中医眼科学考试重点复习过程

中医眼科学考试重点绪论《龙树眼论》目前公认为我国第一部眼科专著。《隋书.经籍志》载有《陶氏疗目方》和甘浚之的《疗耳目方》，是我国最早的眼科方书。隋代巢元方所著的《诸病源候论》，是有关夜盲的最早描述。唐代孙思邈所著的《千金要方》中有用动物肝脏治疗夜盲症的方法，首次提到赤白膜的割除术。唐代王焘编纂《外台秘要》中最早载金针拔白内障的方法，并论述眼有功能的必备条件：①黑白分明，肝管无滞；②外托三光；③内因神识。唐朝已能配制义眼。北宋年间眼科作为一门独立的学科发展。《太平圣惠方》强调“五轮应于五脏”，现存医籍中最早记录五轮学说。宋代已经开始使用眼镜。明初倪维德所著《原机启微》，药物与手术并用，内外同施；明末傅仁宇所著《审视瑶函》，中医眼科必读之书；明代王肯堂所著《证治准绳》，首次提出瞳神含有神水、神膏；清代黄庭镜所著《目经大成》，总结出著名的针拨八法；清代顾锡所著《银海指南》，眼与全身病的代表作。解剖眼的解剖及生理：眼包括眼球、视路和眼附属器三部分。眼球内容物包括房水、晶状体、玻璃体。眼球内容物连同角膜一并构成眼的屈光介质，是光线进入眼内并到达视网膜的通路。房水的主要功能是营养角膜、晶状体和玻璃体；维持眼内压。玻璃体是眼的重要屈光介质之一，对视网膜和眼球壁起着支撑的作用。眼附属器包括眼眶、眼睑、结膜（睑结膜、球结膜、穹窿结膜）、泪器（泪腺、泪道（泪小点、泪小管、泪囊、鼻泪管））、眼外肌五部分。眼球壁分三层：外层为纤维膜（角膜、巩膜），中层为葡萄膜（虹膜、睫状体、脉络膜），内层为视网膜。角膜的组织结构从外至内分为五层：上皮细胞层，前弹力层，基质层，后弹力层，内皮细胞层。中层的葡萄膜具有供给眼球营养、遮光和暗室的作用，葡萄膜的脉络膜含有丰富的色素，有遮光作用。视路包括视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射、视皮质。房水循环途径：产生的房水首先进入后房，经过瞳孔到前房，从前房角小梁进入输淋氏管，通过房水静脉，最后流入巩膜表面的睫状前静脉回到血液循环。眼与脏腑、经络关系五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。——《灵枢。大惑论》（为五轮学说奠定了基础）眼与肝的生理关系：①肝开窍于目，目为肝之外候；②肝气通于目，肝和则能辨色视物。③肝主藏血，肝受血而目能视。④肝主泪液，润泽目珠。3•眼与心的生理关系：①心主血液，血养目珠。②心合血脉，诸脉属目。③心舍神明，目为心使。4•眼与脾的生理关系：①脾主运化，输精于目。②脾升清阳，通至目窍。③脾气统血，循行目络。5•眼与肺的生理关系：①肺为气本，气和目明。②肺主宣降，眼络通畅。6•眼与肾的生理关系：①肾主藏精，精充目明。②肾生脑髓，目系属脑。③肾主津液，润养目珠。④•肾寓阴阳，涵养瞳神。7.