者信息；1做好输血前各项准备；2、 强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。3、 按制度要求，做好查对工作，如有信息不同，不得输血。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价较前明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查。评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间：年月日

职能部门：医务科 督导科室：妇产科、骨科、内科、普外科督查内容危重患者抢救制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1抢救病人不及时，延误病情和治疗；2、 未及时履行告知义务，患者家属不了解病情；3、 未及时发出“病危通知书”，引起纠纷；改进措施1加强学习《危重患者抢救制度》与总结。2、 强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。3、 随时调查，定期考核，有不合格者，给予处罚。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价持续性改进成效明显！评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间：年月日

职能部门：医务科 督导科室：妇产科、骨科、内科、普外科督查内容危重患者抢救制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1未及时记录病情发展及抢救过程；2、 交接班不够详细，影响后续治疗；3、 涉及其它科室时，未及时会诊，影响治疗；改进措施1加强学习《危重患者抢救制度》与总结。2、 做好交接班工作，不得延误治疗。3、 如需其它科室会诊，做好会诊记录，并积极治疗。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年月日对存在问题持续性改进成效评价明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时整改。评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年月日

职能部门：医务科 督导科室：妇产科、内科、普外科、骨科督查内容危重患者抢救制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1抢救工作准备不足，心电监护仪出现故障；2、 抢救记录不全或延误；3、 抢救治疗后安瓿丢失；改进措施1加强学习《危重患者抢救制度》与总结2、 做好抢救前准备并认真记录抢救过程；3、 治疗所用安瓿要保存，以便统计和查对。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价持续性改进成效明显评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间：年月日

职能部门：医务科 督导科室：妇产科、骨科、内科、普外科督查内容危重患者抢救制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1对危重患者抢救制度不熟悉；2、 未加强二级查房，后续治疗不及时；3、 抢救记录不全；改进措施1加强学习《危重患者抢救制度》与总结。2、 强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。3、 认真做好抢救记录，以做备案。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年月日对存在问题持续性改进成效评价持续性改进成效较前明显评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年月日

职能部门：医务科 督导科室：内科、骨科、妇产科、普外科督查内容分级护理质量制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1交接班交待病人情况不够详细；2、 一级护理未按要求每小时巡视患者，注意病情；3、 压疮护理不到位；1加强学习《分级护理质量制度》与总结。2、 强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。3、 在护士长带领下，做好各项护理工作。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查。评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年月日

职能部门：医务科 督导科室：骨科、妇产科、内科、普外科督查内容分级护理质量制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、 _级护理未按要求每两小时巡视患者，观察病清变化；2、 未遵医嘱，给药剂量、时间有误差；3、 管道护理、口腔护理不到位；1、 加强学习《分级护理质量制度》与总结。2、 严格遵守医嘱，降低医疗纠纷的发生。3、 加强业务学习，提咼业务水平。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年月日对存在问题持续性改进成效评价较前明显改进，职能科室将持续督查。评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间：年月日

职能部门：医务科 督导科室：内科、骨科、妇产科、普外科督查内容分级护理质量制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、 一级护理未按要求定期测量生命体征；2、 交接班交待病人情况不够详细；3、 气道护理不到位；改进措施1、 加强学习《分级护理质量制度》与总结。2、 强调加强工作责任心，严格遵守交接班制度。3、 在护士的带领下，加强护理各项技术操作学习。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时整改。评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年月日

职能部门：医务科 督导科室：骨科、内科、妇产科、普外科督查内容分级护理质量制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、 _级护理未按要求定期测量生命体征；2、 三级护理未按要求三小时巡视患者，观察病清变化；3、 未遵医嘱，给药时间出现误差；改进措施1、 加强学习《分级护理质量制度》与总结。2、 强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。3、 加强业务学习，提高业务水平。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年月日对存在问题持续性改进成效评价明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时整改。评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年月日

职能部门：医务科 督导科室：普外科、骨科、妇产科督查内容术前讨论制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1无手术风险评估表；2、 患者家属术前未及时签字；3、 术前患者手术部位标记不清；1加强学习《术前讨论制度》与总结。2、 积极做好各项术前准备。3、 随时调查，定期考核，有不合格者，给予处罚。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时整改。评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年月日

