常用治疗哮喘药物和治疗方案

常用治疗哮喘药物和治疗方案徐州市第一人民医院呼吸科任光明一、支气管哮喘常用治疗药物(一)糖皮质激素糖皮质激素是最有效的抗变态反响炎症的药物。其主要的作用机制包括干扰花生四烯酸代谢，削减白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制细胞因子的合成；削减微血管渗漏；增加细胞膜上β2受体的合成等。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。1、吸入给药：这类药物局部抗炎作用强；通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少；通过消化道和呼吸道进入血液药物的大局部被肝脏灭活，因此全身性不良反响较少。口咽部局部的不良反响包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后准时用清水含漱口咽部、选用干粉吸入剂或加用储雾罐可削减上述不良反响。吸入糖皮质激素后的全身不良反响的大小与药物剂量、药物的生物利用度、在肠道的吸取、肝脏首过代谢率及全身吸取药物的半衰期等因素有关。目前上市的药物中丙酸替卡松和布地奈德的全身不良反响较少。吸入型糖皮质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物。(1)气雾剂：目前3种。其剂量凹凸和互换关系见表1。(2)干粉吸入剂：包括二丙酸倍氯米松碟剂、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟剂，如辅舒酮等。一般而言，使用干粉吸入装置比一般定量气雾剂便利，吸入下呼吸道的药物量较多。糖皮质激素气雾剂和干粉吸入剂通常需连续、规律地吸入1周前方能奏效。(3)溶液：布地奈德溶液经以压缩空气或高流量氧气为动力的射流装置雾化吸入，对患者吸气协作的要求不高、起效较快，适用于哮喘急性发作时的治疗。1常用吸入型糖皮质激素剂量凹凸与互换关系低剂量〔ug〕中剂量〔ug〕高剂量〔ug〕二丙酸倍氯米松(必可酮)200～500布地奈德丙酸氟替卡松(辅舒酮)200～400100～250500～1000400～800250～500>1000>800>5002、口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续〔四级〕哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者应早期口服糖皮质激素，以防止病情恶化。一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲强龙等。对于糖皮质激素依靠型哮喘，可承受每日或隔日早晨顿服给药的方式，以削减外源性激素对脑垂体一肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的维持剂量最好≤10mg／d。对于伴有结核病、寄生感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严峻愁闷或消化性溃疡的哮喘患者全身赐予糖皮质激素治疗时应慎重，并应亲热随访。3、静脉用药：严峻急性哮喘发作时，应经静脉准时赐予大剂量琥珀酸氢化可的松〔400一1500mg／d〕或甲基泼尼松龙〔80-500mg／d〕。无糖皮质激素依靠倾向者，可在短期〔3～5天〕内停药：有激素依靠倾向者应延长给药时间，掌握哮喘病症后改为口服给药，并逐步削减激素用量。地塞米松抗炎作用较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体一肾上腺轴的抑制时间长，故应尽量避开使用或不较长时间使用。(二)β2受体感动剂通过对气道平滑肌和肥大细胞膜外表的β2受体的兴奋，舒张气道平滑肌、削减肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒和介质的释放、降卑微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摇摆等，缓解哮喘病症。种类较多，可分为短效〔作用维持4-6h〕和长效〔维持12h〕β2受体感动剂。后者又可分为速效〔数分钟起效〕和缓慢起效〔半小时起效〕两种。见表2起效时间作用维持时间2吸入β2起效时间作用维持时间速效沙丁胺醇特布他林班布特罗福莫特罗非诺特罗丙卡特罗慢效沙美特罗1、短效β2受体感动剂：常用的药物如沙丁胺醇〔salbutamol〕和特布他林〔terbutalin〕等。(1)吸入：可供吸入的短效β2受体感动剂包括气雾剂、干粉剂和溶液等。这类药物松驰气道平滑肌作用强、通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻～中度急性哮喘病症的首选药物，也可用于运动性哮喘的预防。如沙丁胺醇每次吸入100～200ug250-500ug20min1次，1h后疗效不满足者，应向医生询问或去看急诊。这类药物应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等严峻不良反响。经压力型定量手控气雾剂〔pMDI〕和干粉吸入装置吸入短效β2受体感动剂不适用于重度哮喘发作；其溶液(如沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗溶液及其复方制剂)经雾化泵吸入适用于轻～重度哮喘发作。(2)口服：如沙丁胺醇、特布他林片等，通常在服药后15～30min4～6h。用法：如沙丁胺醇片2～4mg，特布他林1.25～2.5mg，每天3次。使用虽较便利，但心悸、骨骼肌震颤等不良反响比吸入给药时明显。缓释剂型和控释剂型的平喘作用维持时间可达8h，特布他林的前体药班布特罗的作用可维持24h，可削减用药次数，适用于夜间哮喘的预防和治疗。长期、单一应用β2受体感动剂可造成细胞膜β2受体的向下调整，表现为临床耐药现象，故应予避开。(3)注射：虽然平喘作用较为快速，但因全身不良反响的发生率较高，已较少使用。2、长效β2受体感动剂：这类β2受体感动剂的分子构造中具有较长的侧链，因此具有较强的脂溶性和对β2受体较高的选择性。其舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上。目前在我国上市的吸入型长效β22种。沙美特罗〔salmeterol〕：经气雾剂或碟剂装置给药，给药后30min起效，平喘作用12h50ug2次吸入。福莫特罗〔formoterol〕：3～5min起效，平喘作用维持8～12h以上。平喘作用具有剂量依靠性，推举剂量4.5～9ug2次吸入。吸入长效β2受体感动剂适用于支气管哮喘〔尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘〕的预防和治疗。福莫特罗因起效快速，可按需用于哮喘急性发作时的治疗。近年来推举联合吸入糖皮质激素和长效β2受体感动剂治疗哮喘。这两者具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于〔或优于〕应用加倍剂量吸入型糖皮质激素时的疗效，并可增加患者的依从性、削减较大剂量糖皮质激素引起的不良反响，尤适合中～重度持续哮喘患者的长期治疗，目前已经上市的有舒利迭干粉吸入蝶剂。(三)茶碱茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。有争论资料显示，低浓度茶碱具有抗炎和免疫调整作用。1、口服给药：包括氨茶碱和控〔缓〕释型茶碱。用于轻～中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每日6～l0mg／kg。