外科护理学(同名1165)

6/6外科护理学教研室课程教案授课教师职称授课日期课程名称授课对象授课类型教学手段外科护理学理论讲授授课内容1．泌尿系统结石、结核、肿瘤疾病病人的护理学时数2教学步骤及主要内容（详细内容见课件和讲授提纲)时间安排1.泌尿系统结石病人的护理2.泌尿系统结核病人的护理3．泌尿系统肿瘤病人的护理4.小结３0分钟20分钟25分钟5分钟教学目的１。了解泌尿结石和泌尿系结核的病因、病理。2.熟悉泌尿系结核和泌尿系肿瘤的临床表现及治疗原则。３.掌握泌尿结石的临床表现及治疗原则。教学方法１．联系临床实例讲授泌尿系统结石诊断、治疗方法、护理诊断、护理措施2。联系临床实例来讲述泌尿系统结核、肿瘤的诊断、治疗方法、护理诊断、护理措施教学重点1.泌尿系统损伤结石的诊断、治疗方法、护理诊断、护理措施2。泌尿系统损伤结核、肿瘤的诊断、治疗方法、护理诊断、护理措施教学难点1.泌尿系统损伤结石的诊断、治疗方法、护理诊断、护理措施2.泌尿系统损伤结核、肿瘤的诊断、治疗方法、护理诊断、护理措施教材及参考书教材：《外科护理学》熊云新主编人民卫生出版社第二版参考书：《外科护理学》曹伟新主编人民卫生出版第三版《外科学》吴在德等主编人民卫生出版社第六版思考题1。泌尿系统结石是外科常见疾病他的治疗、护理措施是怎样?ﻬ教学内容教学活动第三节泌尿系结石病人的护理泌尿系结石即尿路结石或尿石症，是泌尿外科的常见病。男性多于女性,约3︰1。一、肾及输尿管结石肾和输尿管结石好发于２０~50岁。【病因及发病机制】1.流行病学因素包括年龄饮食成份和结构、水分摄入量、气候、代谢和遗传等因素。2．尿液因素①形成结石物质排出过多②尿ｐH改变③尿中抑制晶体形成物质不足④尿液浓缩。3。泌尿系局部因素①尿液淤滞;②尿路感染﹔③尿路异物。【病理生理】肾及输尿管结石可直接损伤泌尿系统，并引起梗阻、感染和恶性变。【临床表现】主要表现是与活动有关的疼痛和血尿。与结石的部位、大小、活动、损伤、感染、梗阻等有关.１。疼痛肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩痛。肾盂内大结石及肾盏结石,可无明显症状,活动后可出现上腹或腰部钝痛。结石活动或引起输尿管完全性梗阻可出现肾绞痛.２。血尿病人活动或肾绞痛后，出现血尿，以镜下血尿多见。３。其他症状恶心、呕吐，结石引起严重的肾积水时,可触到增大的肾脏，甚至出现尿毒症。【辅助检查】(一)实验室检查１。尿常规检查可有镜下血尿，有时可见较多的白细胞或结晶.2.酌情测定肾功能、必要时作钙负荷试验及尿细菌培养。(二)影像学检查1。X线泌尿系平片可显示多数结石。2．B超能发现平片不能显示的小结石和透X线结石，还能显示肾结构改变和肾积水等。3.排泄性尿路造影可显示结石所致的尿路形态和肾功能改变，4.逆行肾盂造影仅适用于其他方法不能确诊时。５。肾图可判断泌尿系梗阻程度及双侧肾功能。（三）输尿管肾镜检查适用于其他方法不能确诊或同时进行治疗时。【处理原则】根据结石的大小、数目、位置、肾功能和全身情况制定治疗方案。1。非手术治疗包括①止痛②大量饮水③防治感染④调节尿pH⑤调节饮食⑥中西医结合2．体外冲击波碎石B超定位下，将冲击波聚焦后作用于结石使之粉碎，然后随尿流排出.3.手术治疗①非开放手术包括输尿管肾镜取石或碎石术。②开放手术取石术和肾切除术。【护理诊断及医护合作性问题】1．疼痛2．体液不足３.有感染的危险4。知识缺乏：缺乏有关病因和预防复发的知识【护理措施】（一）非手术治疗病人的护理1。病情观察每次排尿于玻璃瓶或金属盆内，观察尿液内是否有结石排出。