一例眼外伤合并恶性高血压患者使用硝酸甘油护理查房VIP

眼外伤的护理眼科一病区病情汇报一.病人基本状况患者王志成，男性，62岁，因“左面部被磨光机切割后出血视物不见四小时”于2013-10-21入院。入院时状况：患者左鼻部及面部撕脱伤，左眼上下睑全层撕脱伤，裂开，球结膜出血，下方球结膜切割伤口，眶脂肪脱出，睑板裂开，角膜12:00至6:30位斜形切割伤口，边缘不整齐，延长至巩膜后，眼球内容物脱出，前房积血满贯，余眼内结构窥不见。入院时诊断：左眼球裂开伤，左眼内容物脱出，左眼睑撕脱伤，左鼻面部撕脱伤，高血压病。诊疗经过：入院后患者血压高，为221/123mmHg，予0.9%氯化钠250ml+硝酸甘油30mg静脉点滴维持30ml/h起，随血压调整。持续心电、血压监测q1/2h记录。完善常规检查，专科检查，血压下降，于2013年10月21日在局部麻醉下行“左眼面部清创缝合+球裂开伤修补术”，手术顺当，术后赐予一级护理，一般饭，0.9%氯化钠250ml+硝酸甘油30mg静脉点滴维持30ml/h起，随血压调整。持续心电、血压监测q1/2h记录。妥布霉素点眼一日3次，氧氟沙星眼膏、阿托品眼膏换药用Qd，0.9%氯化钠250ml+头孢替安2g静脉点滴Bid，捷凝100ml静脉点滴Bid，0.9%氯化钠250ml+奥硝唑0.5g静脉点滴Bid。10-22加用硝苯地平控释片30mg口服Qd，盐酸贝那普利5mg口服Qd。随着血压下降，病情稳定，于10-2316:22停用硝酸甘油。10-23改为糖尿病饮食。10-2409:00停专心电、血压监护。改二级护理。二.入院评估一般状况：患者，王志成，男性，62岁，海门人。因“左面部被磨光机切割后出血视物不见四小时”入院。健康史：现病史：患者在家装修房子时不慎被磨光机割伤左侧面部，即感左面部难过、出血，视物不见，无昏迷，无头晕头痛，无恶心呕吐。入院就诊，诊断为“左眼毁损伤，左眼球裂开伤”收住入院。既往史：既往有“高血压病”，未重视及正规治疗，口服降压药后自行停药，具体不详。家族史：无家族遗传病及传染病。

三.体格检查一般检查：患者入院时测T36.0℃，P70次/分，R18次/分，Bp221/123mmHg。身高cm，体重。患者神志清晰。患者入院后防坠床、跌倒风险评估评分为2分，Barthel评分为90分，braden评分为23分。专科检查：视力：右眼0.5，左眼：无光感。眼压：右眼指测Tn。

四.帮助检查10-21急诊血常规示白细胞19.2x109/L。心电图报告示窦性心率，左室高电压。10-22空腹血糖为10.1mmol/L，10-23复查为7.0mmol/L。

依据患者的病情，现制定护理支配如下：

日期护理诊断护理目标、措施评价2013-10-21生命体征改变：血压高。护理目标：三天内患者生命体征平稳。护理措施：1.指导患者绝对卧床休息，避免搬动。消除患者紧张恐惧心理，稳定情绪，必要时遵医嘱使用镇静剂。2.立即建立静脉通路，迅速按医嘱使用降压药及时降低血压，解除血管痉挛状态。遵医嘱使用12mg%硝酸甘油组补液以20ml/h起静脉泵入，随血压调节。予心电、血压监护q1/2记录。3.严密观察体温、呼吸、血压、脉搏、神志、瞳孔、尿量的变化，观察有无肢体麻木，活动不灵，语言不清，嗜睡等。4.生活护理：给予清淡、易消化低盐饮食，少食多餐，多食水果蔬菜，防止大便干燥，如大便干燥时可适当使用缓解剂。5.疾病知识指导：让患者及家属了解病情，包括高血压、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血压的重要性和终身治疗的必要性。教会患者自我心理调节，避免情绪激动，以免诱发血压增高。2013-10-23患者血压控制在正常值。