五轮学说：根据眼与脏腑密切相关的理论，将眼局部由外至内分为眼睑、两眦、白睛、黑睛和瞳神五部分，分属于五脏，分别命名为肉轮、血轮、气轮、风轮、水轮，借以说明眼的解剖、生理、病理及其与脏腑的关系，并用于指导临床辨证的一种学说。脾肉轮胞睑（眼睑）肺气轮白睛（结膜和前部巩膜）心血轮两眦（内外眦与泪器）肝风轮黑睛（角膜/虹膜）肾水轮瞳神（瞳孔及其眼内一切组织）8•起止、交接及循行于眼内眦的经脉：①足太阳膀胱经起于此，②手太阳小肠经（支脉）止于此，③足阳明胃经经过此，④手阳明大肠经与③相接而间接有关。起止、交接及循行于眼外眦的经脉：①足少阳胆经起于此，②手少阳三焦经（支脉）止于此，③手太阳小肠经（支脉）经过此。与目系有联系的经脉：①足厥阴肝经，②手少阴心经，③足太阳膀胱经。病因病机病因所致眼部症状风淫：目痒，目涩，羞明，流泪，上胞下垂，胞轮振跳，目劄，黑睛生翳，目偏视，口眼歪斜等症。火邪：眼干，肿痛难忍，红赤掀痛，灼热刺痒，碜涩羞明，眵多黄稠，热泪频流，生疮溃脓，血脉怒张甚则紫赤、出血，黄液上冲，血灌瞳神等症。寒邪：头目疼痛，目昏冷泪，胞睑紫暗硬胀，紧涩不舒，血脉紫滞或淡红。暑邪：目赤视昏，眵泪，肿胀。湿邪：胞睑湿烂，眵泪胶黏，白睛黄浊，黑睛生翳、灰白混浊，眼部组织水肿,渗出等。燥邪：皮肤干燥，白睛红赤失泽，干涩不适，眼眵干结等。疠气：与风火所致症状相似，来势急猛。眼科诊法问诊眼部症状内容：视觉，②眼痛，③眼痒，④目涩⑤羞明，⑥眼眵，⑦眼泪，⑧目妄见检查顺序：原则：对光（前后，健患，外内）辨外障与内障外障内障病位发生在胞睑、两眦、白睛、黑睛发生在瞳神、晶珠、神膏、视衣、目系等眼内组织病因多因六淫之邪外袭或外伤所致，亦可由痰湿内蕴、肺火炽盛、肝火上炎、脾虚气弱、阴虚火炎等引起多因内伤七情、脏腑内损、气血两亏、阴虚火炎、气滞血瘀以及外邪入里、眼外伤等因素引起特点一般外显证候较为明显，如红赤、肿胀、湿烂、生眵、流泪、痂皮、结节、上胞下垂、胬肉、翳膜等。多有眼痛、痒涩、羞明、眼睑难睁等自觉症状一般眼外观端好，多有视觉变化，如视力下降、视物变形、视物易色、视灯光有如彩虹、眼前黑花飞舞、萤星满目及夜盲等症。也可见抱轮红赤或白睛混赤、瞳神散大或缩小、变形或变色、眼底出血、渗出、水肿等改变丁道尔现象：在虹膜睫状体炎时，有蛋白质和炎性细胞渗入前房，房水浑浊，用直接焦点照射法可见前房出现一条灰白色光带，即丁道尔现象辨新翳与宿翳新翳宿翳特点病初起，有发展趋势，易引起传变病势缓，无发展趋势，为黑睛疾病痊愈后留下的瘢痕症状黑睛混浊，表面粗糙，轻浮脆嫩，基底不净，边缘模糊，伴有目赤、畏光流泪等黑睛混浊，表面光滑，边缘清晰，视力可下降荧光素溶液染色阳性阴性常用内治法：①祛风去热法；②泻火解毒法；③利水祛湿法；④理血法（①止血法、②活血化瘀法）；⑤疏肝理气法；⑥补益法（①补益气血法、②补益肝肾法）；⑦退翳明目法：本法是用具有消障退翳作用的方药，用于黑睛生翳，以促进翳障的消散，减少瘢痕形成的治疗方法。退翳之法须有次第。