母婴保健技术服务执业许可证申请书

母婴保健技术效劳执业许可证申请书申请单位 〔章〕法定代表人登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期 年 批准文号 〔 〕第中华人民共和国卫生部制

〔章〕日号母婴保健技术效劳执业许可申请表被申请机关：申请单位地址：机构类别：全部制形式：〔请划“√”表示〕终止妊娠手术结扎手术助产技术婚前医学检查产前诊断遗传性疾病诊断提交文件名目：申请报告《医疗机构执业许可证》副本及复印件；有关医师〔助产士〕状况表，附其执业医师〔护士〕证、母婴保健技术考核合格证申请单位： 〔章〕年 月 日医疗保健机构简况机构名称 机构评审批准等级： 级 等登记〔医疗机构代码〕 M全部制形式 〔1〕全民〔2〕集体〔3〕私人〔4〕中外合资合作〔5〕其他 〔 〕隶属关系 〔1〕中心属〔2〕省、自治区、直辖市属〔3〕直辖市区、省辖市、地区〔盟〕属〔4〕省辖市区、地辖市属〔5〕县〔旗〕属〔6〕街头道办事处属〔7〕〔镇〔8〕〔9〕其他〔〕主管单位名称效劳对象〔1〕社会 〔2〕内部〔3〕境外人员〔4〕社会+境外人员〔〕机构地址□□□□□□姓名性别 姓名性别 法 主定诞生年月专业要诞生年月专业代职务职称姓名性别 姓名性别 法 主定诞生年月专业要诞生年月专业代职务职称负职务职称表 责人最高学历人最高学历备注医疗保健机构开展母婴保健技术效劳科室设置状况表 请在中划“√”代码□01诊疗科目妇女保健科备注代码□06诊疗科目 备注内科□01.01青春期保健□07外科□01.02围产期保健□08眼科□01.03更年期保健□09耳鼻咽喉科□01.04妇女心理行为□10口腔科□01.05妇女养分□11皮肤科□01.06女职工职业保健□12精神科□01.07其他□13传染科□14麻醉科〔手术室〕□02儿童保健科□15医学检验科□02.01集体儿童保健□15.01常规检验□02.02儿童生长发育□15.02生化检验□02.03儿童养分□15.03内分泌检验□02.04儿童心理行为□15.04临床免疫□02.05儿童五官保健□15.05遗传检验：细胞检验□02.06儿童康复分子检验□02.07其它□15.06其它□03 婚检专科□03.01 男性婚检□03.02 女性婚检

□16 病理科□17 医学影象科□17.01 X□17.02超声诊断专业□04妇产科□17.03心电诊断专业□04.01妇科□17.04脑电及脑血流图诊断专业□04.02产科□17.05神经肌肉电图专业□04.03打算生育□17.06其它□04.04内分泌□04.05生殖安康□18 中医科□04.06其它□05 儿科□05.01 生儿急救□05.02 小儿传染病□05.03 小儿消化□05.04 小儿呼吸□05.05 小儿心脏病□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿养分不良性疾病防治人员状况

□19 其它职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女 主任医师副主任医师 主治医师医师医士保健科儿童 主任医师副主任医师 主治医师医师医士保健科婚检 主任医师副主任医师 主治医师医师医士专科女男女男女男女男女男妇主任医师副主任医师主治医师医师医士 助产士产科儿主任医师副主任医师主治医师医师医士科遗传主任医师副主任医师主治医师医师医士科室泌尿主任医师副主任医师主治医师医师医士专科检副主任验主任检验师检验师主管检验师检验师检验员科医技主任技师副主任技师主管技师技师技术员科室科室护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员专业母婴保健技术效劳仪器设备状况婚前医学检查设备妇科检查台、检查床男、女婚检常规器械设听诊器、血压、体重计化验和X光机关心设备备其它

有〔数〕 产前诊断、遗传病诊断设备〔1〕B一般双目、三筒争论显微镜隔水式培育箱、恒温枯燥箱一般电冰箱、一般离心机自动纯水蒸馏器、负压吸引器

〔数〕项 终止妊娠、结扎手术设备〔1〕手术床、器械台、柜目 〔2〕负压吸引器、冲洗设备照明灯、紫外线消毒灯名常用消毒药品或制剂必备抢救设施及物品称手术包供血、配血、输血设备供氧、抢救监护设备

有〔数〕 〔6〕超净工作台大容量一般、台式高速离心机低温电冰箱、恒温水浴箱低压、高压电泳仪恒温水浴摇床、恒温震荡器一般天平、分析天平PCR热循环仪、液体混合器磁力加热搅拌器、酚蒸馏器三用紫外〔9〕消毒设施〔高压灭菌锅〕〔9〕消毒设施〔高压灭菌锅〕〔15〕紫外分光、荧光分光光度计〔10〕有关检验等关心设施〔16〕酶标仪、同位素检测仪〔11〕转送危、重病人设备〔17〕其它注：栏目不够请另附页提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴申请母婴保健技术效劳执业许可登记提交的文件、证件名 称上级主管部门签署意意见签字：年月日审查、主管领导意见、局长核批审查审查人员意见签字： 年 月 日意见签字： 年 月 日局长核批核批签字：年月日核准登记事项登记号〔医疗机构： □医疗保健机构类别： 名称：地址： ： □□□□□□法定代表人〔主要负责人： 全部制形式效劳对象：效劳方式：申请技术效劳审批工程：核准技术效劳许可工程：核发《母婴保健技术效劳执业许可证》及归档、公告状况批准文号 核准日期：领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：归档状况档案治理人员签字： 年 月 日记录人签字：记录人签字：年月日备注填 表说明、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术效劳执业许可证》时或申请校验时使用。2、医疗机构代码依据卫统发〔1991〕第6据库治理方法〔暂行M开头的登记号系二〔专业组〕的，应填报到所列二级科目执业许可证》登记号，由审批机关填写。32页全部制形式在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。52页效劳对象填写要求同4。页法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表表人姓名。73页在科室设置状况的□内用划“√”方式填报。83页医疗保健机构凡在某一科目下设置二级学科〔专业组〕的，应〔专业组〕的，只填报