新版中医单病种-脑卒中后遗症

脑卒中后遗症【定义】脑卒中是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病卒中。脑卒中后遗症指脑卒中发生半年后遗留的偏瘫(半身不遂)、半侧肢体障碍、肢体麻木、语言障碍等功能障碍的一类后遗症。本病属中医“中风”范畴。中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证。【诊断标准】一、西医诊断依据病史、临床病症、体征、关心检查，并排解其他脑肿瘤、脑外伤等可能引起肢体功能障碍等病症的缘由后即可确诊。(一)病症病症突然发生一侧肢体(伴或不伴面部)无力、笨拙、沉重或麻木。一侧面部麻木或口用定斜。说话不清或理解语言困难。双眼向一侧注视。一侧或双眼视力丧失或模糊平衡障碍。既往少见的严峻头痛、呕吐。上述病症伴意识障碍或抽搐。(二)体征重点检查眼部.肌力及反射。眼部检查包括眼球位置(居中或斜视)、瞳孔(大小、对称性江北反射)眼球运动底眼(有无水肿或出血)及角膜反射(是杏对标)。面部和肢体检查包括：额纹、鼻唇沟、口角、手足的位置(双侧是否对杯)及病理反射。假设患者糊涂且病情较轻，高度疑心小脑病心可假设虑共济运动和步态。脑膜刺激证明显，高度提示出血性脑卒中。(三)鉴别诊断排解脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部光症以及躯体重要脏器功能严峻障碍引起的脑部病变。(四)关心检查头部影像学(CT/MRI)检查观看有无脑梗死、脑出血或珠网膜下腔出血。血管造影DSA、CTA和MRA观看有无血管狭窄、闭塞及其他血管病变。腰穿检查区分脑出血和脑梗死。血常规、血小板计数、凝血酶原时间、血液电解质、血糖和肝肾功能等检查为治疗和查找病因供给参考。疾病分期。参照2023年中华医学会神经病学分会的《中国脑血管病防治指南》(1)1个月。2~6个月。6个月以上。二、中医诊断式数司中卒朗(一)临床表现神志昏蒙、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或语不达意，甚或不语、偏身麻木；或消灭头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、步履不稳等。(二)起病形式中风患者可起病突然，病情进展快速，伴有神志昏蒙。(三)诱因发病前多有诱因，常有先兆病症，可见眩晕、头痛、耳鸣，突然消灭一过性语言不利或肢体麻木、视物昏花，1天内发作数次，或几天内屡次复发。(四)年龄40岁以上。6个月以上即可诊断为中风后遗症。【辨证分型】本病总的病机是阴阳失调，气血逆乱。病变日久，因肝肾阴虚，气血亏损未复，风、火痰、瘀之邪留滞经络，气血运行不畅，而仍留有半身不遂，口歪或不语等后遗症。一、气虚血瘀证半身不遂，肢体偏枯不用，肢软无力，偏身麻木，舌歪语蹇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗。舌质暗淡体胖或有齿印或有瘀点，苔薄白，脉细缓或细涩。二、风痰瘀阻证凌半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或失语，手足拘急或肢体麻木，头晕目眩。舌暗紫，苔滑腻，脉弦滑。三阴虚风动证半身不遂，偏身麻木，或患肢僵硬拘挛，舌歪语蹇，心烦失眠，手足拘挛或蠕动。舌红或暗淡，苔少或光剥，脉细弦或数。【治疗方案】一、治疗原则(一)西医治疗原则个体化治疗依据患者年龄，病情严峻程度，卒中分型和根底疾病等实行最适当的治疗。整体化治疗实行针对性治疗同时，进展支持疗法、对症治疗和早期康复治疗，对卒中危急因素准时实行预防性干预。(二)中医治疗原则“扶正祛邪，标本兼顾，平肝息风，化痰祛瘀”与“滋养肝肾，益气活血”并用。二、辨证施治气瘀为发病之标，两者可互为因果。