宫颈癌及相关问题研究进展

武警总医院妇产科流行病学与发病因素

在世界范围内：女性生殖系统恶性肿瘤之首女性癌症发病率第2位,仅次于乳腺癌北美及欧洲：发病率甚至低于子宫内膜癌和卵巢癌发展中国家：女性癌症发病率第1位中国：女性癌症发病率第2位武警总医院妇产科

WHO统计:全世界每年新发宫颈癌约45万

1999年37.1万;2000年46.8万每年20万人死于宫颈癌中国:新发病例13.2万,约占世界的1/3

每年8万人死于宫颈癌

据估计全球子宫颈高度癌前病变的妇女有1000万例；低度子宫颈病变的有3000万例。

流行病学与发病因素我国宫颈癌主要分布在中部地区，农村高于城市山区高于平原构成了秦岭山脉西段的高发地带1990-921973-75年龄分布呈双峰状

35-39岁60-64岁武警总医院妇产科

早婚、早育、多产性交过早、性伴侣多、性卫生差、吸烟、避孕药男性因素：性伴侣多、STD、包茎、阴茎癌HPV感染HSV-Ⅱ感染其它STD感染：CT等遗传因素：癌基因如c-myc基因扩增

RASSF1、P53基因失活错配修复基因突变

流行病学与发病因素508-5162008NobelprizeinPhysiologyorMedicineHPVHIVGARDASIL-thefirstcancervaccineHumanpapillomavirusGARDASIL武警总医院妇产科

HPV：含8000个碱基对的DNA病毒具有高度的宿主和组织特异性人类是其唯一宿主严格的嗜上皮特点:皮肤和黏膜目前已确定的HPV亚型130余种高危型：16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68低危型:6,11,30,40,42,43,44高危型HPVE6/E7蛋白是宫颈癌的转化蛋白

病因:HPV感染武警总医院妇产科

多数为一过性感染，经过平均8个月机体产生免疫后清除少数持续感染8-24个月发展为CIN，平均10年后发生宫颈癌HPV感染后在上皮细胞内多呈游离状态,整合到DNA可诱导细胞转化致癌

关于HPV感染筛查开始时间：性生活开始后3年，不晚于21岁终止时间：70岁筛查间隔：﹡传统细胞涂片1次/年，TCT1次/年。30岁以后，连续3次正常，可1次/2－3年。﹡HPVDNA检测开始于30岁，间隔≤3年。宫颈癌的筛查

美国（2004年NCCN发布）宫颈病变防治和筛查—革命性变化宫颈阴道细胞涂片技术TCT（液基薄片技术）CCT(计算机辅助断层扫描)TBS分类1988年出台1991年修改2001年重新修正2002年JAMA刊出HPV检测自动化HPVDNA检测或杂交捕获（HC）

！！亟待需要建立宫颈癌的筛查制度和方法关于细胞学检查－－－TBS分类

意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUS）不典型鳞状细胞（ASC）不除外上皮内高度病变的不典型鳞状细胞（ASC-H）鳞状上皮癌（SCC）低度鳞状上皮内病变（LSIL）鳞状细胞4级｛｝｛高度鳞状上皮内病变（HSIL）

关于阴道镜检查

组织学诊断是宫颈病变诊断的金标准阴道镜可以直接描述可做Reid评分3-5分：CIN23-4分：CIN1〈2分：正常6-8分：CIN3武警总医院妇产科七、治疗CIN消退持续存在癌变CINⅠ60%退化，10%进展30%持续1%浸润CINⅡ40%退化，20%进展40%持续5%浸润CINⅢ33%退化进展为浸润癌>12%【CIN消退与转归】CIN1病理学诊断一致性较差，有大样本临床试验显示，43%符合CINI，41%为正常，13%为CINII或III。另一项研究指出宫颈活检诊断CINI者，宫颈环形电切（LEEP）术后有23%-55%诊断为CINII或CINIII。CINI的特点是大部分可自然消退。可见病灶：切除，冷冻或激光治疗。无明显病灶，可先按炎症处理，随访，2～3月后重复宫颈刮片细胞学检查，必要时再次活检。CIN的处理CIN1有报道称43%的CINII和32%CINIII会自然消退，35%CINII和56%的CINIII会持续，而22%的CINII和12%的CINIII会进展。需及时治疗。CINⅡ：电凝、冷冻、激光，或锥切。CINⅢ：①年轻、希望生育者或无法手术者可行宫颈锥形切除术（注意切缘！），术后密切随访。②无生育要求者行子宫全切术。建议：先锥切！CIN的处理有报道称43%的CINII和32%CINIII会自然消退，35%CINII和56%的CINIII会持续，而22%的CINII和12%的CINIII会进展。需及时治疗。CINⅡ：电凝、冷冻、激光，或锥切。CINⅢ：①年轻、希望生育者或无法手术者可行宫颈锥形切除术（注意切缘！），术后密切随访。②无生育要求者行子宫全切术。建议：先锥切！CIN的处理CIN的妊娠期妇女，产后自然降级可能性相对较高达68%，而发展为浸润癌的几率极低，而且即使手术也有很高的残留病灶可能，有报道妊娠期LEEP治疗CINII/III产后发现47%有残留病灶。妊娠期手术出血多及流产率增加。妊娠期CIN的治疗仅限于不能排除浸润癌者。一般观察至足月分娩后处理。妊娠期CIN的处理宫颈癌是女性生殖器的恶性肿瘤。原位癌高发年龄为30-35岁，浸润癌为50-55岁。发病率和死亡率均明显下降。子宫颈癌可防、可治。最常见宫颈癌多数宫颈癌起源于宫颈移行带。癌前病变原位癌早期浸润癌浸润癌8～10年武警总医院妇产科明显年轻化：生育前及绝经前比例增加

