儿童股骨远端骨折

儿童股骨远端骨折基本信息编辑内容来源中文名称儿童股骨远端骨折1英文名称其它名称相关中医疾病疾病分类运动系统疾病发病部位四肢-下肢主要病因多为高能量损伤所致1常见症状膝关节肿胀、张力高1多发群体传染性无就诊科室骨科、儿科概述1股骨远端骨折多为高能量损伤所致，相对少见，常伴其他损伤。治疗需解剖对位，稳定的内固定。并发症常见，多需再次手术治疗如骨桥切除矫正成角畸形或肢体不等长、前交叉韧带重建。流行病学相关疾病1成角畸形、骨骺骨折、产伤骨折、骨筋膜室综合征、腘动脉损伤、腓神经损伤、膝韧带损伤、骨折复位后再移位、下肢不等长、膝关节挛缩、韧带损伤后遗关节不稳定等。病因与发病机制1损伤机制因年龄而不同。在新生儿，臀位产常导致产伤骨折，以Salter-Harris1型损伤多见。3〜10岁骨折多为严重创伤，尤其是高处坠落或车祸。在青少年，大多数骨折为运动时所致，仅少部分为车祸伤。最常见的损伤暴力为外翻暴力和过伸暴力。直接暴力在张力侧产生骨骺分离，在压力侧产生干骺端或骨骺骨折。外翻型损伤为股骨远端外侧遭受暴力，常见于足球运动员，以Salter-Harris11型或0型损伤多见，内侧骨膜断裂，骨骺和干骺端骨块向外移位。过伸型损伤因过伸暴力和股四头肌牵拉导致股骨远端骨骺向前移位，后侧骨膜断裂，腓肠肌纤维被拉长或部分断裂。前方可见干骺端三角形骨块，骨膜完整。骨折近端向后移位，进入腘窝处软组织，可能损伤腘动静脉及腓总神经或胫后神经。不伴直接暴力的过伸型损伤若损伤能量较大可产生骺板骨折。此外，股骨远端骨折亦见于多发关节挛缩症及脊髓脊膜膨出症患者。病理1股骨远端骨骺是人体最早开始骨化的骨骺，由单一骨骺核形成，出生时即存在，股骨远端骺板每年生长约8〜10mm，生长占下肢长度的40%。女孩约13岁闭合，男孩约15岁闭合。胫骨近端骨骺约生后2个月时出现，胫骨结节骨骺约1014岁出现。胫骨近端每年生长约6mm，骺板在14〜15岁时闭合。由于股骨远端有特殊的形状，膝关节水平线倾斜，股骨轴线与垂直线相交形成的夹角约9°股骨机械轴线与垂直线的夹角为3°，股骨干解剖轴线与机械轴线的夹角为6°，股骨远端关节面交角（机械轴线与膝关节水平面夹角）为87°，外翻3°腓肠肌内外侧头及跖肌均起自股骨远端干骺端骺板的近侧。如骨折线位于肌肉起点的近端时，肌肉牵拉使骨折远端向后屈曲。大收肌止于干骺端的内侧，使骨折远端内翻。侧副韧带止于骺板线以远的骨骺。过度内外翻应力作用于儿童膝关节时将使侧副韧带紧张，变紧的侧副韧带将暴力传导至股骨远端骺板，导致骺板损伤，而韧带本身尚完整。前后交叉韧带止于股骨髁间窝，可在股骨远端骨骺骨折或骺板损伤的同时受损。在股骨远端，股动脉走行于内收肌管，随后绕向膝关节后方。腘动脉紧贴股骨远端后方走行中间仅间隔薄层的软组织。在此水平分为骨间前动脉、骨间后动脉和腓动脉。膝上动脉在股骨远端干骺端水平起自腘动脉，在肌肉深层走行供应骨骺。膝关节侧支循环不丰富，腘动脉损伤后可导致血供障碍，患肢不能存活。腓神经走行于股二头肌和腓肠肌外侧头后方，沿腓骨头下方下降，在膝关节水平腓神经浅在，直接创伤和内翻牵拉均易损伤腓神经。临床类型和分类1股骨远端骨折可分为单纯干骺端骨折和骨骺骨折。Salter-Harris1型损伤约占股骨远端骨骺损伤的7.7%，最常见于新生儿和青少年。在新生儿，多见于臀位分娩所致的产伤骨折，无明显移位，常在伤后2〜3周有骨痂生长后才发现。在青少年，无移位时容易漏诊，需应力位拍片才可确诊。Salter-HarrisII型损伤最常见，约占60%，多见于青少年。Salter-Harris111型和"型分别约占％，骨折多有移位，需手术治疗。Salter-HarrisV型损伤罕见。与其他部位的骺损伤不同，Salter-Harris分型不能精确判断日后生长障碍、肢体不等长和成角畸形的程度，对预后的判断尚需考虑损伤机制和初始的移位程度。