2022年临床营养科建设与管理指南

word临床养分科建设与治理指南临床养分科建设与治理指南〔试行〕第一章总则第一条为指导和加强医疗机构临床养分科的标准化建设和治理，促进临床养分学的进展，提高养分诊疗水平，保证医疗质量和医疗安全，依据《执业医师法》、《医疗机构治理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本指南。其次条三级医院和具备条件的二级医院应设立临床养分科，其他医院可设立养分诊室。第三条临床养分科是对各种缘由引起的养分代谢病〔包括养分失调〕的患者通过养分检测和评价进展养分诊断，并使用药品或非药品类养分治疗产品对患者进展养分治疗的业务科室。第四条临床养分科应在医院医疗治理部门领导下开展工作。第五条各级地方卫生行政部门应加强对临床养分科的指导和监视；医院应加强对临床养分科的标准化建设和治理，落实其功能任务，保证临床养分科依据安全、准确、准时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展养分诊疗工作。其次章执业条件第六条临床养分科应具备与其功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备和人员等条件。第七条临床养分科应当设置医疗区和养分治疗制备区。医疗区应包括养分门诊、养分代谢试验室〔可设在检验科〕；养分治疗制备区应包括治疗膳食配制室、肠内养安排制室和肠外营养配制室。有条件的医院可设置养分病房。第八条临床养分科的人员配备和岗位设置应满足完整临床养分诊治流程及支持保障的需要。其中养分医师人数与医院床位数之比应至少为1150，养分技师应依据与养分医师11的比例配备，养分护士应不少于3人。养分病房护士的配置应当到达病房护士配置标准。第九条三级医院临床养分科主任应具有医学本科以上学历和相应医疗专业副高级以上技术职务任职资格。二级医院临床养分科主任应具有医学专科以上学历和相应医疗专业中级以上技术职务任职资格，5年以上。临床养分科主任负责本科室的医疗、教学、科研和行政治理工作，是临床养分科诊疗质量和学科建设的第一责任人。第十条养分医师应当具有临床执业医师资格，并通过临床养分专业教育或经过临床养分专业培训并考核合格，负责全面养分诊疗工作。第十一条养分技师应当具有安康或食品相关专业专科以上学历，并经过临床养分专业培训并考核合格，负责养分检测、养分治疗膳食和肠内养分制剂的配制等养分技术工作。第十二条养分护士应当具有临床执业护士资格，并经过临床养分专业培训并考核合格，负责养分护理工作及科室内医院感染预防与把握、场外养分制剂的配置等技术工作。第十三条临床养分科应当配备养分检测和评价、养分治疗制备所需的各种仪器设备。第三章质量治理第十四条临床养分科应当建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术标准、操作规程，保证养分诊疗效劳质量及医疗安全。第十五条临床养分科应加强质量把握和治理，指定专〔兼〕职人员负责养分诊疗质量把握和治理。医院应加强对临床养分科的医疗质量把握和治理，医疗、护理、医院感染等治理部门应当履行日常监管职能。第十六条临床养分科负责诊治以下患者〔一〕可独立诊治因单纯摄入养分物质缺乏、过多或比例不当等引起的原发性养分失调的患者。〔二〕可与临床各科室联合诊治因器质性或功能性疾病、创伤应激以及特别生理性因素等各种缘由引起的继发性养分失调的患者。〔三〕可与临床各科室联合诊治因代谢障碍引起的代谢病的患者。临床养分科应对住院患者定期进展养分风险筛查，通过养分检测、评估和诊断，筛查出患有养分代谢病〔包括养分失调〕的患者。对于其中需要使用治疗膳食、肠内养分和肠外养分的患者，临床养分科应赐予合理的养分治疗。第十七条临床养分科应当按卫生行政部门及医疗机构的有关规定书写病历及相关医疗文书。第十八条临床养分科应对需要养分治疗的住院患者实行三级查房制度。第十九条临床养分科应建立完整系统的养分治疗医嘱制度，由养分治疗制备部门遵照医嘱统一配制。