1955~1964：56.27±8.45岁3.42%（≤35）

1995~2004：43.81±8.90岁24.91%（≤35）临床早期（Ⅰ-Ⅱ期）比例升高非鳞癌的比例升高

宫颈癌发病的新趋势武警总医院妇产科

手术、放疗、化疗以及多种方式联合的综合治疗。宫颈癌的治疗宫颈癌的临床实践指南—

NCCN2009版解读NCCN的组成21家美国顶尖肿瘤中心组成的学术联盟。NCI指定的综合癌症中心（NCIdesignatedComprehensiveCancerCenter，NCICCC）和NCI指定的癌症中心（NCIdesignatedCancerCenter）是在NCI指导下进行工作、代表美国癌症研究和治疗最尖端水平的癌症中心。宗旨：为医生和患者提供当前最佳的治疗建议，改善和提高对肿瘤患者的治疗水平。NCCN建立了“制订和定期更新NCCN指南——宣传推广指南——建立数据库收集临床反馈——根据反馈针对性推动临床应用指南”的体系，来推动临床肿瘤诊治水平的规范和提高。与FIGO指南等一起，成为中国妇瘤医生临床工作的好帮手推动中国妇瘤临床诊治的规范化，造福妇瘤患者推动国际先进诊疗技术和理念，与中国国情及中国专家的技术、经验相结合NCCN中国版指南的目标宫颈癌FIGO2009新分期

0期原位癌（浸润前癌）I期宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略）IA镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为IBIA1间质浸润深度<3mm，水平扩散≤7mmIA2间质浸润深度3～5mm，水平扩散≤7mmIB肉眼可见癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶>IA2IB1肉眼可见癌灶最大径线≤4cmIB2肉眼可见癌灶最大径线>4cmII期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3IIA扩散到阴道，无宫旁浸润IIA1癌灶最大径线≤4cmIIA2癌灶最大径线>4cmIIB有宫旁浸润III期肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起肾盂积水或肾无功能IIIA肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁IIIB肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能IVA肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和/或超出真骨盆IVB远处转移宫颈癌FIGO2009新分期

