危重病人风险管理查房

危重病人风险管理查房第一页，共四十五页，2022年，8月28日主要内容基本概念基本概念危重病人存在那些方面的护理风险

危重病人护理风险管理1234案例分析第二页，共四十五页，2022年，8月28日什么是危重病人

生命体征不稳定,病情变化快两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命第三页，共四十五页，2022年，8月28日什么是护理风险管理？护理风险管理：是一种管理程序，是对现有和潜在的护理风险的识别、评价和处理，以减少护理风险事件的发生及风险事件对患者、护理人员、医院的危害及经济损失。第四页，共四十五页，2022年，8月28日风险管理的基本步骤

识别风险评估风险处理风险保证安全识别评估处理第五页，共四十五页，2022年，8月28日危重病人风险识别第六页，共四十五页，2022年，8月28日危重病人风险评估风险评估：在识别的基础上衡量潜在风险的急缓和

风险发生的可能性，对风险进行重要程

度的排序，分清哪些是致命风险，哪些

是重要风险，哪些是一般风险。致命风险重要风险一般风险第七页，共四十五页，2022年，8月28日危重病人风险处理自留风险控制风险转移风险

对风险进行识别和评估后，选择适当的方法处理风险回避风险第八页，共四十五页，2022年，8月28日回避风险回避风险：就是根本不去做某项高风险的事情。例如，拒绝使用患者外带药物、一楼门诊不做2岁以下的骨髓穿刺，回避风险是一种消极的风险处理手段，往往会放弃可能获得的利益。第九页，共四十五页，2022年，8月28日自留风险自留风险：由医务人员来承担部分或全部的风险。例如，护士面临留置针化疗药物渗漏的风险。但如果护士有较高的穿刺能力，积极有效的评估，并做好健康宣教，则这样的风险护士可以处理。第十页，共四十五页，2022年，8月28日控制风险控制风险：通过降低风险机率并且减少风险程度来减小风险的各种行为，包括防止手段和降低手段的行为。这是风险管理的主要方面。例如，对患儿感染的控制，平时可以提高个人防护意识，加强环境、饮食卫生、生活习惯、无菌操作技术、药物使用的管理，对患者进行预防性的控制，来降低患儿感染的机率，当感染后，立即对感染进行控制，以防止感染的进一步加重，减少风险损害程度。第十一页，共四十五页，2022年，8月28日转移风险转移风险：通过一定方式，将风险从一个主体全部或部分地转移到另一个主体。例如:双人查对制度，把风险分给另一个主体；或者是压疮高风险、跌倒及坠床高风险上报，以达到分散风险的目的。当上述风险管理的方法还是没能控制住风险并导致危机发生时，就必须迅速采取必要措施，控制危机蔓延，减少损失。第十二页，共四十五页，2022年，8月28日预防是解决危机的最好办法

预防本身就是对医院风险的管理。因为这是最经济、最有效的，但同时也是最容易被忽视的。能预见到危机才是最高明的管理危机的手段。预防：预先做好事物发展过程中可能出现偏离

主观预期轨道或客观普遍规律的应对措施。第十三页，共四十五页，2022年，8月28日预防是解决危机的最好办法亡羊补牢的故事一天，羊圈上的栏杆上塌了一个洞，张三的邻居看见了，就提醒他赶快修羊圈，他呢，摇摇头说：“只有一个小小的洞，没关系的，过几天再修吧。”邻居没办法，只好走开了当张三准备修补羊圈的栏杆，顺便看看小宝贝羊羔长的怎么样时，发现羊跑掉了不少，没剩几只了，他看到这番景象，不禁伤心地大哭起来：“我的羊儿呢？哇……哇……”。第十四页，共四十五页，2022年，8月28日预防是解决危机的最好办法张三对于羊的安全管理出现严重疏漏当羊圈发生破洞时，首先他应该识别，这是否构成风险，然后评估，这个风险会造成羊群跑掉的危险，最后采取相应处理，把羊圈修补好，而不是等到羊跑掉后后悔的哭泣。第十五页，共四十五页，2022年，8月28日风险的预防建立健全风险管理体系建立高效的组织机构，明确风险

处理机构的职责和任务对风险进行识别、评估健全风险预防程序，制定切实可

行的防范措施建立应急预案训练和演习预防的策略培养和树立风险意识：巩固自身专业知识自觉遵守各项规章制度规范操作，从源头上增加危机感反复的健康宣教差错源于细节，注重细节第十六页，共四十五页，2022年，8月28日建立健全风险管理体系评估化疗药物的性质、渗漏情况化疗药物外渗立即停止输注，回抽，有解毒剂者注入解毒剂通知病房护士长及主管医生局部封闭药物湿敷抬高患肢局部冰敷或热敷破溃、感染时应报告医生做好心理护理、观察局部变化情况护士长填写医疗安全不良事件及隐患报告表，报科护士长和护理部做好交接班和护理记录例如第十七页，共四十五页，2022年，8月28日危重症患者的风险评估快速评估：生命体征：T、P、R、BP面色、神志、瞳孔尿量、心率、氧饱和度血糖HCG评估系统评估：神经、呼吸、心血管系统营养或代谢、排泄系统实验室检查导管脱落评估社会、心理评估第十八页，共四十五页，2022年，8月28日危重病人存在或潜在的风险病情危重、复杂，变化快护理业务水平低、病情观察不到位医疗设备与环境管理不善服务态度与沟通不良制度不健全或有章不循医嘱执行不及时或不准确第十九页，共四十五页，2022年，8月28日危重病人存在或潜在的风险