其次十条医院应实行措施保证临床养分科医师、技师和护士具备适宜的技术操作力气，并定期进展评估。其次十一条临床养分科对养分治疗产品的治理和使用应有标准、有记录。相关部门应对临床养分科所用非药品类养分治疗产品进展准入审核，并加强监管。其次十二条临床养分科的仪器和设备应当由专〔兼〕职人员负责操作，并进展日常维护保养和消毒，建立使用、修理档案，定期进展质量把握。其次十三条临床养分科应严格遵守医院感染治理制度，加强医院感染治理。其次十四条临床养分科应依据国家相关法律法规要求，建立完善养分治疗制备部门工作人员安康档案、食品原料档案、餐具消毒制度、食品留样制度和卫生检查制度等。第四章治理与评估其次十五条卫生行政部门应当加强临床养分科建设和治理，组织对辖区内医疗机构临床养分科的质量把握和安全治理进展评估与检查指导。其次十六条医疗机构应当对卫生行政部门及其托付的相关组织开展的检查和指导予以协作，不得拒绝和阻挡，不得供给虚假材料。第五章附则其次十七条本指南供临床养分科设置试点使用。其次十八条本指南自二九年十一月起在试点医院施行。临床养分医师、技师、护士根本技术和技能要求一、临床养分医师应把握的根本技术和技能〔一〕把握各种养分代谢病〔包括养分失调〕的病因和发病机制、养分失调或代谢障碍的分类、临床表现以及养分诊断和养分治疗的原则。〔二〕把握常用的养分检测和养分状况评价的方法及诊断意义人体测量、人体成分分析、人体代谢率测定等；养分素水平测定〔如维生素、矿物质等〕、快速反响蛋白测定、淋巴细胞计数、代谢试验〔如氮平衡试验等〕、食物不耐受等生化测定；骨密度测定等影像学检查；养分素摄入量测算等养分换算。〔三〕把握养分素种类、理化性质、养分治疗作用、缺乏与过量的临床表现以及不同人群养分素需要量的标准和个体化差异调整。二、临床养分技师应把握的根本技术和技能〔一〕娴熟操作常用的养分检测方法人体物理测量、试验室生化检测；养分换算等。〔二〕生疏养分素种类、养分素食物来源及养分价值，能娴熟的依据养分治疗医嘱配制肠内养分制剂及编制治疗膳食食谱等，完成对养分治疗产品及食材进展加工处理。〔三〕把握养分检测和评价、养分治疗制备所需的各种仪器设备及养分治疗产品的治理维护。〔四〕把握食品安全及卫生相关制度。三、临床养分护士应把握的根本技术和技能〔一〕把握临床养分护理工作内涵及流程，养分治疗医嘱汇总录入及分发至养分治疗各制备部门。〔二〕把握临床养分科内的医院感染预防与把握原则。〔三〕把握肠外养分制剂的配制方法和操作标准。临床养分科场所及仪器设备配置根本标准临床养分科应具有完成相应临床养分诊疗工作所需的场所和仪器设备。科室位置与病区相邻，有封闭的送餐专用通道，便利日常工作，各功能区光线光明、通风、枯燥。一、养分门诊养分门诊应当设于医院门诊区域，有专用的房间。有条件的门诊还应有进展人体测量等检测以及放置养分治疗产品的区域。养分门诊应配备包括安装相应养分软件的计算机、身高体重计、握力器、皮褶厚度计、测量软尺、听诊器、血压计、代谢车、人体成分、食物养分成分分析秤等仪器设备。二、养分代谢试验室养分代谢试验室可单独设置于临床养分科内，总面积不低于50m2，也可在医院检验科内设置。由称量室、周密仪器室、毒气室及操作室四局部组成。室内墙壁为铝塑板、地面耐磨、防滑、防静电。养分代谢试验室中称量室应配备相关的称量天公正；周密仪器室应配备荧光、紫外可见光分光光度计、原子吸取光谱仪、凯式定氮仪等；毒气室应设置排风设施及通风柜等；操作室应配备恒温箱、枯燥箱、水浴箱、离心机、混合器、电冰箱、石英亚沸纯水器等常规仪器。三、治疗膳食配制室治疗膳食配制室分为预备间、治疗间、特别间、主食制作及蒸制间、食品库房、餐具消毒间、刷洗间、膳食分发厅、治理办公室、统计室。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电，排水系统完善，室内不得有明沟，符合卫生、防火要求。