控制感染。2.肾绞痛的护理发作期病人卧床休息，遵医嘱立即应用药物止痛，病情较重者予输液治疗。3.促进排石鼓励病人大量饮水，适当作一些跳跃或其他的体育运动，改变体位促进排.（二）体外冲击波碎石病人的护理1.术前护理：术前3日忌进食易产气食物，术前1日服缓泻剂,术晨禁饮禁食。2。术后护理（1）一般护理①多饮水,以增加尿量,促进结石排出。②可适当活动、经常变换体位，以增加输尿管蠕动、促进碎石排出.③肾下盏结石可采用头低位，并叩击背部加速排石。（２）病情观察：①严密观察和记录碎石后排尿及排石情况.②收集结石碎渣作成份分析。（3)淡红色血尿一般可自行消失。若需再次治疗，间隔时间不少于1周。（三）手术治疗病人的护理1.术前护理输尿管结石病人入手术室前需再行腹部平片定位.２．术后护理（1）一般护理:①肾实质切开者,应卧床2周；上尿路结石术后，取侧卧位或半卧位②输液并鼓励病人多饮水达每日3000～４0０0ｍl。(２）病情观察：严密观察和记录尿液颜色、量及患侧肾功能情况。（3）引流管的护理：见第二节肾损伤中引流管的护理。（四）健康教育１.说明大量饮水增加尿量的意义，尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素,可减少结石形成。2.说明调节饮食可预防结石3。说明采用药物可预防结石复发，如：①维生素Ｂ6②枸橼酸钾４．定期复查治疗后定期行尿液化验、X线或Ｂ超,观察有无复发、残余结石情况。二、膀胱结石【病因和病理】膀胱结石中,原发性结石少于继发性结石。前者多见于男孩,与营养不良和低蛋白饮食有关.【临床表现】典型症状为排尿突然中断,疼痛常放射至阴茎头部和远端尿道,变换体位后又能继续排尿。【辅助检查】X线B超检查能显示结石声影.膀胱镜检查用于上述方法不能确诊时，可直观结石。【处理原则】多数结石可经膀胱镜机械、液电效应、超声或弹道气压碎石。结石过大、过硬或有膀胱憩室时,宜采用耻骨上膀胱切开取石。【护理措施】（一）非手术治疗病人的护理１。碎石术后严密观察和记录碎石后排尿及排石情况。2.注意观察出血的量，尿的颜色、性状等；并观察下腹部情况，注意有无膀胱穿孔症状.(二）耻骨上膀胱切开取石术后的护理１。切口护理保持切口清洁干燥，敷料被浸湿时要及时更换。2．预防感染嘱病人多饮水，并遵医嘱适量应用抗生素预防切口及尿路感染.三、尿道结石【临床表现】典型症状为排尿困难,点滴状排尿,伴尿痛，重者可发生急性尿潴留。【处理原则】前尿道结石可采取非手术治疗.后尿道结石，用尿道探条将结石推人膀胱,再按膀胱结石处理.【护理措施】嘱病人多饮水，并遵医嘱适量应用抗生素预防尿路感染，适当应用止痛剂；后尿道结石推人膀胱后，护理同膀胱结石。第四节泌尿及男生殖系结核病人的护理一、肾结核肾结核好发于2０～40岁的青壮年，男性较女性多见。【病因及发病机制】肾结核是全身结核病的一部分，肾结核极少发生于10岁以内的小儿。【病理生理】病理改变主要是结核结节、溃疡、干酪坏死、空洞、纤维化等。肾髓质结核不能自愈，并进行性发展，肾乳头发生溃疡、干酪坏死，病变蔓延至肾盏并扩散累及全肾。有时输尿管完全闭合，含菌的尿液不能再进入膀胱，膀胱病变反见好转，膀胱刺激症状缓解，即为临床所谓的“自截肾”。【临床表现】肾结核早期常无明显症状及影像学改变,病变进一步发展,可有典型临床症状.1.尿频、尿急、尿痛是肾结核的典型症状之一.尿频往往是最早最典型出现的症状.2.血尿多在膀胱刺激症状发生之后出现，多为终末血尿.3.脓尿表现为显微镜下脓尿至肉眼脓尿,甚至呈洗米水状，并含有碎屑或絮状物。4.腰痛和肿块肾结核一般无明显腰痛，较大肾积脓或巨大肾积水时，可出现腰部肿块。