意外的发生如坠床、摔倒、烫伤、压疮脱管院内感染并发症第二十页，共四十五页，2022年，8月28日案例主诉：患儿阳xx，男，15岁，因诊断急琳L1型3+年，

停药6+月，关节疼痛于2015年3月5日入院。既往史：2011年诊断急琳L1型（中危组）；2012年中枢神经系统白血病，于肿瘤医院放疗；6+月前停药；1月前，患儿出现右下肢及双侧髋关节

疼痛，伴鼻衄，双下肢散在针尖样出血点。第二十一页，共四十五页，2022年，8月28日案例查体：T36.4℃P90次／分R20次／分BP120

／88mmhg，体重65kg。双下肢散在针尖样出

血点，心律齐，可闻及早搏，血常规：WBC5.1×109／LANG2.39×109／LHgb134g

／LPLT52×109/L，肝肾功未见异常。社会、心理评估：患儿系白血病复发病情变化快，总体预后不良，死亡率高；家长年龄大，经济来源有限，花费巨大,家属经济、心理压力大。第二十二页，共四十五页，2022年，8月28日风险管理疼痛、出血、经济心理压力出血>疼痛>心理经济压力预防+控制识别评估处理第二十三页，共四十五页，2022年，8月28日护理风险-出血预防风险：1.监测生命体征，观察神志、面色、血压变化，记录出血量2.观察有无躁动、嗜睡、头痛、呕吐、脑性尖叫、昏迷、双侧瞳孔不等大等颅内出血表现；观察有无腹痛、便血等消化道出血表现；观察有无血尿、腰疼等泌尿道出血表现；观察全身瘀点、瘀斑及增减情况。3.了解各类检查结果：血常规、大小便常规等第二十四页，共四十五页，2022年，8月28日护理风险-出血预防风险：4.PLT<50*109/L时，减少活动；PLT<20*109/L时，绝对卧床休息PLT<10*109/L时，绝对卧床休息，不要用力摇头、摆头、不要突然起床5.护理动作要轻柔，尽量避免深静脉穿刺及肌肉注射。6.饮食易消化，少渣或无渣饮食，避免过硬、带刺、过热、刺激性食物7.避免抓鼻孔，预防鼻腔出血；使用软毛牙刷刷牙，忌用牙签剔牙；保持大便通畅，预防便秘。8.遵医嘱运用预防出血药物、输注血小板。第二十五页，共四十五页，2022年，8月28日护理风险-出血控制风险：1.遵医嘱予以止血敏止血。2.遵医嘱输注血小板。第二十六页，共四十五页，2022年，8月28日症状：右下肢及双侧髋关节疼痛、双下肢散在针尖样出血点、

心率失常，室性期前收缩。实验室检查：（一）病情进展：3月5日到10日日期Wbc4-1010^9/LNEUT2.0-7.510^9/LHGB120-160g/LPLT100-30010^9/L3.35.12.39134523.65.52.81136413.103.31.9514839第二十七页，共四十五页，2022年，8月28日症状：双下肢散在陈旧针尖样出血点、心率失常，室性期前收

缩、腹泻、胸前及背部散在红色皮疹。实验室检查：（二）病情进展：3月11日到17日日期Wbc4-1010^9/LNEUT2.0-7.510^9/LHGB120-160g/LPLT100-30010^9/LALB35-50g/L3.130.50.161211930.53.141.00.39111173.161.00.45108253.171.00.510425第二十八页，共四十五页，2022年，8月28日风险管理有感染的危险、腹泻腹泻>有感染的危险控制、预防识别评估处理第二十九页，共四十五页，2022年，8月28日护理风险-腹泻控制风险：

1、遵医嘱检测大便常规。2、遵医嘱予以思密达止泻。第三十页，共四十五页，2022年，8月28日护理风险-感染预防风险：

1.观察患儿生命体征，注意皮肤黏膜、呼吸系统、泌尿系统有无感

染征象，注意发热时有无寒战、警惕败血症，必要时抽血培养。2.保持病室环境清洁，定时开窗通风，每日空气消毒，减少陪伴、

探视及戴口罩，必要时保护性隔离。3.勤洗手，及时更换衣物，保持皮肤黏膜清洁；坚持漱口、坐盆，

预防口腔及肛周感染；不吃生冷食物，水果去皮后食用。4.医务人员严格无菌操作，避免医源性感染。第三十一页，共四十五页，2022年，8月28日（三）病情进展：3月18日到25日症状：发热、诉四肢酸痛、头晕、恶心；被动体位；双下肢肌力及肌张力