临床表现（一）症状体征骨折移位时，膝关节肿胀、张力高。腘绳肌紧张、膝关节常处于屈曲位。远端伸直或外翻时，畸形明显。皮下瘀斑位置有助于帮助判断暴力方向。如外翻暴力骨折时干骺端向内移位，使内侧出现瘀斑。腘窝肿胀应警惕是否有血管断裂，应仔细检查神经血管，就诊时及伤后48小时内应注意有无骨筋膜室综合征。（二）实验室检查（三）其他辅助检查11、X线常规拍膝关节正侧位X线片及股骨干全长片。必要时加拍斜位或应力X线片。2、CTCT检查有助于判断骨折移位程度及5@建6「-口@口1$0型、"型骨块分离程度，V型损伤相对罕见，容易漏诊，应仔细比较健患两侧骺板的厚度和形状。末梢循环差者应行动脉造影。3、MRI由于新生儿股骨远端骨化核小，骨骺滑脱诊断困难。有时需MRI或超声确诊。诊断要点1常有明显创伤病史。11岁以下患儿产生股骨远端骨骺损伤的暴力比青少年大，常为机动车撞击或从高处坠落。在青少年，运动损伤尤其足球运动占大多数。骨折移位时，膝关节肿胀、张力高。腘绳肌紧张、膝关节常处于屈曲位。远端伸直或外翻时，畸形明显。皮下瘀斑位置有助于帮助判断暴力方向。如外翻暴力骨折时干骺端向内移位，使内侧出现瘀斑。腘窝肿胀应警惕是否有血管断裂，应仔细检查神经血管，就诊时及伤后48小时内应注意有无骨筋膜室综合征。鉴别诊断3诊断不难。应注意是否合并有胭动、静脉损伤。并发症及防治1伤后早期并发症少见，包括腘动脉损伤、腓神经损伤、膝韧带损伤和骨折复位后再移位。晚期并发症常见，包括下肢不等长、成角畸形、膝关节挛缩、僵硬及韧带损伤后遗关节不稳定。1、早期并发症股骨远端骨骺损伤伴发动脉损伤多见于过伸损伤，骨骺完全分离，骨折近端向后移位，损伤血管。就诊时应仔细检查双下肢血运，若双下肢血运不一致，则试行轻柔复位后再次检查，若仍不恢复，则动脉造影、血管探查。热缺血时间超过6小时则预后差。下列情况下应行切开减张：过长的热缺血时间；围术期明显低血压；软组织间隔张力大；挤压伤致腘区或股区静脉损伤。伴动脉损伤者，应急诊行内侧入路骨折切开复位内固定，修复动脉。腓神经损伤可能为小腿近端后外侧直接损伤所致，或内翻损伤过度牵拉所致。发生率约为5%。文献中所有的腓神经损伤6个月内自行恢复。伤后3个月无恢复者行肌电图检查，纤颤或失神经支配或传导速度下降者手术探查直接修复或神经移植。开放骨折伴腓神经损伤者，清创同时探查吻合。股骨远端骨骺损伤伴韧带损伤相对常见。有学者总结5篇文献，共111例患者，26例（23%）伴韧带损伤。前交叉韧带损伤最常见，其次外侧副韧带，再次内侧副韧带，受伤时明确诊断韧带损伤往往困难。骨折愈合后应再次反复检查。复位丢失是由于固定不牢靠所致。单纯复位石膏托固定复位丢失可达40%，随着内固定的应用，发生率明显下降。2、晚期并发症即使解剖对位稳定内固定，生长障碍所致下肢不等长或成角畸形仍相对常见。约37%双下肢不等长超过2cm。危险因素包括高能量损伤，少年（小于10岁）严重移位骨折、粉碎骨折、骺板多处损伤。怀疑骺板损伤者应仔细CT检查，骺板受累面积小于50%,残留至少2.5cm生长潜力时，行骨桥切除术。若双下肢不等长小于2cm，无需治疗，2〜6cm者行对侧股骨远端或胫骨近端骨骺阻滞术，大于6cm者行股骨延长术。成角畸形较下肢不等长少见，约29%。成角畸形大于5°，可行截骨矫形或部分骨骺阻滞术。股骨远端骨骺损伤后，膝关节活动丧失约占27%。运动受限可能与长期制动关节内粘连、关节囊挛缩、腘绳肌或股四头肌挛缩有关。止匕外，5@建6「-口@比1$0型、"型损伤后关节面不平滑亦可导致关节挛缩。为预防关节功能障碍，关节内骨折要解剖对位，尽可能缩短外固定时间，早期主动及被动功能锻炼。治疗与预后1（一）治疗1、股骨远端骨折的治疗（1）闭合复位内固定闭合复位方法取决于初始畸形情况。