控〔缓〕释型茶碱口服后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持12～24h，尤适用于夜间哮喘病症的掌握。茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药物联合应用具有协同作用。但本品与β2受体感动剂联合应用时易于诱发心律失常，应慎用，并适当削减剂量。2、静脉给药：氨茶碱参加葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射〔注射速度不宜超过0.2mg／kg.min〕或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人。负荷剂量为4～6mg／kg，维持剂量为0.6～0.8mg／kg.h。由于茶碱的“治疗窗“窄，易于引起心律失常，血压下降，甚至死亡，故应监测其血药浓度，准时调整浓度和滴速。茶碱有效、安全的血药浓度应在6～15mg／L。影响氨茶碱代谢的因素较多〔如发热、妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭、合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物〕，应引起临床医师们的重视，并酌情调整剂量。多索茶碱的作用与氨茶碱一样，但不良反响较轻。双羟丙茶碱(喘定)的作用较弱。(四)抗胆碱能药物吸入抗胆碱能药物，如溴化异丙托品、溴化氧托品和溴化泰乌托品〔tiotropiumbromide〕等，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其扩张支气管的作用比β2受体感动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药，对老年人的疗效不低于年轻人。本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型。经PMDI吸入溴化异丙托品气雾剂，常用剂量为40-80ug3-4次；经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常用剂量为50～125ug，每天3～4次。溴化泰乌托品系近上市的长效抗胆碱能药物，对M3受体具有选择性抑制作1次吸入给药。本品与β2受体感动剂联合应用具有协同、互补作用。本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜，但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。(五)白三烯调整剂白三烯调整剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5一脂氧化酶抑制剂，是一类的治疗哮喘药物。目前在国内应用的主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂。作用机制：半胱氨酰白三烯受体拮抗剂通过对气道平滑肌和其他细胞外表白三烯〔CysLTl〕受体的拮抗，抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和SO2诱发的支气管痉挛等作用，并具有肯定程度的抗炎作用。在哮喘治疗中的地位：本品可减轻哮喘病症、改善肺功能、削减哮喘的恶化。但其作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。作为联合治疗中的一种药物，本品可削减中一重度哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。本品服用便利，尤适用于阿司匹林过敏性哮喘患者的治疗。不良反响：本品较为安全。虽然有文献报告承受这类药物治疗的患者可消灭Churg-Strauss综合征，但其与白三烯调整剂的因果关系尚未确定，可能与全身应用糖皮质激素剂量的削减有关。5一脂氧化酶抑制剂可能引起肝脏损害，需监测肝功能。用法与剂量：口服给药。扎鲁司特20mg2次；孟鲁司特l0mg1次。(六)其它治疗哮喘药物1．色甘酸钠和奈多罗米钠〔nedocromilsodium〕：色甘酸钠和奈多罗米钠是一种非皮质激素类抗炎药，可抑制IgE介导的肥大细胞等炎症细胞中炎症介质的释放，并可选择性抑制巨噬细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞等炎症细胞介质的释放。这类药物适用于轻度持续哮喘的长期治疗，可预防变应原、运动、干冷空气和SO2等诱发的气道堵塞，可减轻哮喘病症和病情加重。吸入这类药物后的不良反响很少。抗组胺药物：口服其次代抗组胺药物〔H1受体拮抗剂〕如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗变态反响作用，其在支气管哮喘治疗中的作用较弱。可用于伴有过敏性鼻炎的哮喘患者的治疗。这类药物的不良反响主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起严峻的心血管不良反响，应避开使用。其它口服抗变态反响药物：如曲尼司特〔tranilast〕、瑞吡司特〔repirinast〕等可应用于轻～中度哮喘的治疗。主要不良反响是嗜睡。可能削减口服激素剂量的药物：包括口服免疫调整剂〔甲氨蝶呤、环孢素、金制剂等〕、某些大环内酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等。其疗效尚待进一步争论。变应原特异性免疫疗法〔SIT〕：该疗法通过皮下或舌下赐予常见吸入变应原提取液〔如螨、猫毛、豚草等〕，可减轻哮喘病症和气道高反响性。但对其远期疗效和安全性尚待进一步争论与评价。变应原制备的标准化工作也有待加强。哮喘患者应用此疗法期间必需在严格的环境掌握和每日规律吸入糖皮质激素的前提下进展。中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中〔成〕药。二、支气管哮喘的治疗方案(一)治疗目标哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。气道炎症是全部类型哮喘的共同病理特征，是临床病症和气道高反响性的根底，存在于哮喘的全部时段。虽然目前尚无根治方法，但以抑制气道炎症为主的适当治疗通常可以使病情得到掌握。哮喘治疗的目标为：有效掌握急性发作病症并维持最轻的病症，甚至无任何病症。防止哮喘的加重。尽可能使肺功能维持在接近正常水平。保持正常活动〔包括运动〕的力量。避开哮喘药物的不良反响。防止发生不行逆的气流受限。防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。(二)哮喘掌握的标准最少〔最好没有〕慢性病症，包括夜间病症。哮喘发作次数减至最少。无需因哮喘而急诊。最少〔或最好不〕按需使用氏感动剂。没有活动(包括运动)限制。PEF昼夜变异率<20％。PEF正常或接近正常。最少或没有药物不良反响。(三)长期治疗方案确实定哮喘治疗方案的选择基于其在治疗人群中的疗效及其安全性。药物治疗可以酌情实行不同的给药途径，包括吸入、口服和肠道外途径〔皮下、肌肉或静脉注射〕。吸入给药的主要优点是可以将药物直接送入气道以提高疗效，而避开或使全身不良反响削减到最低程度。哮喘治疗应以患者的严峻程度为根底，并依据病情掌握变化增减〔升级或降级〕的阶梯治疗原则选择治疗药物〔3〕。3哮喘患者长期治疗方案的选择严峻度第１级间歇发作***第２级轻度持续