治疗膳食配制室应配备食品加工、制作、冷藏、冷冻、储存、运送的各种炊具及设备，以及配备天平、量杯、专用治疗盘等称量器具。四、肠内养安排制室肠内养安排制室与治疗膳食配制室接近，总面积不低于60m2。分为刷洗消毒区、配制区、制熟区及发放区，其中配制区为组合式三十万级净化区；有条件的医院可按GMP要求建立面积在60m2以上的十万级净化区。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电。肠内养安排制室应配备匀浆机〔胶体磨〕、捣碎机、微波炉、电磁炉、冰箱、净化工作台、操作台、药品柜、清洗消毒设备、蒸锅、天平、量杯量筒及各种配制容器等设备。有条件的医院还可配备自动灌装设备等。五、肠外养安排制室有静脉药物配置中心〔PIVAS〕的医院，肠外养安排置应当在静脉药物配置中心进展。没有静脉药物配置中心的医院，可设立肠外养安排置室。肠外养安排制室可单独设置于临床养分科内，总面积不低于40m2，分为前处理间、更衣间、摆药预备间及配制间，其中配制间为组合式百级净化配制间；有条件的医院可按GMP要求建立面积在40m2以上的百级净化配制间。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电。肠外养安排制室应配备百级净化工作台、操作台、药品车和药品柜、电冰箱、清洁消毒设备〔紫外线灯或空气消毒器、隔离衣〕、小型水处理设备〔无菌净化水也可从医院肾病透析中心接入或用简易方法取得〕等。有条件的医院还可配备独立的水处理系统以及天平〔1/1000感量〕等周密仪器。扩展阅读临床养分科建设和治理指南考核标准4临床养分科建设和治理指南〔试行〕考核标准临床养分科建设和治理指南〔试行〕考核标准总分值为100分，临床养分科设置试点期间依据该考核标准进展试点医院的不定期考核和终期验收。工程内容细则说明依据临床养分科的功能，临床养分科医疗业务工作由业务院长领导医务科治理，实行科主任负责制。I.科室及功能区标志明显，可与医院内其它科室样式、规格统一；II.医疗区应包括养分门诊、养分代谢试验室〔可单独设置或位于医院检验科内〕；III.养分治疗制备区应包括治疗膳食配制室、肠内养安排制室，肠外养安排制室〔可位于PIVAS内或单独设置〕；IV.治疗膳食配制室负责患者治疗膳食的配制工作，是临床养分科的组成局部，应与医院后勤部门分开治理。分值21分5分备注不符合者全部扣除。一、临床养分科科室建制科室性质依据国家卫生行政部门的规定，医疗机构临床养分科是业务科室。科室各功I.统一名称“临床养分科”；能区划分II.分为医疗区和养分治疗制备区；III.医疗区和养分治疗制备区均应在临床养分科科主任的领导下完成相应的医疗效劳工作。8分科室医护I.科主任科室诊疗质量和学I.三级医院临床养分科主任应具有医学本科以上学历，人员组成科建设的第一责任人；二级医院临床养分科主任应具有医学专科以上学历，相II.依据医院职称系列编制有应医疗专业中级以上技术职务任职资格；8分科室名称不符本项全部扣除；养分门诊、养分代谢试验室、肠内养安排制室、治疗膳食配制室、肠外养安排制室缺项或名称不符各扣0.8分；治疗膳食配制室不属于临床养分科治理扣4分。查毕业证、执业证书、培训证；科主任、养分医师、医师、技师、护士,各专业人员与床位比例a.养分医师至少为1:150；b.养分技师不少于养分医师的人数；c.养分护士不少于3人。II.养分医师应当具有执业医师资格，并通过养分专业教育或经过临床养分专业培训并考核合格，配备至少到达规定人数的75%；III.养分技师应当具有安康或食品相关专业专科以上学历，并经过临床养分专业培训并考核合格，配备至少到达规定人数的75%；III.养分护士要求护理专业毕业，取得执业护士证书，配备到达规定人数。养分技师、养分护士各占2分；得分计算=2÷应有人员数×实际人员数。二、临床养分科场所及仪器设备配置科室各功I.临床；II.科室位置与病区相邻，有封闭的送餐专用通道，便利日常工作；III.各功能区光线光明、通风、枯燥。I.医疗区a.专用的养分门诊房间；b.