5.全身症状常不明显。晚期肾结核可有发热、盗汗、贫血、虚弱、消瘦、食欲减退等.【辅助检查】（一）尿呈酸性，有较多红细胞和白细胞。结核杆菌培养对肾结核诊断有决定性意义。（二)影像学检查１。Ｘ线平片可见到病肾钙化，甚至全肾钙化.2．排泄性尿路造影及逆行性肾盂造影早期肾结核表现边缘不光滑如虫蛀状。2。B超对中晚期病例可初步确定病变部位,明确对侧肾有无积水、膀胱是否挛缩.3。CＴ和MRＩCＴ、MＲI对中晚期肾结核能清楚扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。（三）膀胱镜检查膀胱三角区和病侧输尿管口较为明显。必要时取活组织检查，以明确诊断。【处理原则】1．药物治疗适用于早期肾结核，病变较轻或局限,无空洞性破坏及结核性脓肿。２．手术治疗凡药物治疗6～9个月无效，肾破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗。【护理诊断及医护合作性问题】１。恐惧/焦虑2。排尿型态异常3.体液不足4。有感染的危险５.潜在并发症：肾功能不全【护理措施】(一）术前护理鼓励病人进食富含维生素、营养充分的饮食.多饮水,以减轻结核性脓尿对膀胱的刺激。保证休息，改善并纠正全身营养状况。（二）术后护理1.一般护理①肾切除病人血压平稳后,取半卧位，鼓励其早期活动②待肛门排气后,开始进易消化、营养素完全的食物。2.病情观察（1)密切观察血压、脉搏及有无发生术后出血（2）术后连续3日准确记录24小时尿量,第一次排尿时间、尿量、颜色。若手术后6小时仍无排尿或24小时尿量较少，说明健肾功能可能有障碍.3。预防感染术后须注意观察体温及血白细胞计数的变化，正确使用抗生素。(三）健康教育1．加强营养、注意休息、适当活动、避免劳累，以增强机体抵抗力,促进恢复。２。用药指导①术后继续抗结核治疗6个月以上②用药要坚持联合、规律、全程，③用药期间须注意药物副作用④勿用和慎用对肾有害的药物。3．定期复查单纯药物治疗者必须重视尿液检查和泌尿系造影的变化。术后也应每月检查尿常规和尿结核杆菌,连续半年尿中无结核杆菌称为稳定阴转。５年不复发可认为治愈.二、男性生殖系统结核男生殖系统结核包括前列腺结核、精囊结核及附睾结核,以20~４0岁人群多见。【临床表现】1.前列腺、精囊结核症状常不明显,偶感会阴和直肠内不适。重可精液减少、脓血精、不育。２．附睾结核附睾发生无痛性硬结，生长缓慢,病变发展肿大形成寒性脓肿,有串珠状小结节.【处理原则】１．前列腺、精囊结核多用抗结核药物治疗，尽可能去除泌尿系结核病灶。２。附睾结核病变稳定无脓肿者经服用抗结核药物多可治愈。有脓肿或有窦道形成时,应用药物并配合手术治疗。第五节泌尿、男生殖系统肿瘤病人的护理泌尿、男生殖系统肿瘤最常见的是膀胱癌，其次是肾癌.一、肾癌肾癌亦称肾细胞癌、肾腺癌，占原发性肾恶性肿瘤的８5％.男女比例为２∶1.【病因和病理】肾癌的确切病因尚不清楚。吸烟可能是肾癌的危险因素。有些化学物质，如二甲胺、铅、镉等。肾癌常累及一侧肾脏,多单发，由肾小管上皮细胞发生肿瘤穿透假包膜后可经血液和淋巴转移。【临床表现】主要为血尿、肿块和疼痛，早期无明显症状。1.血尿、疼痛和肿块间歇无痛性肉眼血尿为常见症状；疼痛常为腰部钝痛或隐痛,血块通过输尿管时可发肾绞痛。肿瘤较大时可在腹部或腰部触及肿块，质坚硬。2。肾外表现常见的有发热、高血压、红细胞增多、血沉快、消瘦、贫血等。【辅助检查】1。B超简单易行，发现肾癌的敏感性高,能鉴别肾实质性肿块与囊性病变。2。X线平片可见肾外形增大、不规则，偶有钙化影。