医疗机构校验申请书

--14-医疗机构校验申请书申请单位 〔章〕〔主要负责人〕登 记 号〔医疗机构代码〕申请日期 年

〔章〕月 日1-1

填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验专用。2〔1991〕第6〔暂行》和补充规定的有关规定填写。3、表2隶属关系：在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。4、表2全部制形式：在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。5、表24。6、表2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人姓名；医疗机构假设无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人状况。7、表3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。8、表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科〔专业组〕的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的〔专业组，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊效劳的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、表3如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科10、表4在每项空格中填写相应工程的人数。11、表4-1职工总数：按支付工资的职工〔固定工、合同工〕统计。包括医院等卫生气构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、打算外用工，离、退休人员；也不包括独和“行政后勤人员数”之和。12、表4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分〔通过考核及晋升，技术职称与职务应全都，如有不全都的状况应以职务为准，不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事治理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13、表4-14-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于表4-2“其他人员”之和。14、表4-1中相应工程。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、养分员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。154-2的各项中，财会人员除外。16、表4其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事治理工作的人员。17、表4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18、表5一般设备按医疗机构根本标准中的医疗设备标准逐项填写。19、表6出院人数：指全部住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及安康人进展人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。20、表6平均开放病床数;(365366天)除所得的商数。21612点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出一天，入院及出院人数各一人。22、表612点钟开放病床数总和，不管该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)临时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。23、表6出院者占用总床日数：指出院者(包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及安康人进展人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。246出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数256床位周转次数计算公式：266床位使用率计算公式：

出院人数出院人数平均开放病床数实际占用总床日数实际开放总床日数276平均每一门诊诊疗人次医疗费〔元〕计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数〔元〕上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。286平均每一出院者住院医疗费〔元〕计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数〔元〕上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。296出院者平均每天住院医疗费〔元〕计算公式：平均每一出院者住院医疗费〔元〕住院者平均住院日30、医疗机构年度工作报告主要包括以下内容：医疗机构治理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、医疗广告公布、业务开展状况及按核定的经营性质执业的运营状况；执业登记工程变更及大型医疗设备配置许可状况；医疗机构及其医务人员承受卫生、消防、环保等行政惩罚及整改状况；医疗事故及重大医疗安全大事的上报及处理状况；卫生行政部门批准的特别医疗技术工程开展情况。表2 医疗机构简况医疗机构名称医疗机构名称开业日期年月登记号〔医疗机构代码〕全部制形式 〔1〕国营〔2〕集体〔3〕私人〔4〕中外合资合作〔5〕其他〔6〕股份制股份合作制 〔 〕隶属关系 〔1〕中心属〔2〕省、自治区、直辖市属〔3〕直辖市区、省辖区、地区〔盟〕属〔4〕省辖市区、地辖市区、地辖市属〔5〕县〔旗〕属〔6〕街道办事处属〔7〕乡〔镇〕属〔8〕村属 〔9〕其他 〔 〕主管单位名称电话传真邮政编码姓名性别□男□女姓名性别□男□女法定代表人诞生年月专业职称主电话传真邮政编码姓名性别□男□女姓名性别□男□女法定代表人诞生年月专业职称主要负责人诞生年月专业职务职务职称最高学历占地建筑最高学历建筑面积中平方米 平方米 平方米面积资金总计万元面积固定资金万元业务用房面积流淌资金万元效劳方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他床位数床位数牙科诊椅数备注表3-1 诊疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“√”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01．预防保健科06．妇女保健科06．0102．全科医疗科06．0206．03口03．内科 口06．04妇女心理卫生专业03．0103．0203．0303．0403．0503．0603．0703．0803．0903．1003．11重症监护〔内科〕03．1204．外科04．0104．0204．0304．0404．0504．0604．0704．0804．09〔外科〕05．妇产科05．0105．0205．0305．0405．0505．06

06．0507．儿科07．0107．0207．03小儿消化专业口07．04小儿呼吸专业口07．0507．0607．0707．0807．0907．1007．11小儿免疫专业口07．12其他08．小儿外科08．0108．0208．0308．0408．0508．0609．儿童保健科09．0109．0209．0309．04表3-2 诊疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“√”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注口09．05儿童康复专业 口16．传染科口09．06其他 口16．01肠道传染病专业口16．02呼吸道传染病专业口10．眼科 口16．03肝炎专业16．0411．耳鼻咽喉科11．0111．0211．0311．04其他12．口腔科12．0112．0212．0312．0412．0512．0613．皮肤科13．01皮肤病专业13．0213．03口14．医疗美容科口14．01美容外科口14．02美容牙科口14．03美容皮肤科口14．04美容中医科口15． 精神科口15．01精神病专业15．0215．0315．0415．0515．0615．0715．08