养分代谢试验室，总面积不低于50m2；II.养分治疗制备区a.肠内养安排制室，总面积不低于60m2；b.肠外养安排制室，总面积不2低于40m；c.治疗膳食配制室。总建筑面积与床位的比例三级医院5m2:1；二级医院21m:1。24分2分得分计算=4÷应有面积数×实际面积数。I.养分门诊应当设于医院门诊区域，有相对专用的房间。II.养分代谢试验室可单独设置，也可位于医院检验科内。由称量室、周密仪器室、毒气室及操作室四局部组成。室内墙壁为铝塑板、地面耐磨、防滑、防静电；III.肠内养安排制室与治疗膳食配制室接近，分为刷洗消毒区、配制区、制熟区及发放区，其中配制区为组合式三十万级净化区；有条件的医院可按GMP要求建立面2积在60m以上的十万级净化配制区。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电；80.5分；养分代谢试验室面积及建筑要求达标各0.5分；肠内养安排制室面积及建筑要求达标各0.5分；肠外养安排制室面积及建筑要求达标各0.5分；2IV.肠外养安排制室位于医院静脉药物配置中心(PIVAS)内〔配置中心必需到达百级层流净化要求〕或单独设置。分为前处理间、更衣间、摆药预备间及配制间，其中配制间为组合式百级净化配制间；有条件的医院可按GMP要求建立面积在40m2以上的百级净化配制间。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电；V.治疗膳食配制室分为预备间、治疗间、特殊间、主食制作及蒸制间、食品库房、餐具消毒间、刷洗间、膳食分发厅、治理办公室、统计室。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电，排水系统完善，室内不得有明沟，符合卫生、防火要求。科室各功养分门诊应配备满足门诊养分包括安装相应养分软件的计算机、身高体重计、握力器、能区仪器设检测和评价的仪器设备。皮褶厚度计、测量软尺、听诊器、血压计、代谢车、人备体成分等。治疗膳食配制室建筑要求达标0.5分。3分养分代谢试验室应配备与开展I.称量室应配备相关的称量天平；检测工程相应及科研所需的仪II.周密仪器室配备荧光、紫外可见光分光光度计、原子器设备。吸取光谱仪、凯式定氮仪；III.毒气室设置排风设施及通风柜；IV.操作室应配备恒温箱、枯燥箱、水浴箱、离心机、混合器、电冰箱、石英亚沸纯水器等常规仪器。肠外养安排制室应配备肠外营I.包括百级净化工作台、操作台、药品车、药品柜、电养液配制所需的仪器设备。冰箱、清洁消毒设备〔紫外线灯或空气消毒器、隔离衣〕、小型水处理设备〔无菌净化水也可从医院肾病透析中心接入或用简易方法取得〕等；II.有条件的医院还可配备独立的水处理系统以及天平〔1/1000感量〕等周密仪器。肠内养安排制室应配备肠内营I.包括匀浆机〔胶体磨〕、捣碎机、微波炉、电磁炉、冰养液配制所需的仪器设备。箱、净化工作台、操作台、药品柜、清洗消毒设备、蒸5分安装相应养分软件的计算机、皮褶厚度计、代谢车、人体成分各0.5分；其余各0.2分。分光光度计、原子吸取光谱仪、凯式定氮仪各0.5分；其余各0.2分。3分有百级净化工作台、清洁消毒设备各1分；其余各0.2分；3分匀浆机、清洗消毒设备各0.5分；锅、天平、量杯量筒及各种配制容器等；II.有条件的医院还可配备自动灌装设备等。治疗膳食配制室应配备治疗膳I.包括食品加工制作、冷藏冷冻储存运送的各种炊具及食食谱编制及食材加工所需的设备；根本使用设备。II.配备天平、量杯、专用治疗盘等称量器具。其余各0.2分。5分加工制作设备、冷藏冷冻储存运送设备及称量器具各0.5分。三、临床养分科工作制度及工作职责科室工作临床养分诊疗工作制度I.养分查房工作制度；II.养分门诊工作制度；III.养分治疗医嘱执行工作制度；IV.养分代谢试验室工作制度；V.医护人员考核制度；VI.医院感染监视制度。临床养分科应定期对科室医护人员进展根本学问、根本技术和技能的考核；餐具消毒后细菌培育制度；局部功能区的空气细菌培育制度。