后遗症多为虚实夹杂，当扶正祛邪，标本兼顾，平肝息风，化痰祛瘀与滋养肝肾，益气养血并用。(一)辨证论治1.气虚血瘀证治法：益气活血，化瘀通络。方药：补阳还五汤加减()。2.风痰瘀阻证治法：息风化痰，活血通络。方药：涤痰汤加减(制半夏，竹茹，枳实，制胆星，天竺黄，石菖蒲，郁金，远志，天麻，茯令，丹参，川芎)。阴虚风动证煎治法：平肝潜阳，息风通络。方药：天麻勾藤饮加减或镇肝息风汤加减(天麻，勾藤，羚羊角，决明子，菊花，桑叶，白芍，枸杞子，地龙)。(二)其他治法(1)针体主穴：风池、肩髃、曲池、外关、合谷、足三里、三阴交、阳陵泉、太冲，针用平30分钟。辨证配穴：气虚血瘀加百会、人中、手三里，针用平补平泻；风痰瘀阻加丰隆、手三里、解溪，针用泻法；阴虚风动加涌泉、太溪、内关，针用平补平泻。随症配穴：①上肢不遂。极泉、尺泽、八邪、外关等，针用湾法。②下肢不遂。环跳、委中、昆仑等，针用泻法。③肩关节痛。肩鹘、肩贞、肩中俞、肩外俞等，阿是穴刺络拔罐。④视物障碍。天柱、睛明、球后等。⑤舌强语蹇。廉泉、哑门穴、金津、玉液等点刺放血。⑥口角歪斜。针刺患侧地仓、迎香穴等。⑦吞咽障碍。完骨、天柱等。⑧足内翻。绝1尿失禁、尿潴留。中2认知功能障碍。百会、四神聪、神庭、神门、太溪等，针用补法。头皮针：取患侧顶颞前斜线或顶题后斜线、数前线、顶中线等，针进人腱膜下层，30~604~81次，各型患者均可应用。电针：依据瘫痪部位每次分别在上肢或/1~2对穴位接电针，一般选阳经经穴，各型均可结合电针治疗，依据病情承受疏波或断续波，刺激量依据患者的耐受度打算，虑在屈侧承受高频电针。B121次。(5)腹针疗法：取穴中脘、下脘、气海、关元、商曲、滑肉门、外陵，留针30分钟，一11次，对虚症明显的患者尤其适合。(6)1次。2.9g10g12g5g等煎煮后外洗或熏蒸治疗。三、西医治疗(一)一般支持治疗血压、血糖、血脂调控，养分支持。(二)改善脑血循环、抗凝治疗30mg，静滴，一天10.1g1次。尼莫地平30mg，口服，3次。(三)养分神经B1100mg110mg3次。维生素B12100ug500ug1次。神经生长因子(施捷因或申捷注射液)11支。(四)康复治疗依据Brunnstrom偏瘫功能分级(1)的治疗Ⅰ-Ⅱ级：软瘫期其功能特点为脑卒中患者肢体失去掌握力量，随便运动消逝，肌力动活动，及早进展床上的主动性活动训练。同时留意预防肿胀、肌肉菱缩并发症。Ⅲ-Ⅳ级：此期的功能特点为肌张力增高、腱反射亢进、随便运动时伴随共同运动的Ⅴ-Ⅵ级：功能特点为肌痉挛稍微甚至完全消逝，能进展脱离协同模式的自运动，甚性的训练和日常生活活动力量的培育。并发症的治疗肩痛：患侧肩利上肢的肌张力特别与处置不当、肩关节粘连性转变、肩关节半脱位、肩-手综合征等多种因素均是导纹肩痛的缘由。肩痛治疗主要句括：物理因子治疗有益于缓解肩痛；对于肩-手综合仕引起的肩痛，还可实行缠指法以向心性的挤压促进血液循环，目(也称充气循环)也广泛用于患肢水肿的治疗和肩-手综合征的预防。对于肩带痉挛引起的苦痛还可承受肩带松弛法治疗。吞咽功能障碍：存咽功能训练包括根底训练和治疗性进食训练。根底训练是针对那些与摄食-吞咽活动有关的器官进展功能训练；治疗性进食训练则是使用食物同时并用体位、食物形态等补偿手段进展的训练。承受吞咽电刺激治疗仪治疗，一天1~2次。言语障碍：失语症患者的言语障碍主要表现在听及理解障碍、口语表达障碍、阅读障跳书写障碍。在功能训练方面要坚持“听、说、读、写”四者并重，针对这四个方面障碍的程度不同选择不同的训练内容。认知功能障碍：可进展留意力训练、记忆力训练、半侧空间无视训练等以提高认知功能。(五)其他治疗低频脉冲电治疗、微波治疗、心理治疗等。【诊疗策略选择】一、诊疗流程(图1)1脑卒中后遗症诊疗流程环等相关药物，应留意患者血压、血脂、血糖等，预防复发，同时辨证分型，明确患者属于风痰瘀阻型、气虚血瘀型或阴虚风动型，赐予针灸、中药辨证施治，对于病情稳定者，可以协作康复训练。