医病历书写的重点内容

医病历书写的重点内容中医病历书写的重点内容是主诉，现病史，中医病、证诊断。〔一〕主诉确实定与正确书写主诉是指病人就诊时最感苦痛的病症或体征及其持续时间。主诉确实定主诉往往是疾病的主要冲突所在，具有重要的诊断价值。主诉是调查、生疏、分析、处理疾病的重要线索。主诉需要医生经过问诊或检查、分析思考以后确如以大出血、昏迷等作为主诉者，常应急救处理。②确定询问或检查的主次和秩序，由于询问和检查首先都应围绕主诉进展。③确定病种和区分病位或病性的主要依据，如寒热定时发作常为疟疾；胃脘痛多为病位在胃等。④打算现病史与既往史书写的内容，由于二者一般是以主诉所定时间作为区分的界限。主诉的书写要求而不能用病名、证名代替病症、体征。如写感冒23患肺痨91～31义，但它不是主要苦痛。③主诉的时间要书写清楚，每一主诉都必需有明确的时间，如年、月、日、时、分钟等，对于2个以上复合主诉应按主诉消灭的时间先后排列，如反复性咳嗽、咯痰305部位、性质、程度等尽可能将其描述清楚，如阵发脐腹部绞痛、常常头晕、右肋下肿块、呕出蛔虫等。⑤主诉应是精炼的医学术语，如心里想呕、晚上睡不着、肚子内有包等，都是不允许的，而应是恶心、失眠、腹内肿块等。〔二〕现病史与既往史的划分。则属既往史的内容。实际上现病史与既往史有时难以截然划分。由于现在与过去是相对的概念，现〔含体征〕，且主诉只有l～3孰为现在？孰为既往？其界定主要依据是否为主诉所指的病症。正确地划分现病史与既往史，不仅首先要确定好主诉的内容及其时间，并且也要依据病情进展综合分析。〔三〕现病史的书写要求现病史的书写要求是系统、完整、准确、详实。具体要求如下：的方方面面。切忌提笔就写“无明显诱因”，以防失实。应写明患者主要病症11以内者准确到旬或周，l，1入院前在其他医院的检查、诊断和治疗要具体记录〔描述时宜加引号〕，尤其是检查内容及结果，治疗的药物、方法、时间及效果要写具体就诊医院，不症应作为现病史中的一项专项内容，可围绕主症、伴随症及结合“十问”的内容进展书写。〔四〕病历中“诊断”的内容于从教材所列举的名称中选取病名和证名，而应从临床实际动身，准确给疾病和证候下结论，所用病名和证名，一般应以《中医临床诊疗术语》所列为依据。疾等，则是将病名与证名合并为一进展诊断，因而是不对的。科的在后的挨次分行排列，如感冒、肩痹、内痔、闭经。“××〔症〕待查”、“暑瘟待删”、“疫毒痢？”等诊断形式，但当病名诊断一旦明确，则应准时予以纠正。湿困证、脾肾阳虚证、水气凌心证等。有多种病存在时，不能每种病后分别写一个证，而应是一个全面、统一的证名。证名不能只有病位而无病性，如“里证”、“手太阴肺经证”等，均不得作为正式的证名诊断。同时也不能将证名写成病机分析，如“肝郁血瘀，气血不利，不通则痛”等，其后面两句均非证名所应有的内容，而是病机阐释，故应删除。其次节中医病历书写格式门〔急〕诊病历、住院病历都包括很多具体内容，尤其是住院病历包括住院病〔检验报告〕、医学影像检查资料、〔治疗〕同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录〔或死亡记录〕、病程记录〔含抢救记录〕、疑难病例争论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例争论记录等，并有具体格式要求。兹就几项主要者列举如下：一、入院记录性别：职业：年龄：民族：婚况：入院日期：年月日时病史陈述者：记录日期：年月日时发病节气：牢靠程度：明扼要。〔药物〕及其使用时间、效果。诊断名称应加引真实记录，不得加以主观推断、评论或猜测。〔及食物〕过敏史等。说明迁徙年月。②居住环境和条件。③生活及饮食习惯、烟酒嗜好程度，性格特点。④过去及目前的职业及其工作状况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。⑤其他重要个人史。⑥婚育史：结婚年龄、配偶安康状况等。女性患者要记录经带胎产状况。月经史记录格式为：

经期间隔天数 间体格检查：生命体征：体温〔T〕脉博〔P〕呼吸〔R〕血压〔BP〕一般状况：望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象。皮肤、黏膜：皮肤、黏膜。全身浅表淋巴结：淋巴结。头部及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口腔。颈部：形、态、气管、甲状腺、颈脉。胸部：胸廓、肺脏、心脏、血管。腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。直肠肛门：直肠、肛门。外生殖器：外生殖器。脊柱：脊柱。四肢：四肢、指〔趾〕甲。神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。经络与输穴：经络、输穴、耳穴。专科检查：依据专科需要记录专科特别状况。明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。医疾病诊断及鉴别诊断的依据。〔包括主要疾病和其他疾病〕。证候诊断〔包括相兼证候〕。西医诊断