过伸型损伤，骨折远端由于腓肠肌牵拉而屈曲，骨折近端向后移位。过屈型损伤，由于腓肠肌作用，骨折远端仍屈曲，但近端向前移位。因为骨折端移位平面和膝关节运动平面相同，骨折远端无足够的力臂，因而这些骨折复位困难。复位时，患儿仰卧于可透过X线的手术台上。过伸型骨折，屈髋以放松股四头肌，屈膝以放松腓肠肌和腘绳肌，纵向牵引并加大膝关节屈曲，向后推挤远端，矫正其向前的移位。复位后屈膝60°，透视下观察是否复位。过屈型骨折，伸膝位轴向牵引，同时向前推挤远端，向后推挤近端。复位后，用带罗纹Steinman针交叉固定，在不影响稳定性前提下，尽可能远离骺板。针尾剪短埋于皮下，石膏托外固定。不稳定者，石膏托屈膝60°固定，稳定者屈膝30°固定。闭合复位失败常由于骨折近端刺入股四头肌，肌肉嵌夹于骨折断端之间，妨碍复位。（2）外固定器应用指征包括开放骨折，软组织损伤严重；多发伤；严重粉碎骨折需经关节固定者。应用外固定器前先复位骨折。在C型臂X线机透视下，由外向内穿针。2枚针置于干骺端，平行于股骨远端关节面，至少距离骺板1cm。2枚针置于骨折近端。固定后，应完全伸直膝关节，直视下观察下肢的力线，内外翻及旋转畸形均应矫正。若骨折稳定，可早期部分负重，逐渐过渡至完全负重。若骨折不稳定，则应限制负重，直至X线片可见骨痂生长，其后再开始逐渐负重。骨痂丰富后，将外固定器动力化3〜4周后，再去除外固定器以免再骨折，少数情况下，骨折粉碎需超关节固定。2枚针固定于胫骨近端，至少胫骨结节以远3cm，伤后4〜6周，骨折开始稳定后去除胫骨外固定器以利于膝关节活动。最常见的并发症为针眼感染。可口服抗感染药物及针眼换药治愈。畸形愈合可通过术中调整外固定器使对位、对线满意来预防。伤后2〜3周内，每周拍片复查。若穿钉距离骺板小于1cm,则有可能损伤股骨远端骺板。（3）切开复位内固定适应证包括闭合复位失败者和需要坚强内固定者。手术多采用外侧入路,但伴动脉损伤者,则需内侧人路暴露骨折端和动脉。外侧入路经阔筋膜张肌和股外侧筋膜,将股外侧肌从外侧筋膜上剥离直达股骨后外侧起点处,其后切开骨膜,骨膜下剥离显露骨折断端,清理断端间组织,直视下复位。内侧入路可同时修复骨折和动脉损伤,并可同时取大隐静脉以供吻合动脉。切口起自内收肌结节,后者位于股骨内髁后方,分隔股内侧肌和内侧腘绳肌。浅层沿缝匠肌和股内侧肌分离,深层沿股内侧肌和内收大肌分离。大收肌后方走行腘动静脉和胫神经。将大收肌牵向后方可保护神经血管束,并有利于将股内侧肌从股骨内侧剥离。大多数儿童,交叉斯氏针固定可提供足够的稳定性。12岁以上患儿以及粉碎骨折,应用加压钢板或特殊钢板固定。任何内固定物均应距离骺板至少1cm。术后辅以长腿石膏托屈膝30°固定6-8周。2、股骨远端骨骺损伤的治疗（1）治疗原则：闭合复位应在全麻下或镇静下进行；整复前应充分牵引；受伤超过10天,不宜再试行复位；5@建6「-口@比1$0型、"型损伤需要解剖对位；内固定应避开骺板，通过骺板者应选用不带螺纹的克氏针。若需过度整复才能获得复位,不如保持患肢生长潜力,日后再行截骨术矫形,不应过度挤压骺板,以便加重损伤。股骨远端骨骺损伤的治疗目的是解剖对位,坚强固定,尤其是对10岁以上的患儿。小年龄患儿,可接受矢状面20°、冠状面5°成角,无旋转畸形。无移位的骨骺损伤，长腿石膏托固定4〜6周即可，固定期间可扶拐下负重行走，去石膏后，功能锻炼。新生儿的Salter-Harris1型损伤单纯固定即可，无需复位，因其生长潜力大。稍大儿童骨骺完全分离者需在全麻下闭合整复，复位后石膏裤或长腿石膏托屈膝60°固定，伤后3〜4周逐渐伸直位固定。大年龄患儿或复位后不稳定者,经皮交叉克氏针固定,术后4周去除克氏针,继续石膏托固定2周,其后功能锻炼。