二、辨证要点内动、气虚血瘀、风痰阻为主要病机特点。三、用药特点是对症治疗，掌握血糖、血压、血脂等，然而中医辨证施治，能明显改善病症，使机体阴阳血、化瘀、通络之品。如偏瘫日久，可加重活血通络药；而疗效不显者，可加水蛭、虻虫等虫类药以加强活血破瘀通络作用，同时对气虚明显者要加大补气药的剂量，如黄芪可用至60g;如下肢瘫软无力者，可加牛膝、续断、杜仲等以壮筋骨、强腰膝。活血化瘀类中药可以结合外用，以提高疗效。四、治疗特色观看认为治疗本病，当辨明病因，辨证结合辨经，确立治则，针药结合，身心并医，突出治瘫，兼顾全局。在后遗症的针灸治疗中，针刺手法以攻补兼施或补法为主。尤其对很多老年患者，气血运行缓慢，久病阴阳俱损，常致瘫侧发凉，肤色变暗，气血阴阳皆缺乏，非一朝一日所能取效，治当缓而图之，针灸治疗应增加针刺关元、气海等穴位，加强扶正培元之功。对病程较长者，可承受先针刺健侧，再针刺患侧的方法。有效，几种方法可以交替进展。中药、针灸和康复训练相协作，疗效更佳。五、留意事项忌烟酒、油腻、辛辣。【疗效评价】一、Brunnsrom评定法〔1〕二、美国国立卫生争论院卒中量表〔表2〕三、中国脑卒中临床神经功能缺损评分标准〔表3〕四、改进的Ashwoeth痉挛量表〔4〕五、疗效评价治愈病症及体征消逝，根本独立生活。好转病症及体征好转，能扶杖行动，或根本生活能自理。未愈病症及体征无变化。肌张力渐渐恢复。有分别精细运动消灭相对独立于协同运动的活动：肩前屈30-90度时，前臂可旋前旋后；肌张力渐渐恢复。有分别精细运动消灭相对独立于协同运动的活动：肩前屈30-90度时，前臂可旋前旋后；肘伸直时肩可外展90上肢可举过头可做球状和圆柱健腿站，病腿可状抓握，手指同先屈膝，后伸髋；时伸展，但不能伸膝下，踝可背单独伸展 屈Ⅴ分期运动特点上肢手下肢Ⅰ无随便运动无任何运动无任何运动无任何运动引出联合反响、共仅消灭协同运动模式仅有极微小的屈仅有极少的随便Ⅱ同运动曲运动随便消灭的共同运可随便发起协同运动可有钩状抓握，在坐和站位上，Ⅲ动但不能伸指有髋、膝、踝的协同性屈曲共同运动模式打消灭脱离协同运动的活能侧捏和松开拇在坐位上，可屈破，开头消灭分别090度指，手指有半随90运动的条件下，前臂可旋前、意的小范围伸展可向后滑动。足90度；手臂可触跟不离地的状况下踝可背屈Ⅳ及腰骶部运动接近正常水平全部抓握均能完在站立位可使髋速度比健侧慢〔≤5秒〕成，但速度和准确性比健侧差外展到抬起该侧骨盆所能到达的Ⅵ范围；坐位下伸直膝可内外旋下肢，合并足内外翻2美国国立卫生争论院卒中量表〔NIHSS〕工程 评分标准 得分1a意识水平: 0＝糊涂，反响敏锐即使不能全面评价〔如气管插管、语言障碍、1＝嗜睡最小刺激能唤醒病人完成气管创伤绷带包扎等检查者也必需选择1 指令、答复以下问题或有反响个反响。只在病人对有害刺激无反响时〔不是2＝昏睡或反响迟钝需要猛烈反复反射，方记录3分。 刺激或苦痛刺激才能有非固定模式的反响3＝全没反响、软瘫、无反响1b〔不要提示〕询问月份，年龄。答复必需正确，不能大致正常。失语和昏迷者不能理解问题记2分，病人因气管插管、气管创伤、严峻构音障碍、语言障碍或其他任何缘由不能说话者〔非失语所致〕11c要求睁眼、闭眼：非瘫痪手握拳、张手。假设双手不能检查，用另一个指令〔伸舌。仅对最初的反响评分，有明确努力但未完成也给评分。假设对指令无反响，用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应赐予一个适宜的指令。

