亚当航空574事故调查报告

一、标题运营商：亚当航空公司航空器型号：737-4Q8注册号：PK-KKW事故等级：特别重大飞行事故二、事故概述：事故通知：空管事故调查组织：印尼国家运输安全局〔NTSC〕〔NTSB〕运营商：亚当航空公司航空器的制造厂商、型号及注册号：美国波音公司生产生产的波音737-4Q8PK-KKW。国籍：印尼失事时间：20231114538300航班类型：国内公共乘客运输、KI574运载人数：2496事故概述：202311125996〔857名儿童和4个婴儿，主要是印尼国民；唯一的外国人是美国的一家三口。预定在三小时16状况。这架飞机于苏拉威西岛西部的望加锡海峡遇上时速达每小时70机惯性系统导航系统失效及机长误操作，飞机于当地时间14时53分，于苏拉威西岛南部的马卡萨的航空交通管制的雷达屏幕上消逝。事故后果：人员死亡人数人员受伤未受伤设备机组人员乘客696----解体坠毁第三方---事故等级：特别重大飞行事故三、正文〔一〕调查中查明的事实出事的飞机是一架波音737-4Q8PK-KKW1990年。飞机于出事前飞行了45,371小时，并于20231225当天的当地时间1255机场起飞。预定在三小时后，即当地时间下午 16时正抵达53于苏拉威西岛南部的马卡萨的航空交通管制的雷达屏幕上35,000〔10,670〕当时，该地区有暴风雨；虽然泗水机场曾赐予警告，要求锡海峡遇上时速达每小时70向向东，然后失去了联系。在最终的通话记录中，飞行员报来。直至现在还不清楚这是否是事故缘由，但它可能说明导航错误。出事客机没有发出求救信号，可能由于当时机组人员忙于应付紧急状况。当飞机于35,000工地平线短暂停顿运作，飞行员未能准时觉察飞机缓慢右转，令飞机倾侧角度过大并令机上警报响起。尽管倾侧角度100°，机鼻朝下达60°的姿势，飞行员照旧没有觉察异样，因此没有准时修正机翼平衡及尝试重掌握客机。这架飞机于通话中断时，向下俯冲的速度到达接近音速的490〔400〕。最终飞机在黑盒记录完毕前20海前解体，当时的调查结论是飞机已处于一个「无法恢复的严峻状态」。机上的惯性导航系统的问题始终存在。虽然机员多番反映，依据惯性导航系统赐予的错误讯息，导致飞机严峻偏离航道。〔8〕长在处理574故训练。在当时，短短数年间连亚当航空在内有数十间廉价航空公司于印度尼西亚成立。这些航空公司为求降低本钱，574时，接连失误。〔二〕事故缘由分析及主要依据：我们运用了瑟利模型对此次事故进展了缘由分析。1、瑟利模型简介1969(J.Surry的人的信息处理过程，即感觉、生疏利行为响应。在危急消灭阶段，假设人的信息处理的每个环节都正确，危急就能被消退或得到掌握；反之，就会使操作者直接面临危急。将危急释放阶段，假设人的信息处理过程的各个环节都是正确的，则虽然面临着已经显现出来的危险，但仍旧可以避开危急释放出来，不会带来损害或损害；反之，危险就会转化成损害或损害。2、事故缘由分析危急状态——导航系统故障感知：飞机导航设备发生故障导致飞机偏航，管制员觉察特别状况时，通知机组人员飞机所处的状态。生疏：机组人员没有受过相应的培训，不知道导航设备故障应实行什么措施。危急状态——自动驾驶仪实效感知：飞机偏航后飞行机组人员用自动导航设备维持飞行高度，但此时自动驾驶仪已经失效，机组人员获得来自管制员的警报。生疏：驾驶员由于专注于恶劣的天气状况以及导航设备故障而无视警报。行为：由于专注于导航设备，机组人员对于所获得的警报没有实行任何的应对措施。危急状态——飞机向右翻滚感知：由于机组人员专注于解决仪器问题，而且当时天气恶劣，有暴风雨及雷暴，令机员没法留意机外环境去机缓慢右转。生疏：由于该仪器故障导致飞机偏离航道，机长解除自推断。行为：机组人员认为飞机的使用自动驾驶系统，认为飞机的自动驾驶系统可以使飞机保持平衡，故没有实行措施完全掌握飞机。100°失速向下坠落飞行员照旧没有觉察异样，因此没有准时修正机翼平衡及尝试重掌握客机。可能是他们专注于解决仪器问题，而且当时天气恶劣，有暴风雨及雷暴，令机员没法留意机外环境去推断飞机当时的飞行姿势。飞机倾角过大令机上警报响起，驾驶员获得警报生疏：驾驶员由于没有经过此类事故的训练，机员未能准时觉察飞机飞行姿势消灭问题的缘由，不知道处理此类大事的正确做法。行为：面对飞机大幅侧倾的问题，由于没有模拟训练以及从而加重了事故的危急性。〔三〕事故结论故结论如下：1、 设备方面离规定航线。2、 人员方面机组亚当航空机长未依据操作程序操作，在将导航模式转换为30②机组成员均致力于处理导航设备故障而导致无人驾驶飞机；③机长未对机组成员进展合理的责任分工，导致机组无视警报声；④机长未能准时觉察飞机飞行姿势消灭问题，因而没有准时机旋转直至解题。管制员：管制员在对于机组的指挥不合理。3、 组织方面：映，可是亚当航空并无跟进做出准时修理。全绩效；③亚当航空对于人员的培训严峻缺乏，甚至在调查中觉察均没有培训，如未对机组成员进展操作程序以及紧急状况处理的培训等；4、 环境方面：天气恶劣，当时有雷暴。方法优缺点：事故发生阶段提出相应的建议措施，可操作性强；缺点：1、正由于是从事故发生的阶段找缘由，就导致只关注一线的操作人员，只能分析到直接缘由；2、在责任追究的时候过于片面，只关注操作者，不够深入和全面；3、在模型中表达的都是人的活动，缘由分析有些片面。〔四〕安全建议：议措施。人员130s而是直接拉上升度，机组人员应当在工作中严格执行正确的操作程序。2、对于该飞机上的惯性导航系统，机务人员只是简洁的清理一下，一点漏洞。3、机组应当增加自己在恶劣环境下的定向和应急力量，在简单环境中沉落冷静的处理危急。4、机组人员应当合理的安排任务，关注各方面的问题，不仅仅是把留意力都集中在仪器故障上。5、管制人员应合理的指挥。组织1、航空公司应对飞行员、机务修理人员等进展各种技术、CRM等培训。比方针对惯性导航系统失灵状况下飞行复原过程的培训。2、航空公司应对修理人员监管，避开修理人员漏掉工作程序。3、针对惯性导航曾屡次消灭类似问题，航空公司应对屡次消灭的问题准时整改。4、航空公司应有足够的安全投入，避开购置老飞机。或购置老的飞机后对飞机加大维护和保养，并对飞行员和修理人员充分训练。5、航空公司应严格考核飞行员的技术水平。6、航空公司应从失败中总结阅历