中医电子病历模板

中医电子病历模板中医电子病历模板/26上方水煎，取汁5000毫升，待水温至40£时，浸泡熏洗20分钟。住院医师：2012年02月08日14:00血常规：白细胞：4.68X109,红细胞：4.57X1012,中性粒细胞百分比：58.9%,淋巴细胞百分比：33.5%,血小板：204X109，血红蛋白：136。尿常规：尿糖：阴性,尿酮体：阴性,尿隐血：阴性,尿蛋白1+。血脂：胆固醇：4.5,甘油三酯：1.7,高密度脂蛋白：1.13,低密度脂蛋白：2.21.血糖：11.54。肾功：尿素氮：5.48,肌酐：46.7卩，尿酸：466.0仏胱抑素：0.7.离子：钾：4.76,钠：142.9,氯：106.2,钙：2.27,肝功：谷氨酰氨基转移酶：33.0,碱性磷酸酶：94,丙氨酸氨基转移酶：22.0.肝炎八项：正常甲功五项：三碘甲状腺氨酸：3.860，四碘甲状腺氨酸;1.310,促甲状腺激素：1.254，甲状腺过氧化酶抗体：0.010,甲状腺球蛋白抗体：3.740.胸部：未见异常。住院医师：2012年02月09日15:00今日查房，患者自述头晕、头痛，测血压为140/90，予头痛宁胶囊3粒每日3次口服，头痛宁胶囊药物组成为天麻、首乌、当归、防风、全蝎。天麻平抑肝阳、祛风通络；首乌补益精血当归补血调经；防风胜湿止痛；全蝎通络止痛。全方共奏活血通络，调经止痛之功。住院医师：2012年02月10日15:30今日查房，患者晨起空腹血糖11.8，早餐后2小时血糖11.2，午餐后2小时血糖15.5,将甘舒霖30R剂量调整为改为早12单位，晚12单位餐前0.5小时皮下注射，继续监测血糖，及时调整胰岛素用量。住院医师：2012年02月12日08:00主任查房记录患者，女性，50岁，以“眼睑浮肿近2年，双下肢水肿5天”为主诉，于2012年02月7日9时30分由门诊以“消渴病肾病”之诊断收入院。患者老年女性，眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮，乏力，懒言。既往“糖尿病”病史10余年，平素口服降糖药，血糖控制情况不祥。辅助检查：空腹血糖：11.0,尿蛋白：1+。依舌、脉、既往病史及辅助检查结果，目前诊断如下：中医诊断：消渴病肾病（气阴两虚）；西医诊断：1、糖尿病肾病；2、2级高血压病极高危。治疗:治疗以滋肾固精、益肾培元为原则，投中药汤剂四君子汤合二至丸加减，予中药制剂丹参注射液0.4克加入250中每日1次静点以活血化瘀、改善循环。甘舒霖30R早10单位，晚10单位餐前0.5小时皮下注射以控制血糖，依那普利片10毫克每日1次口服以控制血压。调摄起居、节肥腻饮食、戒躁怒、适量运动。嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖的发生。根据患者的病史和查房结果，鲍丽华主任医师提出如下查房意见：1、患者老年女性，眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮乏力，懒言。舌红，苔滑腻，脉细数。四诊合参：证属气阴两虚之消渴病肾病。症因患者素体阴虚，复因饮食不节，损伤脾胃，积热内蕴，日久耗气伤阴，热灼津液，故口渴多饮；脾虚运化失司水湿内停，泛溢肌肤，故见水肿；气虚则神疲懒言；气虚鼓动无力，水谷精微敷布失司，四肢肌肉失养，故见乏力；舌红，苔滑腻，脉细数均为上述病机之征。本病病位在肺、脾、肾，而关键在肾。证属气阴两虚之症。2、本症当须与水肿之阳水相鉴别，前者病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致脏腑亏损，发病缓慢，病程较长。后者病因多为风邪，疮毒，水湿。发病较急，病程较短。3、治疗以滋肾固精、益肾培元为原则，投中药汤剂四君子汤合二至丸加减，建建议重用黄芪。方剂如下：黄芪50g沙参15g生地20g枸杞子15g白术15g茯苓15g党参15g女贞子15g当归15g旱莲草15g车前子15g猪苓15g益母草15g方中党参、白术、茯苓益气健脾，旱莲草、女贞子滋补肝肾；生地滋阴凉血、当归补血活血、黄芪补气健脾、沙参养阴清肺、枸杞子滋补肝肾，猪苓、车前子、益母草利水消肿。本方用药的要点在于方中以黄芪、四君子汤补气。沙参、枸杞子旱莲草、女贞子滋补肝肾、猪苓、车前子、益母草利水渗湿。针灸治疗：取穴：肾俞、三阴交、阳陵泉、关元、气海、上述穴位用毫针针刺，手法用平补平泻法，不留针，每次针20分钟。主任医师：2012年02月14日10:00今日查房，患者一般状态尚可，神清语明，查体合作。听诊心、肺无异常，眼睑、面部水肿消失，双下肢水肿减轻，血糖控制尚可，继续维持原治疗，观察病情变化。住院医师：2012年02月015日13:00责任主治医师查房责任主任医师今日查房，审阅病志，仔细查体后诊断同前，治疗原则不变。建议复查肾功能，动态观察病情变化，住院医师：2012年02月17日08:00今日查房，患者一般状态尚可