2016妇产-第十四单元女性生殖系统炎症

女性生殖系统炎症生殖道防御机制；阴道炎；宫颈炎；盆腔炎。生殖道防御机制女性生殖系统炎症是妇科最常见的疾病之一。正常情况下，女性生殖道具有生理防御机制。当生理防御机制被破坏、机体免疫功能降低、内分泌改变、内源性菌群失调或外源性致病菌侵入时，均可导致炎症发生。☞解剖学机制☞阴道生态平衡☞生殖道免疫系统阴道炎——细菌性阴道病【病因】阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染。乳酸杆菌减少，厌氧菌繁殖。（以加德纳菌、各种厌氧菌及支原体等引起的混合性感染），临床及病理特征无炎症改变.【临床表现】阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，灰白色、均匀一致、粘度低。有症状无体征【诊断】1.均匀、稀薄、灰白色阴道分泌物；2.阴道PH＞4.5；3.胺臭味实验阳性；4.线索细胞阳性以上4项中有3项即可诊断【治疗】抗厌氧菌药物，甲硝唑【治疗】抗厌氧菌药物，甲硝唑每次0.2g，每日3次，或0.4g，每日2次，7日为1疗程或2g顿服。局部用药甲硝唑软膏或甲硝唑泡腾片，每晚阴道用药，用7～10日

阴道炎——外阴阴道假丝酵母菌性阴道炎（VVC）【病因病原体】假丝酵母菌（白色念珠菌）【发病诱因】月经前后、妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素；【传播途径】内源性传染为主，即自身感染，条件致病菌。【临床表现】症状：外阴瘙痒、灼痛、性交痛、尿痛；白带呈白色稠厚豆渣样。体征：外阴水肿、有抓痕阴道粘膜充血、可附着白色膜状物、急性期见糜烂及浅表溃疡【诊断】分泌物中找到白色假丝酵母菌可确诊；

【分类】（1）单纯性VVC指发生于正常非孕宿主的、散发的、白念珠菌引起的轻、中度病变。临床症状轻，发作频率低。治疗效果好。（2)复杂性VVC或难治性VVC可为非白念珠菌感染；宿主多为孕妇、糖尿病惠者或免疫功能低下者。治疗效果差，包括重度VVC、复发性VVC和妊娠期VVC【治疗】1.消除诱因，治疗原发病2.碱性冲洗液+杀菌剂：克霉唑、咪康唑、氟康唑、制霉菌素等；单纯性VVC以局部治疗为主；RVVC以全身用药为主包括强化治疗和巩固治疗，强化治疗达到病原学治愈后，巩固治疗6个月。合并妊娠的治疗：局部治疗【治愈标准】VVC治疗结束后7～14日和下次月经干净后进行随访，两次随访病原体检查均为阴性为治愈。RVVC治疗结束后7～14日、1个月、3个月和6个月应各随访1次。阴道炎——滴虫性阴道炎【病因病原体】阴道毛滴虫【临床表现】潜伏期4～28天症状：黄白色稀薄泡沫状白带、有臭味合并感染可呈脓性、外阴瘙痒、灼痛；体征：阴道粘膜充血、“草莓样”宫颈。【诊断】生理盐水悬滴法【治疗】——甲硝唑1.全身用药：2g，顿服，或400mg，每日2～3次，服7日。2.局部用药：酸性环境+甲硝唑泡腾片200mg，每晚1次，用7～10日。；3.治愈标准：连续3次月经后阴道滴虫检查阴性为治愈.4.治疗中注意事项：☼下次月经干净后巩固治疗一疗程；☼内裤及毛经等煮沸5～10min；☼丈夫同时治疗；波动膜基染色杆前鞭毛毛基体核轴柱阴道炎——萎缩性阴道炎【病因病原体】卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道粘膜抵抗力减弱，致病菌易于侵入而引起的阴道炎。【临床表现】症状：黄水状白带，感染严重时白带可呈脓性或脓血性，有臭味。可出现外阴痰痒、灼热感、下腹坠胀不适。体征：妇科检查见阴道粘膜皱襞消失，上皮菲薄，勃膜充血，表面有散在小出血点或点状出血斑。【诊断】病史+临床表现【处理】杀菌抑菌+增强防御1.局部用药（1)雌激素栓剂或软膏阴道局部应用：如0.5%己烯雌酚软膏，每晚1次，持续2周，此后每周1～2次维持。（2）抑制细菌生长：甲硝唑或诺氟沙星等塞入阴道深部，每晚1次，10日为一疗程。2.激素替代治疗：尼尔雌醇片2mg，口服，每月1～2次，或5mg，每月服1次；或利维爱2.5mg，口服，隔日一次。各种阴道炎的鉴别诊断鉴别要点滴虫阴道炎假丝酵母菌病老年性阴道炎细菌性阴道病病因阴道毛滴虫假丝酵母菌菌雌激素下降，阴道防御力降低致病菌入侵繁殖阴道内菌群失调乳杆菌减少厌氧菌繁殖阴道内环境pH5.2～6.6pH4.0～4.7pH增高pH5.0～5.5传播途径直接和间接传染自身直接及间接自身传染自身传染临床表现白带量多,稀薄泡沫状及外阴瘙痒外阴瘙痒灼痛白带呈白色凝乳块状或豆渣样白带增多及外阴瘙痒白带稀薄淡黄色或血样脓性白带增多伴轻微瘙白带灰白、痒均质、稀薄、鱼腥臭味鉴别要点滴虫阴道炎假丝酵母菌病老年性阴道炎细菌性阴道病阴道粘膜红肿、出血点草莓状外观有白色膜状物擦除后见粘膜红肿糜烂或溃疡阴道萎缩状充血、出血点阴道粘膜无充血实验室检查悬滴法悬滴法悬滴法胺臭味试验性线索细胞防治酸性溶液冲洗阴道甲硝唑全身局部同时用药夫妻同治碱性溶液冲洗祛除易感因素抗真菌药阴道给药酸性溶液冲洗小剂量雌激素甲硝唑、氧氟沙星阴道给药酸性溶液冲洗甲硝唑全身局部同时用药续表【例题】白色稠厚呈凝乳块状白带主要见于（）A．滴虫阴道炎B．细菌性阴道病C．淋菌性阴道炎D．萎缩性阴道炎E．外阴阴道假丝酵母菌病【答案】E正确的组合项目是（）A．滴虫性阴道炎——豆渣样白带B．外阴阴道假丝酵母菌病——泡沫状白C．细菌性阴道病——脓血性白带D．老年性阴道炎——白色均质白带E．宫颈癌——米汤样白带【答案】E宫颈炎宫颈炎主要指宫颈阴道部和宫颈管粘膜受各种病原体感染而导致的一系列病理改变，是妇科最常见疾病之一。宫颈炎分为急性和慢性两种。