日期护理诊断护理目标、措施评价2013-10-21焦虑护理目标：患者三天内焦虑症状减轻，配合各项治理护理。护理措施：1.向患者及家属介绍床位医生、护士、介绍病房环境，设施及有关规章制度。2.主动了解和观察患者的各种需求，及时给予帮助，满足其需求。3.评估患者焦虑的性质，引导患者说出焦虑的心理感受，分析其原因并估计患者的焦虑程度。4.术前由医生对患者进行有关手术的性质，手术的理由，手术的预期后果进行讲解，尽量用通俗易懂的语言，让患者及家属对手术有初步认识，积极配合手术。5.提供安静的环境，减少陪护和探视人员，保证得到充分休息。6.鼓励患者及家属提出有关疾病与治疗方面的问题，给予解释说明，介绍有关疾病的基本知识，治疗方法，治疗效果。2013-10-23患者情绪稳定，能配合治疗护理。

日期护理诊断护理目标、措施评价2013-10-21知识缺乏：缺乏疾病相关知识。护理目标：患者及家属三天内对疾病知识了解并掌握，能复述90%的宣教内容。护理措施：1.评估患者及家属接受知识的能力及影响学习的因素。2.向患者及家属介绍环境，医生和护士，引导病人及家属提出围手术期的有关问题，并给予解答。3.告知患者及家属药物的作用及使用方法，指导患者勿擅自调节输液泵和监护仪的参数。4.向患者及家属讲解术后勿揉眼睛，保持用眼卫生，预防感冒。5.指导患者清淡饮食，多进食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。2013-10-23患者及家属对疾病相关知识能了解并掌握，复述90%的宣教内容。

日期护理诊断护理目标、措施评价2013-10-21自理能力下降护理目标：患者在住院期间能满足其各项生活所需。护理措施：1.评估患者的生活能力及自理能力缺陷程度。2.经常巡视病房，了解患者的所需并及时解决。3.每日协助整理床单元，保持整洁，每日更换病员服，并协助进餐。4.鼓励患者在力所能及的情况下完成部分自理活动，如在床上活动，进餐等。5.及时听取患者主诉，并给予帮助，指导家属尿壶、便盆的使用方法，并给与协助。6.观察患者自理能力恢复情况，同时由护士，家属及患者共同制定恢复自理能力的计划。7.指导患者及家属注意安全，防坠床、跌倒，如将床栏拉起，穿防滑的鞋子等。卧床时防止压疮的发生，经常翻身。2013-10-23

日期护理诊断护理目标、措施评价2013-10-23知识缺乏：缺乏糖尿病相关知识。护理目标：患者及家属三天内对糖尿病健康知识了解，并能执行。护理措施：1.告知患者及家属糖尿病血糖的诊断标准。医嘱予糖尿病饮食的意义。2.指导患者及家属控制饮食的目的，并在病房内订糖尿病餐。3.指导患者及家属合理安排餐次，限制总能量的摄入，如按1/3,1/3,1/3或1/5,2/5,2/5比例安排饮食。4.向患者及家属讲解低血糖的症状和体征。指导其在身边备好糖块及饼干等食物。5.指导患者康复后逐渐增加运动量，进行适量的体育锻炼，有效控制血糖。2013-10-25患者及家属对糖尿病相关知识能了解。眼外伤眼外伤是由于机械性、物理性、化学性等因素干脆作用于眼部，引起眼的结构和功能损害。依据外伤的致伤因素，可分为机械性和非机械性。机械性眼外伤通常包括挫伤、穿通伤、异物伤等;非机械性眼外伤包括热烧伤、化学伤、辐射伤和毒气伤等。