减低，右上肢较左侧减低，四肢远端皮肤触痛明显;双下肢踝部凹

陷性水肿；颈阻（+）；低钠血症；低钙；高血糖症：应激性?实验室检查：日期Wbc4-1010^9/LNEUT2.0-7.510^9/LHGB120-160g/LPLT100-30010^9/LCRP0-8mg/L3.180.80.1710416503.220.30.1276123.230.20.057573.250.107429第三十二页，共四十五页，2022年，8月28日风险管理感染、躯体移动障碍、活动无耐力、水肿、皮肤完整性受损的危险感染>水肿>有皮肤完整性受损危险>躯体移动障碍>活动无耐力控制、预防+转移+控制识别评估处理第三十三页，共四十五页，2022年，8月28日护理风险-感染预防风险（同前）

控制风险：1、遵医嘱检测血培养。2、遵医嘱予以抗生素控制感染。第三十四页，共四十五页，2022年，8月28日护理风险-水肿控制风险：休息：卧床休息卧位：双下肢水肿者，应尽量平卧，休息时应抬高双下肢30～45。皮肤护理：衣着柔软、宽松，床单位整洁干燥无皱褶，翻身时避免

拖、拉、拽以免水肿部位皮肤受摩擦和破损。用药护理：遵医嘱予以静脉输注白蛋白、利尿剂。

监测24小时出入量观察药物不良反应：用药期间根据需要测定血清电解质健康教育：告知患者出现水肿的原因；合理安排每天食物蛋白的摄

入和每天饮水量。第三十五页，共四十五页，2022年，8月28日护理风险-有皮肤完整性受损的危险预防风险1.加强危险因素评估（压疮评估）2.避免局部组织长期受压：定时翻身，常更换卧位，Q2H或每30分钟翻身

一次，并建立床头记录卡；保护骨隆突处和身体空隙处，应用软枕或其他设施垫于骨突处3.避免摩擦力和剪切力的作用：避免拖、拉、推等动作。4.保护患者皮肤：床单位保持清洁、干燥、平整、无碎屑5.增加全身营养和加强健康教育，做好：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。转移风险压疮风险评估及上报第三十六页，共四十五页，2022年，8月28日护理风险-跌倒、坠床预防风险1.评估，确定高危人群，认真履行告知义务。2.防滑倒标识醒目，高危患者应放置警示标识。3.提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜4.床边四周使用床栏，预防坠床。5.专人陪伴，定时巡视及时发现和消除隐患。转移风险

跌倒、坠床评估及上报。回避风险

卧床休息、减少下床大小便。第三十七页，共四十五页，2022年，8月28日（四）病情进展：3月26日到4月3日症状：眼眶凹陷；双上肢肿胀,右前臂尺侧局部皮肤红肿,右侧鼻腔出血,外周神经病变？鹅口疮？实验室检查：日期Wbc4-1010^9/LNEUT2.0-7.510^9/LHGB120-160g/LPLT100-30010^9/LCRP0-8mg/LALB35-50g/L3.260.10.06715224.10.80.1977817019.84.31.40.88741059第三十八页，共四十五页，2022年，8月28日风险管理出血、静脉炎、口腔黏膜改变、出血>静脉炎>口腔黏膜改变控制、预防+控制识别评估处理第三十九页，共四十五页，2022年，8月28日护理风险-鼻出血预防风险：1、鱼肝油滴鼻2、严禁挖鼻腔，不要用力打喷嚏、擤鼻涕控制风险：1、予鼻部冷敷、鼻前庭出血压住鼻窦部，鼻后庭出血予以肾上腺

素或麻黄素棉球或纱条压迫止血，必要时请耳鼻喉科医生会诊

处理2、遵医嘱输注血小板；遵医嘱静脉输注止血敏。第四十页，共四十五页，2022年，8月28日护理风险-静脉炎预防风险1、严格执行无菌操作。2、选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺。3、长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺。4、血管活性药物时应选用中心静脉穿刺。5、长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用。6、输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉。控制风险1、协助患者抬高患肢，促进静脉回流，指导不要按压炎症部位。2、冷敷及硫酸镁湿敷交替进行。3、喜辽妥软膏、百多邦软膏交替涂抹。第四十一页，共四十五页，2022年，8月28日护理风险-口腔黏膜改变预防风险1、鼓励多饮水，减少口腔细菌2、每日评估口腔黏膜情况，观察黏膜及糜烂面的性质、颜色，出血3、每日清水