急性宫颈炎【病史】

主要见于感染性流产、产褥期感染、宫颈损伤、阴道异物等引起的继发感染。

【病因及病原体】

近年来性传播疾病的增加，使淋病奈瑟菌、沙眼衣原体等已成为最常见的病原体。也可为葡萄球菌、链球菌及肠球菌等。【临床表现】

主要症状为阴道分泌物增多，脓血性，可伴有腰酸下坠，若淋菌感染还常伴有下泌尿道的感染症状。妇检可见宫颈明显充血、水肿、糜烂，有粘液脓性分泌物从宫颈管流出。【诊断】

具备一个或两个特征性体征：宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或粘液脓性分泌物用棉拭子擦拭宫颈时，容易诱发宫颈内出血白细胞检测：宫颈管粘液脓性分泌物革兰染色涂片，中性粒细胞＞30个/每高倍视野;阴道分泌物中性粒细胞＞10个/每高倍视野临床症状病原体检测：检测衣原体、淋病奈瑟菌、细菌性阴道病相关病原体以及生殖道支原体【治疗】主要针对病原体治疗

（1）淋病：治疗原则为及时、足量、规范、彻底，同时治疗性伴侣。目前主张大剂量、单次给药。常用药物有第三代头孢类抗生素，如头孢曲松钠250mg，单次肌注。

（2）衣原体感染：常用四环素、红霉素及喹诺酮类。

多西环素100mgBid连用7天；阿奇霉素1g单次口服；环丙沙星250mgBid连用7天；红霉素500mgQid连用7天。

（3）淋菌感染常合并有衣原体感染，治疗时应兼顾治疗。

慢性宫颈炎【病因】

多见于：分娩、流产或手术损伤宫颈→病原体侵入→急性宫颈炎→未治疗或治疗不彻底，病原体隐藏于宫颈黏膜→慢性炎症。有些患者：直接表现为慢性宫颈炎。慢性宫颈炎的病原体主要为葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌及厌氧菌；其次为性传播疾病的病原体，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体。【病理】1.宫颈糜烂2.宫颈息肉3.宫颈管粘膜炎4.宫颈腺体囊肿5.宫颈肥大1.宫颈糜烂：宫颈阴道部颗粒状的红色区（宫颈柱状上皮异位）分度：根据面积分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ；分型：单纯型、颗粒型、乳突型；最多见病理类型2.宫颈息肉：慢性炎症刺激→局部颈管粘膜增生→突出外口3.宫颈黏膜炎：病变局限于宫颈管黏膜及黏膜下组织，宫颈阴道部外面光滑，宫颈外口可见有脓性分泌物→宫颈管粘膜外翻→宫颈肥大。4.宫颈腺体囊肿：宫颈腺管阻塞