常用方剂：①石决明散：青葙冬芍二决明，山栀木贼羌黄荆（清热平肝，退翳明目，祛风散邪）；正容汤：正容羌附艽胆风，蚕半甘瓜姜黄松（疏风通络，化痰解痉）；生蒲黄汤：蒲莲二丹荆芥炭，生地郁金川芎完（凉血止血，活血化瘀）；驻景丸加减方：菟楮茺蔚五枸杞，木瓜七车河水石（补养肝肾，益精明目）。第八章胞睑疾病针眼（麦粒肿）：指胞睑边缘生疖，形如麦粒，红肿痒痛，易成脓溃破的眼病。表现：若病变靠近外眦部，则疼痛明显，可见患侧白睛红赤，甚至白睛红赤肿胀嵌于睑裂，同侧耳前可扪及肿核。治疗：未成脓者内外兼治，促其消散；已成脓者切开排脓。风热客睑证——疏风清热，消肿散结——银翘散加减热毒壅盛（脾胃积热）证——清热解毒，消肿止痛——仙方活命饮加减脾虚夹实证——健脾益气，扶正祛邪——四君子汤加减外治法：（1）滴眼药水：0.5%熊胆眼药水。（2）涂眼药膏：晚上睡前可涂抗生素眼膏。（3）湿热敷（4）手术：外麦粒肿切口与睑缘平行，内麦粒肿切口与睑缘垂直。胞生痰核（睑板腺囊肿,霰粒肿）:指胞睑内生硬核,触之不痛,皮色如常的眼病。胞生痰核与针眼的鉴别：胞生痰核发病部位在胞睑深部，主症为睑皮肤正常，可见硬核凸起，压之不痛,与皮肤不粘连，睑内面呈局限性灰蓝色或紫红色隆起，或见生肉芽，病势发展缓慢，病程长，对白睛有影响。针眼发病部位在睑弦，主症为胞睑红肿焮痛，疖肿有压痛，粘连，可化脓，溃后常自愈。病势发展急，病程短，病变近外眦部者可致白睛赤肿。风赤疮痍（带状疱疹、眼睑湿疹）：指胞睑皮肤红赤如朱，灼热疼痛，起水疱或脓疱，甚至溃烂的眼病。4．睑弦赤烂（睑缘炎）：以睑弦红赤，溃烂，刺痒为临床特征的眼病。临床上将其分为鳞屑性睑缘炎、溃疡性睑缘炎和眦部睑缘炎三种。（1）风热偏盛证——祛风止痒，清热凉血——银翘散加减（2）湿热偏盛证——清热除湿，祛风止痒——除湿汤加减（3）心火上炎证——清心泻火——导赤散合黄连解毒汤加减上胞下垂（上睑下垂）：指上胞乏力不能升举，以致睑裂变窄，掩盖部分或全部瞳神而影响视瞻的眼病。椒疮（沙眼）：指胞睑内面颗粒累累，色红而坚，状若花椒的眼病。并发症:①睑弦内翻及倒睫拳毛②赤膜下垂③黑睛星翳④睥肉黏轮⑤流泪症与漏睛⑥眼珠干燥⑦上胞下垂（1）风热客睑证——疏风清热——银翘散加减（2）热毒壅盛证——清热解毒，除风散邪——除风清脾饮加减（3）血热瘀滞证——清热凉血，活血化瘀——归芍红花散加减沙眼的诊断依据：①上睑结膜及上穹窿部有滤泡、乳头增生与血管模糊②裂隙灯下可检查到角膜血管翳上穹窿部和上睑结膜出现条状或网状瘢痕。结膜刮片可检测出沙眼衣原体。凡在上述第一项的基础上，兼有其他三项中任何一项者，可诊断为沙眼。沙眼分期：丨期（进行期）：上穹窿部和上睑结膜有活动性病变。II期（退行期）：有活动性病变，同时出现瘢痕。

