病历书写质控管理制度

医院病历书写质控治理制度一、监控组织〔一〕设立医院病历质量治理委员会，院长任主任，并下设办公室。主要职责：负责确立病历质量治理目标；对全院病历质量进展全程监控；对重大病历质量问题进展争论处理；病历质量进展催促检查并提出改进意见；(二)各科室病历质量监控,科主任为责任人，高年资主治及以上〔员全面负责本科室病历质量。主要职责：1、对本科室病历质量进展全程监控2、对本科室病历质量进展监视检查并提出改进意见二、病历书写标准三、病历质量掌握标准执行广东省病历书写与治理标准中的住院病历质量评价标准。四、病历质量掌握范围：包括：门〔急〕诊病历，运行病历、终末病历。五、病历质量全程监控流程(一〕根底教育质量掌握1．职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写标准、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。2．各科室由主管医师对入科工作的各级医生等讲解病历书写标准和本科室病历书写要求。31—2〔二〕环节质量掌握：主要由科室病历质量监控人员负责。病历要求在规定时限内准时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由医师、质控人员、科主任检查合格后送达病案室。严格执行三级医师负责制。(1〕住院医师严格依据广东省病历书写与治理标准书写病历。〔2〕主治医师〔二线医师〕负责指导并检查住院医师的病历书〔3)科主任负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格.24出院(死亡〕记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、关心检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师依据“住院病历检查评价标准“进展检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页挨次整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随便更改.科室病历质量随时检查病历质量，准时觉察问题并订正。科主任应重视病历质量治理，常常催促检查本科室病历质量监控人员的工作。并按相关规定进展惩罚。〔三〕终末质量掌握1题登记到“病案质控记录本”上，并准时通知责任人。科室医师在接3质控状况上报院办公室。2、各科室病历质量监控人员随时抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开争论会，针对存在问题制定整改措施,不断改进病案质量。3、病历质量治理委员会每月定期检查归档病历质量。〔四〕护理文书书写治理方法1．严格执行广东省病历书写与治理标准有关要求。护理文书由取得护士执业证书的护士书写。员“，全面负责出院护理病历终末质量考核工作。医院病历质量治理委员会下设护理部主任为负责人的护理文，觉察问题准时订正，并做好记录，严把科室护理文书质量关.科室每份出院病历由值班护士认真检查,交护士长或护理文书质控护士审核合格前方可送交责任医生。“护理病案质控员”负责护理文书的质量检查工作，对不合格病历提出检查意见、填写病历检查通知单,并通知护士长签收,3记检查状况，并每月将检查结果汇总后反响到科室及护理部.职工入院后，由护护士长对职工进展有关护理文书学问理人员的护理文书书写水平。六、医疗、护理病历奖惩方法〔一100〔二〕消灭乙级病历一份，扣质控责任医师〔一、二线医生〕或质控责任护士各壹佰元。〔三〕消灭丙级病历一份，各责任人取消当月质控奖金。〔四10院病历,病案室不予接收。科室质控医师、质控护士有责任准时送交出院病历，出院病历未按时送达病案室者,每超期一天扣质控责任人10〔五105考核不计入工作量.〔六)每年消灭乙级病历31考核工资