每天掌握治疗药物·不必·吸入糖皮质激素〔≤-500ugBDP或相当剂量〕

其它治疗选择**·缓释茶碱，或·色甘酸钠，或·白三烯调整剂·吸入糖皮质激素〔500～1000ugBDP或相当剂量〕，合用缓释茶碱，或·吸入糖皮质激素〔500～100ugBDP3级中度持续

·吸入糖皮质激素〔200～1000ug 或相当剂量〕，合用长效口服β2感动BDP或相当剂量〕，联合吸入长效β2剂，或感动剂 ·吸入大剂量糖皮质激素〔>1000ugBDP或相剂量〕，或·吸入糖皮质激素〔500～1000ugBDP或相当剂量〕，合用白三烯调整剂4级重度持续

·吸入糖皮质激素〔>1000ugBDP或相当剂量〕，联合吸入长效β2感动以下药物：·缓释茶碱·白三烯调整剂·长效口服β2感动剂·口服糖皮质激素β2感动剂以缓解病症，但每日3～4次；**其它选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效β2感动剂、短作用茶碱；***间歇发作哮喘，但发生严峻急性发作者，应按中度持续患者处理。〔四〕急性发作期治疗哮喘急性发作的严峻性打算其治疗方案，表3为依据检查时所确定的哮喘急性发作严峻度的制定标准，各类别中的全部特征并不要求齐备。假设患者对起始治疗不满足，或病症恶化很快，或患者存在可能发生死亡的高危因素，应按下一个更为严峻的级别治疗。哮1。(五)关心机械通气治疗重度或危重哮喘发作时，经氧疗，应用糖皮质激素β2感动剂等药物治疗后，病情连续恶化者，应准时赐予关心机械通气治疗。其指征包括神志转变，呼吸肌疲乏，PaCO2由低于正常转为正常甚或>45mmHg。可以先试用鼻〔面〕罩等非创伤性通气方式，假设无效，则应及早插管机械通气。并加用适当呼气末正压通气〔PEEP〕，防止呼吸肌疲乏，减轻氧耗，去除呼吸道分泌物，改善通气和动脉血气，挽救生命。可试用允许性高碳酸血症通气策略。(六)说明