职能部门：医务科 督导科室：骨科、妇产科、普外科督查内容术前讨论制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1主仕查房没有详细分析2、 各种检查报告不全，对病人情况不了解，查房准备不足3、 主任查房记录主任未及时签名1加强学习《三级查房制度》与总结。2、 强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。3、 随时调查，定期考核，有不合格者，给予处罚。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价持续性改进成效明显评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间：年月日

职能部门：医务科 督导科室：骨科、妇产科、普外科督查内容术前讨论制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、 术前小结、术前讨论记录不全；2、 骨科手术器械术前准备不足；3、 手术时间安排未及时通知手术室，延误手术时间；改进措施1、 加强学习《术前讨论制度》与总结。2、 做好术前准备。3、 及时与手术室联系，不得延误手术治疗。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查。评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年月日

职能部门：医务科 督导科室：骨科、普外科、妇产科督查内容术前讨论制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、 术前必需检查不到位，如B超、检验项目不全；2、 术前备血不足；3、 患者家属术前未及时签字；改进措施1、 加强学习《术前讨论制度》与总结。2、 估好术前各项准备，加强医疗质量关键环节的管理。3、 与患者或家属术前沟通到位，并记录在案。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年月日对存在问题持续性改进成效评价明显改进，职能科室将持续督查。评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年月日

职能部门：医务科 督导科室：骨科、内科、妇产科、普外科督查内容死亡病例讨论制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1部分医务人员对死亡病例讨论制度及流程不了解；2、 病人死亡后未在一周时间内组织病例讨论；3、 参加讨论人员不足；1加强学习《死亡病例讨论制度》与总结。2、 强调加强工作责任心，积极参与讨论。3、 在规定时间内组织死亡病例讨论。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价持续性改进成效明显！评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间：年月日

职能部门：医务科 督导科室：骨科、妇产科、内科、普外科督查内容死亡病例讨论制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1病人死亡后未在一周时间内组织病例讨论；2、 死亡病例讨论记录过于简单，草草了事；3、 参加讨论人员不足；改进措施1加强学习《死亡病例讨论制度》与总结。2、 强调加强工作责任心，积极参与讨论。3、 在规定时间内组织死亡病例讨论。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价明显改进，职能科室将持续督查。评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年月日

职能部门：医务科 督导科室：内科、妇产科、骨科、普外科督查内容死亡病例讨论制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1死亡病例讨论记录上无主任签名；2、死亡病例讨论记录分析不够详细；1加强学习《死亡病例讨论制度》与总结。2、 强调加强工作责任心，主任开展批评与自我批评。3、 详细记录、分析死亡病例的讨论，降低医疗事故的发生。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价持续性改进成效明显！评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间：年月日

职能部门：医务科 督导科室：骨科、普外科、妇产科、内科督查内容死亡病例讨论制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1部分医务人员对死亡病例讨论制度及流程不了解；2、死亡病例讨论记录过于简单，草草了事；改进措施1加强学习《死亡病例讨论制度》与总结。2、 强调加强工作责任心，积极参与讨论。3、 认真、详细记录死亡病例讨论。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年月日对存在问题持续性改进成效评价明显改进，职能科室将持续督查。评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年月日

职能部门：医务科 督导科室：骨科、内科、妇产科、普外科督查内容查对制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1部分医务人员对查对制度及流程不了解；2、 部分医务人员治疗前没有一查七对；3、 病历里夹有别人化验单；1加强学习《查对制度》与总结。2、 强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。3、 严格执行一查七对。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价明显改进，职能科室将持续督查。评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年月日

职能部门：医务科 督导科室：内科、骨科、妇产科、普外科督查内容查对制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1部分医务人员不清楚哪-查七对；2、 病房发错口服药；3、 护士执行医嘱时未及时签名；1加强学习《查对制度》与总结。2、 加强业务学习，提高业务能力。3、 严格执行一查七对。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价明显改进，职能科室将持续督查。评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年月日

职能部门：医务科 督导科室：妇产科、骨科、内科、普外科督查内容查对制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1有部分药品已过期；2、 有手术病人术前未查对手术部位及标志；3、 病历里夹有他人检查单；改进措施1加强学习《查对制度》与其总结。2、 强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。3、 在护士长领导下，严格执行医院各项规范及制度。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年月日对存在问题持续性改进成效评价明显改进，职能科室将持续督查。评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年月日