川期（完全结瘢期）：仅有瘢痕而无活动性病变。粟疮（滤泡性结膜炎）：粟疮是指以胞睑内面红赤，颗粒丛生，色黄而软，状如粟米为临床特征的眼病。小儿多见。目劄（Va缺乏）：目zha是以胞睑频频眨动为主要临床特征的眼病。小儿多见。睑内结石（睑结膜结石症）：睑内结石是指胞睑内面生有黄白色，状如碎米的坚硬颗粒的眼病。两眦疾病流泪症（泪溢）：流泪症是指泪液不循常道而溢出睑弦的眼病。漏睛（慢性泪囊炎）：漏睛是指内眦部常有粘液或脓液自泪窍沁出为临床特征的眼病。漏睛疮（急性泪囊炎）：漏睛疮是指内眦睛明穴下方突发赤肿疼痛，继之溃破出脓的眼病。漏睛漏睛疮病程长短病势缓急病因多有心脾积热引起多有心脾积热引起表现内眦常有粘液或脓液自泪窍沁出内眦睛明穴下方突发赤肿疼痛，继之溃破出脓检杳冲洗泪道时有粘液或脓液反流白细胞、中性粒细胞升高第十章白睛疾病治疗白睛疾病，实证多用疏风清热、清热解毒、泻火通腑、除湿止痒、凉血退赤之法；虚证则多用养阴润燥、益气生津等法。暴风客热：是指外感风热，猝然发病，以白睛红赤、眵多黏稠、痒痛交作为主要特征的眼病。相当于西医的急性卡他性结膜炎，属急性细菌性结膜炎。发病特点：双眼患病，突然发生，3~4天后达到高潮，以后渐渐缓解，1~2周后痊愈，预后良好。若失治，可转为慢性。治则：内治法以祛风清热为基本治则，外治应滴清热解毒或抗生素眼药水。辨证论治：（1）风重于热证——疏风清热——银翘散加减（2）热重于风证——清热疏风——泻肺饮加减（3）风热并重证——疏风清热，表里双解——防风通圣散加减预防与调护：严禁遮盖，预防传染。（天行赤眼亦如此）天行赤眼：是指外感疫疠之气，白睛暴发红赤、点片溢血，常累及双眼，能迅速传染并引起广泛流行的眼病。本病相当于西医的流行性出血性结膜炎，属病毒性结膜炎。发病特点：传染性极强，潜伏期短，多在24h内双眼同时或先后而发，起病急剧，刺激症状重，呈暴发流行，但预后良好。1）初感戾气证——疏风清热——祛风散热饮子加减2）热毒炽盛证——泻火解毒——普济消毒饮加减暴风客热天行赤眼病因感受风热之邪猝感疫疠之气眵泪眵多黏稠泪多眵稀白睛红赤白睛红赤浮肿白睛红赤浮肿，点状或片状白睛溢血黑睛星翳多无黑睛星翳少有，在发病初出现，其星翳易消退分泌物涂片多形核白细胞增多单核细胞增多传染性有传染性，但不引起流行传染性强，易引起广泛流行天行赤眼暴翳：是指因感受疫疠之气，急发白睛红赤，继之黑睛生翳的眼病似流行性角结膜炎。其余特点同天行赤眼。脓漏眼（淋菌性结膜炎）：是指以发病急剧，胞睑及白睛高度红赤壅肿，眵多如脓，易引起黑睛生翳溃损为主要特征的眼病。属于超急性细菌性结膜炎。发病特点：多见于新生儿，起病急，进展快，常因合并黑睛损害而严重危害视力，预后不良。传染性极强。白涩症：是指白睛不赤不肿而自觉眼内干涩不舒的眼病。第十一章黑睛疾病治疗黑睛疾病，早期多以祛风清热为主；中期常用清肝泻火、通腑泻热、清热利湿等法；病变后期常用退翳明目法以缩小和减薄瘢痕翳障。1.聚星障（单纯疱疹病毒型角膜炎）：是指黑睛骤生多个细小星翳，其形或连缀，或团聚，伴有碜涩疼痛、羞明流泪的眼病。表现：视力减退，眼内沙涩不适，畏光流泪，碜涩疼痛，灼热畏光，热泪频流多无眵。检查：抱轮红赤，黑睛生翳（按轻重程度分型：树枝状、地图状、盘状），荧光素液检查呈阳性。若病灶扩大加深者，外治应配合散瞳药物滴眼治疗。1）风热客目证——疏风清热——银翘散加减2）肝胆火炽证——清肝泻火——龙胆泻肝汤加减3）湿热犯目证——清热除湿——三仁汤加减4）阴虚夹风证——滋阴祛风——加减地黄丸加减