养分治疗制备工作I.肠外养安排制室工作制度；II.肠内养安排制室工作制度；III.治疗膳食配制室工作制度；IV.餐前检查制度；治疗膳食种类、数量、质量、卫生状况等经养分技师检查确认前方可发送至各病区患者床前；V.卫生制度。环境、个人、食品卫生制度。其他行政治理工作I.养分治疗产品及食材治理制度；II.仪器设备维护修理制度；7分0.25分0.25分0.25分0.25分0.5分0.5分0.25分0.25分0.25分0.25分0.25分0.25分1分0.25分有制度汇编；有制度汇编；有制度汇编；有制度汇编；有制度汇编，查考核记录；有制度汇编，查感染治理记录。有制度汇编；有制度汇编；有制度汇编；查餐前检查记录；有制度汇编，查食品留样柜。有制度汇编；个体化养分治疗方案专科治理1分；4进货制度、出库制度；对个体化养分治疗方案的制定必需由专科处方，对药品或非药品类养分治疗预包装产品的处方应进展专科治理和建议。III.工作人员职业道德和行为标准要求。科室医护I.养分科主任工作职责人员工作II.养分医师工作职责职责III.养分技师工作职责IV.养分护士工作职责仪器设备专人操作治理、建立使用卡和修理记录；0.25分2分有制度汇编，查设备修理使用记录；有制度汇编。有制度汇编；每项达标各0.5分。四、临床养分科工作内容〔一〕医疗工作养分查房I.对入院患者、定期对住院患者进展养分筛查和评价；II.对需要养分治疗的住院患者实行三级养分查房；III.依据病情变化和个体状况制定或调整养分治疗方案；IV.病程录和养分病历书写。I.住院患者养分评价率到达100%，养分治疗率〔肠内养分+肠外养分+治疗膳食〕至少到达20%；II.初级养分医师每日查房2次，中级职称医师每日查房1次，副高级职称以上医师每周查房2～3次；III.将养分诊治过程准时记录入病程录和/或养分病历，养分治疗个体化；IV.现场检查每人每月完成规定的养分病历书写标准、使用医学术语；治疗原则及计算准确；记录完整并准时调整治疗方案，由上级医师修改签字。48分32分10分2分2分5分养分评价率和养分治疗率达标各5分；养分医师查房初级人员达标1分；中级以上人员达标1分；病程录和/或养分病历书写标准、准确、完整1分；养分治疗个体化1分；养分医师每人每月完成养分病历不少于5份，平均每人每少一份扣0.5分，扣完为止。会诊人员资格符合1分；担当危重症养分会诊工作2分；会诊单书写标准、准确、完整达标1分。5养分会诊养分医师负责院内科间、院外I.院内科间会诊须具备中级职称以上资格；院外会诊须会诊。具备副高级职称以上资格；II．担当危重症养分会诊工作；III.养分会诊单书写同临床会诊单要求；1分2分1分养分门诊I.养分医师负责各种养分病和代谢病门诊患者的养分诊治、养分指导等工作；II.养分医师组织开展安康及亚安康人群养分检测和评估、预防保健询问等工作；I.养分门诊开诊次数不少于5次/周，门诊量不少于50人次/周；II.养分门诊病历书写同临床门诊病历要求；III.专〔兼〕职人员或院内相关部门负责门诊处方的非药品类养分治疗产品的发放。3分1分1分养分生化乐观开展养分评估的生化检蛋白类评价前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、检测测。纤维结合蛋白等；维生素A、C、D、E、B族；矿物质铜、铁、锌、铬、锰、硒、铅、钙、镁等；代谢试验氮平衡试验等。4分查门诊登记、挂号记录，开诊次数达标1分，门诊量达标2分；门诊病历书写标准、准确、完整1分；有指定人员或部门发放门诊处方的非药品类养分治疗产品1分。独立测定不少于8项，每少1项扣0.5分。〔二〕养分治疗膳食和制剂配制工作肠内养分依据养分治疗医嘱配制肠内营I.依据患者病情变化和个体状况制定、调整养分治疗方制剂配制养制剂。案；II.完成肠内养分制剂从预备－制作－分发全过程。肠外养分依据养分治疗医嘱配制肠外营I.依据患者病情变化和个体状况制定、调整养分治疗方制剂配