高血压按起病缓急和病程进展，可分为缓进型和急进型，以缓进型多见。

缓进型高血压

(一)早期表现：早期多无症状，间或体检时发觉血压增高，或在精神惊惶，心情激烈或劳累后感头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力、留意力不集中等症状，可能系高级精神功能失调所致。早期血压仅短暂上升，随病程进展血压持续上升，脏器受累。缓进型高血压(二)脑部表现：头痛、头晕常见。多由于心情激烈，过度乏累，气候变更或停用降压药而诱发。血压急骤上升。猛烈头痛、视力障碍、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、一过性偏瘫、失语等(三)心脏表现：早期，心功能代偿，症状不明显，后期，心功能失代偿，发生心力衰竭。缓进型高血压(四)肾脏表现：长期高血压致肾小动脉硬化。肾功能减退时，可引起夜尿，多尿、尿中含蛋白、管型及红细胞。尿浓缩功能低下，酚红排泄及尿素廓清障碍。出现氮质血症及尿毒症。(五)动脉变更。缓进型高血压(六)眼底变更。Ⅰ级：视网膜动脉痉挛Ⅱ级A：视网膜动脉轻度硬化B：视网膜动脉显著硬化Ⅲ级：Ⅱ级加视网膜病变(出血或渗出)Ⅳ级：Ⅲ级加视神经乳头水肿急进型高血压也称恶性高血压，占高血压病的1%，可由缓进型突然转变而来，也可起病。恶性高血压可发生在任何年龄，但以30-40岁为最多见。血压明显上升，舒张压多在17.3Kpa(130mmHg)以上，有乏力，口渴、多尿等症状。视力快速减退，眼底有视网膜出血及渗出，常有双侧视神经乳头水肿。快速出现蛋白尿，血尿及肾功能不全。也可发生心力衰竭，高血压脑病和高血压危象，病程进展快速多死于尿毒症。

高血压分级高血压

收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg

1级高血压（轻度）收缩压140～159mmHg或舒张压90～99mmHg

2级高血压（中度）收缩压

160～179mmHg或舒张压100～109mmHg

3级高血压（重度）收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg

高血压患者心血管紧急分层标

护理查房\新建MicrosoftOfficeWord文档.docx高血压并发症心脏疾病(心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建术后、心力衰竭)；脑血管疾病(脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作)；肾脏疾病(糖尿病肾病、血肌酐上升>2.0mg/dl)血管疾病(主动脉夹层、四周动脉疾病)；高血压视网膜严峻病变(出血或渗出，视乳头水肿)。

高血压治疗一般治疗留意劳逸结合，保持足够的睡眠，参与力所能及的工作、体力劳动和体育熬炼。留意饮食调整，以低盐、低动物脂肪饮食为宜，并避开进富含胆固醇的食物。肥胖者适当限制食量和总热量，适当减轻体重，不吸烟。高血压治疗降压药物治疗依据病情合理运用降压药物，使血压维持在正常或接近正常水平，对减轻症状，延缓病情进展以及防止脑血管意外、心力衰竭和肾功能衰竭等并发症都有作用。1、利尿降压剂：氢氯噻嗪、环戊甲噻嗪、氯噻酮、速尿等。2、中枢神经和交感神经抑制剂：利血平、降压灵、盐酸可乐定。3、肾上腺素能受体组滞剂：β阻滞剂如心得安、氨酰心安、和美多心安等；α阻滞剂如苯苄胺、α+β阻滞剂如柳氨苄心安。4、酶抑制剂如血管惊惶素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利等。高血压治疗5、钙离子拮抗剂如硝苯地平、氨氯地同等。6、血管扩张剂如肼苯哒嗪、长压定、哌唑嗪、呱氰啶等。7、神经节和节后交感神经抑制剂如呱乙啶、酒石酸五甲呱啶等。8、5-羟色胺受体拮抗剂如酮色林等。9、复方制剂如复方降压片、复方罗布麻片、安达血平片等。高血压健康教化——合理膳食①首先要限制能量的摄入，提倡吃复合糖类、如淀粉、玉米、少吃葡萄糖、果糖及蔗糖，这类糖属于单糖，易引起血脂上升。②限制脂肪的摄入。烹调时，选用植物油，可多吃海鱼，海鱼含有不饱和脂肪酸，能使胆固醇氧化，从而降低血浆胆固醇，还可延长血小板的凝合，抑制血栓形成，防止中风，还含有较多的亚油酸，对增加微血管的弹性，防止血管裂开，防止高血压并发症有确定的作用。高血压健康教化——合理膳食③适量摄入蛋白质。高血压病人每日蛋白质的量为每公斤体重1g为宜。每周吃2-3次鱼类蛋白质，可改善血管弹性和通透性，增加尿钠排出，从而降低血压。如高血压合并肾功能不全时，应限制蛋白质的摄入。④多吃含钾、钙丰富而含钠低的食品，如土豆、茄子、海带、莴笋。含钙高的食品：牛奶、酸牛奶、虾皮。少吃肉汤类，因为肉汤中含氮浸出物增加，能够促进体内尿酸增加，加重心、肝、肾脏的负担。高血压健康教化——合理膳食⑤限制盐的摄入量：每日应渐渐减至6g以下，即一般啤酒盖去掉胶垫后，一平盖食盐约为6g.这量指的是食盐量包括烹调用盐及其他食物中所含钠折合成食盐的总量。适当的削减钠盐的摄入有助于降低血压，削减体内的钠水潴留。⑥多汔簇新蔬菜，水果。每天吃簇新蔬菜不少于8两，水果2至4两。⑦适当增加海产品摄入：如海带，紫菜，海产鱼等。高血压健康教化——适量运动运动除了可以促进血液循环，降低胆固醇的生成外，并能增加肌肉、骨骼与关节僵硬的发生。运动能增加食欲，促进肠胃蠕动、预防便秘、改善睡眠。留意事项①生病或不舒适时应停止运动②饥饿时或饭后一小时不宜做运动③运动中不行立刻停止，要遵守运动程序的步骤④运动中有任何不适现象，应即停止高血压健康教化——戒烟限酒