职能部门：医务科 督导科室：普外科、骨科、内科、妇产科督查内容查对制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1部分医务人员不清楚哪-查七对；2、 有手术病人术前未查对手术部位及标志；3、 病历里夹有其它人化验单；改进措施1组织学习《查对制度》与总结。2、 强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。3、 严格执行一查七对，提高业务水平。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价较前持续性改进有成效，职能科室将持续督查。评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间：年月日

职能部门：医务科 督导科室：普外科、骨科、内科、妇产科督查内容查对制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、 科室摆药有时未做到双人核对。2、 因加床多，床号混乱，影响查对。3、 对病人认知功能差影响查对。改进措施1、 加强科室摆药。2、 整理床号。2、加强标识的使用，特别床头卡。4、加强工作责任心，严格执行操作规程。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价较前持续性改进有成效，职能科室将持续督查。评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间：年月日

职能部门：医务科 督导科室：妇产科、内科、骨科、普外科督查内容交接班制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1接班人未提前到岗，交接班未顺利进行；2、 交接仓促，内容不详细；3、 部分危重病人未交接其情况，延误治疗；1加强学习《交接班制度》与总结。2、 强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。3、 定期考核，有不合格者，给予处罚。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价持续性改进成效明显！评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间：年月日

职能部门：医务科 督导科室：内科、妇产科、骨科、普外科督查内容交接班制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1交班人员未做好交班前物品准备工作；2、 交接班记录本填与不详细；3、 交按班记录本未签名；1组织人员学习《交接班制度》与总结。2、强调加强工作责任心，确保信息连续流畅。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价较前持续性改进有成效，职能科室将持续督查。评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间：年月日

职能部门：医务科 督导科室：妇产科、骨科、内科、普外科督查内容交接班制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、 交按班记录本未签名；2、 交接仓促，交接内容不详细，部分危重病人未交接其情况；1、 加强学习《交接班制度》与总结。2、 定期考核，有不合格者，给予处罚。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价持续性改进成效明显！评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间：年月日

职能部门：医务科 督导科室：内科、妇产科、骨科、普外科督查内容交接班制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1交班人员未做好交班前物品准备工作；2、 交接班记录本填与不详细，字迹潦草；3、 部分危重病人未交接其情况，延误治疗；改进措施1加强学习《交接班制度》与总结。2、 加强医疗质量关键环节的管理，确保信息连续流畅。3、 定期考核，有不合格者，给予处罚。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价持续性改进成效明显！评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间：年月日

职能部门：医务科 督导科室：内科、骨科、妇产科、普外科督查内容病历书写制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1主仕查房没有详细分析；2、 各种检查报告不全，对病人情况不了解；3、 主任查房记录内无主任签名；1加强学习《病历书写规范》与总结。2、 强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。3、 随时调查，定期考核，有不合格者，给予处罚。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时整改。评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年月日

职能部门：医务科 督导科室：骨科、内科、妇产科、普外科督查内容病历书写规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、 门诊病历字迹潦草、不够详细、日期未填2、 门诊病历书写不规范；1、 《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习。2、 加强业务学习，提咼业务水平。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年月日对存在问题持续性改进成效评价持续性改进成效明显！评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间：年月日

职能部门：医务科 督导科室：妇产科、内科、普外科、骨科督查内容病历书写规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1住院病历不够详细，无工作单位、既往史、无签名；2、住院病历未在规定时间内完成；改进措施1《病历书写规范》的再学习和再领会《住院病历质量检查评分表》讲解和学习。2、 强调加强工作责任心，提高业务水平。3、 随时调查，定期考核，有不合格者，给予处罚。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价持续性改进成效明显，职能科室将持续督查，请科室即时整改。评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间：年月日

职能部门：医务科 督导科室：内科、妇产科、普外科、骨科督查内容病历书写规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1住院病历书写不规范；2、住院病历内无主任签名、无主任查房记录1《病历书写规范》的再学习和再领会《住院病历质量检查评分表》讲解和学习。2、 加强业务学习、提咼业务水平。3、 加强职责心，开展批评与自我批评。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价持续性改进成效明显！评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间：年月日

职能部门：医务科 督导科室：妇产科、内科、骨科、普外科督查内容病历书写规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1住院病历不够详细，无过敏史、缺少检查报告单；2、住院病历病程记录不及时；1《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：年月日对存在问题持续性改进成效评价持续性改进成效明显，职能科室将持续督查，请科室即时整改。评价人员签字： 科室负责