16．0516．0616．0717．结核病科18．地方病科19．肿瘤科20．急诊医学科21．康复医学科22．运动医学科23．职业病科23．0123．0223．0323．0423．0523．0624．临终关心科25．特种医学与军事医学科26．麻醉科表3-3 诊疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“√”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注口30．医学检验科 口50．04儿科专业口30．01临床体液、血液专业 口50．05皮肤科专业口30．02临床微生物学专业 口50．06眼科专业口30．03临床生化检验专业 口50．07耳鼻咽喉科专业30．0431．病理科32．医学影像科32．01X32．02CT32．0332．0432．0532．06心电诊断专业32．0732．0832．09介入放射学专业32．10放射治疗专业口32．1150．中医科50．01内科专业50．0250．03妇产科专业无编码已核定，以及特别医疗技术工程：

50．0850．09肿瘤科专业口50．1050．1150．1250．1350．1450．1550．1650．17口51．民族医学科口51．0151．0251．0351．0451．0551．0652．中西医结合科61．重症监护室口99．治理科室99．01感染〔治理〕科表4-1 人员情况〔一〕职工总数： 其中卫生 其他技术 勤技术人员数： 人员数： ：中医 主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师西医医生中药 主任中药师副主任中药师主管中药师 中药剂师中药剂士人员主任西药师副主任西药师主管西药师 西药剂师西药剂士西药人员检验 主任检验师副主任检验师主管检验师 人员

检验士护理 人员放射技 术人员口腔技

主管护师 护师主管技师 技师主管技师 技师

护士 护理员技士技士

中西医结合医师

师

人员其他中医

其中：

一技之长争论 人员教学 人员

副教授

助理争论员实习争论员讲师 助教表4-2 人员情况〔二〕主任中医师副主任中医师主治中医师 中医师 助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师 西医师 助理医师副主任中药师主管中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士副主任西药师主管西药师西药师西药士副主任护师主管护师护师护士副主任技师主管技师技师技士管主任西药师理主任护师人主任技师员无职称人员

其中高级 中级 初级工程 技术人员

技术员财会 高级会计师 人员其他高级职称：人员工人：乡村医生

助理睬计师 会计员中级职称：康复治疗人 员：表5 仪器设备情况名 称伽玛刀大全身CT型头部CT仪钴一60治疗机器设500mAX光机备800mAX光机以上X光机(10)r一照相机(11)体外循环机一般设备

数量 名 称 数量(13)碎石机彩色多普勒成像仪(10万元以上)血液透析机环氧乙烷消毒设备PET刀超高速CT(UFCT)仪注：一般设备栏如不够，请自行另附页。平均开放实际占用实际开放床位数总床日数平均开放实际占用实际开放床位数总床日数总床日数门诊诊疗急诊诊疗人次 人次

入院人次出院人数服务服务出院者占用床位周转出院者平均床位使用率家庭病床量总床日数次数住院日 〔％〕〔张〕国家拨款

业务 业务 专项收入常常性拨款专款 收入 补助 来源(万元)

集资 捐款 贷款 其它

药品费 检查费手术费

诊疗费 其他住院收 药品费 检查费手术费入分类〔万元〕

诊疗费 其他人员开支

药品设备

修理 大型仪 其他支出根本工资

奖金离退休人购置购置 购置补贴员经费

器折旧(万元)平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)口门诊病人治理口住院病人治理口病案首页治理口门诊病人治理口住院病人治理口病案首页治理口医疗统计口病房医嘱治理口药品治理口养分膳食治理口科研工程治理口后勤治理口财务治理口人事治理口其他7 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见

《医疗机构校验申请书》 〔 〕《医疗机构执业许可证》副本 〔 〕医疗机构年度工作报告 〔 〕卫生技术人员化名册 〔 〕

法定代理人

年 月 日

年 月 日调查核实〕人员意见签字： 年 月 日8校验年度校验校验日期：年月日校验