0＝都正确1＝正确答复一个2＝两个都不正确或不能说0＝都正确1＝正确完成一个2＝都不正确注视： 0＝正常〔眼头〕1＝〔单眼或双眼注视1〕痹〔Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ，记1分。在失语病人中，2＝〔注视是可测试的。眼球创伤、绷带包扎、盲人被眼头动作抑制〕或有视觉或视野疾病的患者，由检查者选择一种反射性运动来测试。建立与眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动，偶能觉察注视麻痹。视野用手指数或视威逼方法检测上、下象限视野。假设病人能看到侧面的手指，记录正常。假设单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。明确的非〔包括象限盲1〔任何缘由〕3111。

0＝无视野缺失1＝局部偏盲2＝完全偏盲3＝双侧偏盲〔全盲，包括皮质盲〕面瘫：言语指令或动作示意，要求病人示齿、扬眉和闭眼。对反响差或不能理解的病人，依据有害刺激时表情的对称状况评分。有面部创伤/绷带、经口气管插管、胶布或其他物理障碍影响面部检查时，应尽可能移至可评估的状态。

0＝正常1＝最小〔鼻唇沟变平、微笑时不对称〕2＝〔下面部完全或几乎完全瘫痪，中枢性瘫〕3＝完全〔缺乏运动，四周性瘫〕上肢运动 0＝上肢于要求位置坚持10秒，无上肢伸展坐位90º，位卧45º要求坚持10秒； 下落对失语的病人用语言或动作鼓舞，不用有害刺 1＝上肢能抬起但不能维持10秒，激。评定者可以抬起病人的上肢到要求的位置， 下落时不撞击床或其他支持物鼓舞病人坚持。 2＝能对抗一些重力但上肢不能达90º或位卧45º，较快下落到床上3＝不能抗重力，上肢快速下落4＝无运动9＝截肢或关节融合5a左上肢5b右上肢下肢运动30º，5用语言或动作鼓舞，不用有害刺激。评定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓舞病人坚持。共济失调：目的是觉察双侧小脑病变的迹象。试验时双眼睁开，假设有视觉缺损，应确保试验在无缺损视野内进展。双侧指鼻、跟膝胫试验，共济失调与无力明显不呈比例时记分。如病人不能理解或肢体瘫痪不记分。盲人用伸展的上肢摸鼻。9

0＝51＝52＝5重力3＝快速落下，不能抗重力4＝无运动9＝截肢或关节融合6a左下肢6b右下肢0＝没有共济失调1＝一个肢体有2＝两个肢体均有如有共济失调：左上肢1＝是2＝否9＝截肢或关节融合右上肢1＝是2＝否9＝截肢或关节融合左下肢1＝是2＝否9＝截肢或关节融合右下肢1＝是2＝否9＝截肢或关节融合感觉： 0＝正常，没有感觉缺失用针检查。测试时，用针尖刺激和撤除刺激观1＝轻到中度患侧针刺感不明显或察昏迷或失语病人的感觉和表情。只对与卒中 为钝性或仅有触觉有关的感觉缺失评分。偏身感觉丧失者需要精2＝严峻到完全感觉缺失面、上肢确检查，应测试身体多处部位：上肢〔不包括 下肢无触觉手、下肢、躯干、面部。严峻或完全的感觉21022〔1a＝3〕2语言命名、阅读测试。要求病人叫出物品名称、读所列的句子。从病人的反响以及一般神经系统检查中对指令的反响推断理解力量。假设视觉缺损干扰测试，可让病人识别放在手上的物品，重复和发音。气管插管者手写答复。昏迷病人〔1a33记分，但3分仅给哑人或一点都不执行指令的人。构音障碍：不要告知病人为什么做测试。读或重复附表上的单词。假设病人有严峻的失语，评估自发语言时发音的清楚度。假设病人气管插管或其他物理障碍不能讲话，记9分。同时注明缘由。无视症：假设病人严峻视觉缺失影响双侧视觉的同时检查，皮肤刺激正常，则记分为正常。假设病人失语，但确实表现为关注双侧，记分正常。通过检验病人对左右侧同时发生的皮肤感觉和视觉刺激的识别力量来推断病人是否有忽视。把标准图显示给病人，要求他来描述。医生鼓舞病人认真看图，识别图中左右侧的特征。假设病人不能识别一侧图的局部内容，则定为特别。然后，医生请病人闭眼，分别测上或下肢针刺觉来检查双侧皮肤感觉。假设病人有一侧感觉无视则为特别。总计

0＝正常，