2．凝脂翳（细菌性角膜炎）：指黑睛生翳，状如凝脂，多伴有黄液上冲的急重眼病。本病起病急，来势猛，症状重，变化多，宜综1）风热壅盛证——祛风清热——新制柴连汤加减2）肝胆火炽证——清肝泻火——龙胆泻肝汤3）热盛腑实证——泻火解毒——清凉引子加减4）气阴两虚证——偏阴虚者，滋阴退翳；偏气虚者，益气退翳偏阴虚者用滋阴退翳汤加减；偏气虚者用托里消毒散去陈皮，宜加蝉衣、木贼以退风去翳。花翳白陷（角膜溃疡）：指黑睛生翳，四周高起，中间低陷，状如花瓣的眼病（1）肺肝风热证——疏风清热——加味修肝散加减（2）热炽腑实证——通腑泄热——泻肝散加减（3）阳虚寒凝证——温阳散寒——当归四逆汤加减湿翳（真菌性角膜炎）：是指黑睛生翳，其表面微隆起，状如豆腐渣样，外观干而粗糙的眼病。特点:多发于气候潮湿炎热的夏秋季节,有外伤史,病程缠绵,溃而污浊而边缘模糊湿翳凝脂翳花翳白陷病因植物性黑睛外伤后，湿热毒邪侵袭多为黑睛异物剔除术等外伤后，毒邪感染，常有漏睛史多无外伤史，系风热外袭病势起病缓，发展快起病急，发展快发展换，病程长自觉症状轻重随病情发展而加重眼眵黏液性脓性眵少翳障形态状如腐渣，干燥，粗糙，易刮下状如凝脂，表面湿润，不易刮下状如花瓣，形如新月，不易刮下病原检查刮片有菌丝，培养有真菌刮片或培养，常可找到致病菌可找到细菌，或为自身免疫性疾病混晶障（角膜基质炎）:是指黑睛深层呈圆盘状灰白色混浊翳障，障碍视力的眼病。6•疳积上目（角膜软化症，Va缺乏）：指继发于小儿疳积，初起眼干涩、夜盲，日久黑睛生翳糜烂，甚则窥破穿孔的眼病。7•暴露赤眼生翳（暴露性角膜炎）：是指胞睑闭合不全，致使黑睛长期暴露而生翳的眼病。第十二章瞳神疾病狭义：即黄仁中央能展缩的圆孔。（瞳孔）广义：瞳孔及瞳孔后眼内各部组织的总称。主要证候特点为瞳神形色的异常及视觉改变。瞳神疾病包括西医的葡萄膜疾病、青光眼、晶状体疾病、玻璃体疾病、视网膜疾病、视神经及视路疾病等。治疗时以内治为主要方法，其中虚证多以滋养肝肾、补气血、益精明目等法为主；实证常用清热泻火、疏肝理气、淡渗利湿、化痰散结、凉血止血、活血化瘀，芳香开窍等治疗方法；虚实夹杂证宜以滋阴降火、柔肝熄风、益气活血、健脾渗湿、温阳利水等法治疗。1•瞳神紧小（前葡萄膜炎）：是黄仁受邪，以瞳神持续缩小，展缩不灵，多伴有抱轮红赤为主要临床特征的眼病。表现：突发眼珠疼痛，眉棱骨痛，畏光，流泪，视物模糊等。检查：视力下降，黑睛有羊脂状物沉着，神水混浊，黄仁肿胀，瞳孔缩小。治疗：防止瞳神与晶珠黏着，减少并发症，尽早使用散瞳药。（1）肝经风热证——疏风清热——新制柴连汤加减（2）肝胆火炽证——清泻肝胆——龙胆泻肝汤加减3）风湿夹热证——祛风清热除湿——抑阳酒连散加减4）虚火上炎证——滋阴降火——知柏地黄丸加减滴眼药水：①阿托品眼药水，②糖皮质激素眼药水。