3．排泄性尿路造影可见肾盏、肾盂因受肿瘤挤压而有不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺损.4。ＣT、MRI、肾动脉造影有助于早期诊断和鉴别肾实质内肿瘤的性质.【处理原则】根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法。肾癌放射及化学治疗效果不好，免疫治疗对转移癌有一定疗效.【护理措施】1。术前护理(1)术前根据病人的具体情况,做耐心的心理疏导，以消除其恐惧、焦虑、绝望的心理.（2）多饮水可稀释尿液，以免血块引起尿路堵塞。2。术后护理(1）一般护理：肾癌根治的病人,卧床５~7日，避免过早下床活动引起手术部位出血。(２）病情观察：严密观察生命体征,保证输血、输液通畅，防治休克。肾癌切除同时行腔静脉取瘤栓术后,需保留导尿并监测24小时尿量、尿蛋白及肾功能，防止肾衰竭；注意健肾功能的观察。（3）引流管的护理：保持引流通畅，观察引流颜色、性质及量，若无引流物排出，2~3日拔除。（4)定期复查肝、肾、肺等脏器功能,及早发现转移病灶。二、膀胱癌膀胱癌是泌尿系统中最常见的肿瘤。好发年龄为５０～70岁，男女发病比例约为４∶1。【病因及发病机制】相关因素：①长期接触β-萘胺、联苯胺、4－氨基双联苯;②吸烟是膀胱癌最常见的致癌因素；③膀胱慢性感染与异物长期刺激；④长期大量服用镇痛药非那西丁,内色氨酸的代谢异常。【病理生理】1．组织类型9５%以上为上皮性肿瘤，其中多数为移行细胞癌，鳞癌和腺癌很少2。生长方式移行细胞癌多为乳头状,鳞癌和腺癌常有浸润.３。浸润深度是肿瘤临床（T）和病理分期（P）的依据，多采用TNM分期。肿瘤扩散以直接向膀胱壁内浸润为主.淋巴转移常见,晚期血行转移到肝、肺、骨和皮肤等处。【临床表现】1．血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表现为间歇性无痛性肉眼血尿,出血可自行停止.出血量多少与肿瘤大小、数目、恶性程度并不成正比。２.尿频、尿急、尿痛多为膀胱癌的晚期表现.3.排尿困难和尿潴留因肿瘤较大或堵塞膀胱出口所致.4。其他肿瘤浸润输尿管口时可引起肾积水.晚期有贫血、浮肿、腹部肿块等表现.【辅助检查】(一)尿液中,易发现脱落的肿瘤细胞，可作为初步筛选,但分化良好者不易检出。（二）影像学检查1。B超可发现直径0.5cm以上的膀胱肿瘤。２。X线排泄性尿路造影可了解肾盂、输尿管有无肿瘤，膀胱造影可见充盈缺损。３。CT、MRI可了解肿瘤浸润深度及局部转移病灶。(三）膀胱镜检查能直接观察肿瘤，并可取活组织检查，有助确定诊断和治疗方案。【处理原则】出现无痛性肉眼血尿应考虑泌尿系肿瘤。治疗原则是以手术治疗为主的综合治疗.1.手术治疗根据肿瘤的病理及病人全身情况选择手术方法。２.放射、化学治疗T４期肿瘤用姑息性放射治疗和化学治疗可减轻病状。3。预防复发术后应严密随诊，每3个月复查膀胱镜1次,2年无复发者,改为每半年复查１次。膀胱灌注BCＧ、丝裂霉素、阿霉素、塞替派、羟喜树碱等抗癌药,可预防或推迟肿瘤复发。【护理措施】(一）术前护理１.一般护理病程长、体质差、明显血尿者，应卧床休息。营养丰富的饮食改善全身营养状况。2.病情观察每日观察和记录排尿的量、性状和血尿程度。３．术前准备行膀胱全切除、肠道代膀胱术的病人，按肠切除术准备.（二）术后护理1。一般护理（１）病人麻醉期已过、血压平稳者,取半卧位。膀胱全切除卧床，防止引流管脱落引起尿漏。（2经尿道膀胱肿瘤电切术后6小时,可正常进食。多饮水可起到