5.宫颈肥大：慢性炎症刺激→腺体、间质增生→宫颈肥大→结缔组织增生→宫颈硬韧

【临床表现】症状：主要症状是阴道分泌物增多。分泌物呈乳白色黏液状，有时呈淡黄色脓性。

伴息肉形成时可有血性白带或性交后出血。

当炎症涉及膀胱下结缔组织时，可出现尿急、尿频。

若炎症沿宫骶韧带扩散到盆腔，可有腰骶部疼痛、下腹坠痛等。

宫颈黏稠脓性分泌物不利于精子穿过，可造成不孕。体征：妇科检查时可见其病理表现。【诊断】——排除性诊断！

根据临床表现做出慢性宫颈炎的诊断并不困难，但明确病原体困难。对有性传播疾病的高危妇女，应做淋病奈瑟菌及衣原体的相关检查。由于宫颈糜烂与宫颈上皮内瘤样变或早期宫颈癌从外现上难以鉴别，需常规作宫颈刮片、宫颈管吸片，必要时作阴道镜检查及活组织检查以明确诊断。

【治疗】——局部治疗为主

(1)宫颈糜烂：

1)物理治疗：物理治疗是最常用的有效治疗方法。其原理是以各种物理方法将宫颈糜烂面单层柱状上皮破坏，使其坏死脱落后，为新生的复层鳞状上皮覆盖。创面愈合需3～4周，病变较深者约需6～8周。临床常用的方法有激光，冷冻，红外线凝结及微波等。

2)药物治疗：局部药物治疗适用于糜烂面积小和炎症浸润较浅的病例。

(2)宫颈息肉：行息肉摘除术，术后将切除息肉送病理组织学检查。

(3)宫颈管黏膜炎：该处炎症局部用药疗效差，需行全身治疗。根据宫颈管分泌物培养及药敏试验结果，选用相应抗感染药物。

(4)宫颈腺囊肿：对小的宫颈腺囊肿，无任何临床症状可不予处理；若囊肿大，或合并感染，可用微波治疗，或采用激光照射。(4～5题共用备选答案)

A．宫颈糜烂B．宫颈息肉

C．宫颈肥大D．宫颈腺囊肿

E．慢性宫颈管炎炎症刺激使宫颈间质组织充血、水肿、腺体和纤维组织增生，应考虑为宫颈糜烂愈合过程中，腺管的开口被阻塞，分泌物潴留于腺腔，应考虑为正确答案：C、D6．慢性宫颈炎最常见的病理变化是A．宫颈肥大B．宫颈糜烂C．宫颈息肉D．宫颈腺囊肿E．宫颈黏膜炎正确答案：B6．宫颈淋病奈瑟菌感染常伴有A．支原体感染B．衣原体感染C．大肠杆菌感染D．厌氧菌感染E．肺炎链球菌感染正确答案：A盆腔炎【概念】女性内生殖器及其周围组织的感染性疾病。发生于有月经、性活跃期妇女。【发病诱因】宫腔内手术操作后感染性活动与年龄；下生殖道感染；性卫生不良邻近器官炎症直接蔓延急性盆腔炎的再次急性发作【病原体】☼内源性→原寄居于阴道内的菌群；☼外源性→性传播疾病的病原体。eg.淋菌、沙眼衣原体、支原体、结核杆菌【感染途径】☼沿生殖道上行蔓延→淋病双球菌、沙眼衣原体、葡萄球菌（非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径）☼经淋巴系统蔓延→一般细菌（产褥感染、流产后感染、放置IUD后感染的主要途径）☼经血循环传播→结核菌感染☼直接蔓延→阑尾炎引起右侧输卵管炎【病理】☼急性子宫内膜炎及子宫肌炎；☼急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿；☼急性盆腔腹膜炎；☼急性盆腔结缔组织炎；☼败血症及脓毒血症☼肝周围炎【分类】急性盆腔炎→慢性盆腔炎最常见【临床表现】可因炎症轻重、范围大小而有不同的临床表现。轻者无症状或症状轻微。常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多。【临床表现】☼症状：1.盆腔痛→轻者：无明显异常发现，或妇科检查仅发现宫颈举痛，或宫体压痛或附件区压痛。→重者：呈急腹症状，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张：甚至出现腹胀，肠鸣音减弱或消失。2.全身症状：→急性：体温升高，心率加快，急性病容；→慢性：低热，易感疲倦，神经衰弱；3.阴道分泌物增多☼体征：子宫内膜炎→子宫大、压痛、宫颈举痛；输卵管炎→触到条索状物，有压痛；输卵管积水、输卵管卵巢积水→囊性肿物、活动受限；盆腔结缔组织炎→子宫后倾固定；两侧有片状增厚、压痛；

阴道窥器可见→宫颈充血、水肿，若见脓性分泌物从宫颈口流出，说明宫颈管粘膜或宫腔有急性炎症；后穹窿触痛明显，需注意是否饱满（提示有脓肿形成）；

【诊断】病史

+症状

+体征人工流产；放环取环；发热下腹痛阴道分泌物增多定位

【诊断】诊断标准基本诊