探讨证明，吸一支烟后心率每分钟增加5-20次/分，收缩压增加10-25mmhg.烟叶内含有尼古丁（烟碱）会兴奋中枢神经和交感神经，使心率加快，同时也促使肾上腺释放大量儿茶酚胺，使小动脉收缩，导致血压上升。尼古丁还会刺激血管内的化学感受器，反射性地引起血压上升。长期大量吸烟还会促进大动脉粥样硬化，小动脉内膜渐渐增厚，使整个血管渐渐硬化。同时由于吸烟者血液中一氧化碳血红蛋白含量增多，从而降低了血液的含氧量，使动脉内膜缺氧，动脉壁内脂的含氧量增加，加速了动脉粥样硬化的形成。因此，无高血压的人戒烟可预防了高血压的发生，有高血压的人更应戒烟。与吸烟相比，饮酒对身体的利弊就存在争议。高血压健康教化

心理平衡高血压健康教化——自我管理

1、定期测量血压，1-2周应至少测量一次2、治疗高血压应坚持“三心”，即信念、决心、恒心，只有这样做才能防止或推迟机体重要脏器受到损害3、定时服用降压药，自己不随意减量或停药，可在医生指导下及现病情加予调整，防止血压反跳4、条件允许，可自备血压计及学会自测血压5、随服用适当的药物外，还要留意劳逸结合、留意饮食、适当运动、保持心情稳定、睡眠足够老年人降压不能操之过急，血压宜限制在140-159mmhg为宜，削减心脑血管并发症的发生。高血压健康教化——按时就医服完药血压上升或过低，血压波动大出现眼花，头晕，恶心呕吐，视物不清，偏瘫，失语，意识障碍，呼吸困难，肢体乏力等即到医院就医。硝酸甘油硝酸甘油是治疗心绞痛的经典药物,通过舒张血管,降低前后负荷,扩张冠状动脉,削减心肌耗氧而发挥作用。最初认为其干脆作用于血管平滑肌细胞而产生舒血管效应,直至1977年才相识其舒张血管作用是通过释放一氧化氮所介导硝酸甘油硝酸甘油进人体内后可快速脱硝基，形成具有活性的一氧化氮，并从内皮细胞弥散到血管平滑肌细胞，在其中激活鸟苷酸环化酶，增加细胞内含量，使依靠的蛋白激酶激活，从而促进肌球蛋白轻链去磷酸化，因而松弛血管平滑肌，并通过核昔酸水平内源性的刺激产生前列腺素，干脆松弛血管平滑肌其降低血压的作用机制依靠于促进血管平滑肌细胞的一氧化氮形成释放增加，扩张冠状动脉﹑全身小动脉及小静脉，以扩张小静脉为主小剂量静脉滴注可舒张小静脉，大剂量扩张硝酸甘油动静脉血管，降低体循环阻力，使血压下降，且血压越高降压效果越