临床分期（CERV-1）

病史和体检全血细胞计数，血小板检宫颈活检，病理检查如有指征，行锥切活检胸片，PET扫描，CT/MRI（≤IB1期者可选择性做）肝/肾功能检查选择性检查项目（≥IB2期）：麻醉下检查膀胱镜/直肠镜检查IA1期IA2期IB1期IIA期（≤4cm）部分巨块型：IB2期，IIA期IIB期IIIA,IIIB期IVA期单纯子宫切除术后意外发现的宫颈浸润癌见初始治疗（CERV-2）见初始治疗（CERV-2）见初始治疗（CERV-4）见初始治疗（CERV-7）检查临床分期IB2期IIA期（＞4cm）见初始治疗（CERV-2）NCCN治疗分类ⅠA1期ⅠA2期ⅠB1期，ⅡA1(≤4cm)ⅠB2期，ⅡA2(>4cm)ⅡB～Ⅳ期意外发现浸润性宫颈癌IA1期：首次治疗无淋巴血管腔隙浸润：筋膜外子宫切除术有淋巴血管腔隙浸润：次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除有生育要求或无法手术：（切缘阴性）锥切后随访观察几个概念筋膜外子宫切除术（Ⅰ型）次广泛子宫切除术（Ⅱ型）广泛子宫切除术（Ⅲ型）IA2期：首次治疗可选择广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样近距离放疗+盆腔放疗(A点剂量:75-80Gy)要求保留生育功能：广泛宫颈切除术+盆腔淋巴切除±主动脉旁淋巴结取样淋巴结切除的几个概念盆腔淋巴结切除术主动脉旁淋巴结切除术淋巴结切除、取样、活检盆腔淋巴结（包括宫旁、骶前淋巴结）主动脉旁淋巴结淋巴结手术的几个概念切除（清扫）取样活检切除取样活检在NCCN宫颈癌指南中盆腔淋巴结——切除主动脉旁淋巴结——取样ⅠB1和ⅡA1期:首次治疗可选择广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（Ⅰ类）盆腔放疗+近距离放疗(A点剂量:80-85Gy)要求保留生育功能（ⅠB1期病灶）：广泛宫颈切除术+盆腔淋巴切除±主动脉旁淋巴结取样未绝经＜45岁早期鳞癌：可保留卵巢根治性宫颈切除术适应症2009NCCN指南重大修订从Ib1<2cm扩大到所有Ib1期（<4cm）！ⅠB2期和ⅡA2:首次治疗可选择广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样(2B)盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗(A点剂量≥85Gy)（1类）盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗(A点剂量75-80Gy)+辅助性子宫切除术(3类)术后处理：淋巴结阴性观察原发肿瘤大、深层间质浸润和/或淋巴血管腔隙侵犯：盆腔放疗±顺铂同期化疗术后处理：盆腔放疗+顺铂同期化疗±经阴道近距离放疗（阴道切缘阳性）盆腔淋巴结、切缘、宫旁阳性术后处理：主动脉旁淋巴结阳性先做胸部CT/PET无远处转移：主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗±近距离放疗有远处转移：可疑处活检活检阴性：主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗±近距离放疗活检阳性：全身治疗/个体化放疗

ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA手术分期：腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除直接放疗+化疗：盆腔放疗+近距离放疗+顺铂同期化疗±主动脉旁放疗单纯子宫切除术时

意外发现为浸润性宫颈癌IA1期无淋巴血管腔隙浸润：随访监测IA1期有淋巴血管腔隙浸润或≥IA2期：全身评估单纯子宫切除术时

意外发现为浸润性宫颈癌

IA1期有淋巴血管腔隙浸润或≥IA2期：全身评估切缘阴性/影像学阴性盆腔放疗+近距离放疗±顺铂同期化疗宫旁广泛切除＋阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样单纯子宫切除术时

意外发现为浸润性宫颈癌IA1期有淋巴血管腔隙浸润或≥IA2期：切缘阳性影像学淋巴结阴性：盆腔放疗+若主动脉旁淋巴结阳性行主动脉旁放疗＋顺铂同期化疗±经阴道近距离放疗（阴道切缘阳性）影像学淋巴结阳性：切除淋巴结后盆腔放疗+主动脉旁淋巴结放疗＋顺铂同期化疗±经阴道近距离放疗（阴道切缘阳性）宫颈癌的化疗宫颈癌化疗主要指征同期放化疗晚期和复发宫颈癌的综合治疗新辅助化疗宫颈癌化疗主要指征同期放化疗疗效优于单纯放疗在放疗同时应用增加放疗敏感性常用顺铂单药化疗文献：40-50mg/m2，qw×5推荐：30mg/m2，qw×5晚期复发宫颈癌化疗方案紫杉醇＋顺铂:紫杉醇：135-175mg/m2DDP：60mg/m2紫杉醇单药周疗：80mg/m2，d1、d8、d15

顺铂单药：40-60mg/m2qw×6-8次晚期复发宫颈癌化疗方案异环磷酰胺＋顺铂:IFO：2,ivd1-d3

Mesna：1/4IFO用量DDP：50mg/m2,iv或泵入吉西他滨+顺铂吉西他滨：1g/m2，30min，d1，d8顺铂：50-60mg/m2，d1晚期复发宫颈癌化疗方案博莱霉素+异环磷酰胺+顺铂BLM：15mg,ivd1-d3IFO：2,ivd1-d3

Mesna：1/4-1/5IFO用量DDP：30mg/d,或20mg/m2d1-d3注意BLM的终身剂量为250mg/m²，单次剂量﹤30mg晚期复发宫颈癌化疗方案和美新+顺铂和美新：0.75mg/m2d，iv泵入，d1-d3DDP:50mg/m2,iv，d1和美新周疗和美新2-4mg/m2iv，d1、d8、d15

宫颈癌新辅助化疗始于80年代术前或放疗前进行2～3疗程的化疗，再实施根治性手术或放疗主要用于巨块型病