无移位或轻度移位的Salter-Harris11型损伤，闭合复位外固定。全麻下先纵向牵引，其后矫正成角畸形，术后屈膝20°〜30。固定。对同时伴有韧带损伤者，复位困难且复位会加重韧带损伤，复位后不稳定，需内固定。有移位的^型损伤，在全麻下闭合复位，克氏针经皮固定干骺端骨块。10岁以上可用空心钉固定。术后患肢屈膝20°〜30。固定6周。闭合复位失败的原因主要为骨膜或肌肉嵌入,需切开复位内固定。5@建6片口@比1$0型损伤相对少见，但通常均有移位，需切开复位内固定。此型损伤应解剖对位以恢复关节面的完整性,避免生长障碍的发生。因骨折类型不同,可取前内侧切口或前外侧切口,直视下解剖对位,经皮空心钉固定骨骺,尽可能应用2枚空心钉,并使螺纹位于骨折线一侧，以起到加压作用，术后长腿石膏托屈膝20°〜30°固定6周。5@建6片口@"1$"型损伤的治疗同0型。内固定物如空心钉或克氏针应平行骺板，固定骨骺或干骺端。所有的股骨远端骨骺损伤后随诊至少18个月,以观察骨骺生长情况。股骨远端骨骺损伤的预后取决于患儿年龄骨折移位程度、复位和固定程度及损伤类型。Salter-HarrisI、11型损伤预后较O、"型好。10岁以下患儿需高能量损伤才能导致明显的骨骺损伤，骺板破坏严重，预后比青少年差。Riseborough报道少年组83%出现生长障碍，而青年组约50%有生长畸形,这与生长潜力有关。（二）预后护理21、生活起居护理病室环境应安静、舒适、阳光充足、空气新鲜流通，有降温与取暖设备，床边装有呼叫器。常用物品置于患者床旁易取到的地方，一般卧硬板床，提供合适的就餐体位与床上餐桌板。及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。协助患者使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动。及时鼓励患者逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。2、心理护理经常巡视病房，多与患者交谈，给予安慰和必要的病情解释；有针对性地进行医疗卫生知识宣传教育，介绍同类患者救治成功的病例，解除患者的紧张情绪，减少顾虑及担忧，增强战胜疾病的信心；帮助患者尽快熟悉适应环境，保持心情舒畅，以最佳的精神状态接受治疗、配合护理。3、饮食护理骨折患者原则上给予高蛋白、高糖、高维生素的饮食，并按骨折修复过程的特点，科学合理调配。早期由于骨折后发生出血、疼痛，甚至休克，失水、失钠严重，应供给低脂、高维生素、高钠、高铁、含水分多、清淡、易消化的饮食。骨折后期，软骨细胞增生、钙化变为骨质，可给予高蛋白、高脂肪、高糖、高热量、高维生素、高钙、高锌、高铜的饮食，以利于骨折的修复。忌食辛辣、香燥和过于寒凉的食物。对有糖尿病、。肾病或肝病等疾患的骨折患者，饮食原则必须兼顾，否则不利于整体健康的恢复。4、病情观察（1）体位体位是否正确，肢体是否按治疗要求摆放与固定，要求也不能一概而论。如果一个人的肌肉、骨骼、神经系统受创伤或疾病的损害以致功能失常，这时就必须根据病情，按恢复功能的治疗要求，决定体位的放置法。如久病卧床，肌张力持续减退，肌肉便会萎缩无力，则可成为永久性伸长或屈曲，一般只要2周就足以产生重要肌肉群的挛缩畸形。由此可见，强调注意卧床患者的体位和活动锻炼是极为重要的。（2）外固定情况观察外固定装置是否有效，夹板松紧度是否适宜，石膏有无断裂、松动，牵引滑轮是否灵活，牵引锤是否落地或着地及重量是否符合要求。（3）患肢肿胀与血运情况观察有无血液循环障碍的表现。（4）皮肤情况观察皮肤有无受压及破损，牵引针眼有无红肿、渗出物。（5）疼痛情况了解疼痛的性质及程度，确定引起疼痛的原因。（6）伤口情况观察伤口有无渗血及感染征象。（7）功能锻炼情况锻炼时是否伴有疼