绿风内障（急性闭角型青光眼）：是以头眼胀痛，眼珠变硬，瞳神散大，瞳色淡绿，视力锐减为主要临床特征的眼病。临床症状：先兆期：时有傍晚视物昏朦，虹视，患眼同侧额部疼痛及鼻根酸胀，休息后各证缓解或消除。急性发作期：头眼剧烈胀痛，畏光流泪，视物不清或视力骤降，虹视。常伴有恶心、头痛等全身症状，易被误诊为胃肠疾病。眼部检查：急性发作期：视力锐降，严重时仅存光感；胞睑肿胀，抱轮红赤或白睛混赤，甚而白睛混赤、肿胀；黑睛雾状水肿，黑睛后壁可有黄仁色素附着；前房极浅，可有神水混浊；黄仁晦暗，文理模糊；瞳神中等度散大，房角关闭甚或粘连；目珠胀硬，眼压升高，多在50mmHg以上。（1）风火攻目证——清热泻火，平肝熄风——绿风羚羊饮加减（2）气火上逆证——疏肝解郁，泻火降逆——丹栀逍遥散合左金丸加减（3）痰火郁结证——降火逐瘀——将军定痛丸加减急救治疗：（1）点滴缩瞳剂（2）激素类药物（3）使用高渗脱水剂（4）碳酸酐酶抑制剂（5）手术治疗青风内障（原发性开角型青光眼）：是指眼无明显不适，或时有轻度眼障及视物昏朦，视野渐窄，终致失明的内障眼病。表现：早期：无不适，或偶有视物昏蒙、目珠发胀。晚期：视物不清或失明。检查：①视力：多无明显改变。②前房角开放。③视盘变化：形态改变，凹陷加深，视盘苍白。④眼压不稳定。⑤视野改变。（1）痰湿泛目证——温阳化痰，利水渗湿——温胆汤合五苓散（2）肝郁气滞证——疏肝解郁——逍遥散（3）肝肾亏虚证——补益肝肾——加减驻景丸急救：同绿风内障。天行赤眼瞳神紧小绿风内障眼灼热痛痒，视力正常或偶有一过性虹视，白睛红赤，瞳神正圆，眼压正常，多无全身症状眼及眉骨疼痛或胀痛，视力下降，抱轮红赤或白睛混赤，瞳神缩小或干缺，眼压正常或偏低，或有头痛症状头眼剧烈胀痛，视力锐减，虹视，抱轮红赤或白睛混赤肿胀，瞳神散大，眼压增高，患眼同侧头痛，多伴恶心、呕吐4.圆翳内障（老年性白内障）：是指随年龄增长而晶珠逐渐混浊，视力缓慢下降，终致失明的眼病。分期：初发期，肿胀期，成熟期，过熟期。手术：①白内障针拨术；②白内障囊内摘除术；③白内障囊外摘除联合人工晶体植入术、超声乳化白内障吸出联合人工晶体植入术。5.络阻暴盲（视网膜动脉痹阻）：是指患眼外观正常，猝然一眼或双眼视力急剧下降，视衣可见典型的缺血样改变为特征的致盲眼病。表现：突然视力急剧下降，甚至失明，或部分视野缺损。检查：视网膜动静脉变细，黄斑区呈樱桃红。1）气血瘀阻证——行气活血，通窍明目——通窍活血汤加减2）痰热上壅证——涤痰通络，活血开窍——涤痰汤加减3）肝阳上亢证——滋阴潜阳，活血通络——镇肝熄风汤加减4）气虚血瘀证——补气养血，化瘀通脉——补阳还五汤加减急救治疗：（1）亚硝酸异戊酯0.2ml吸入，每隔1~2小时再吸1次，连用2~3次。舌下含服三硝酸甘油酯片，每次0.3~0.6mg,每日2~3次。（2）球后注射妥拉苏林12.5mg或阿托品1mgo（3）间歇性按摩眼球，以降低眼压。（4）吸入95%氧及5%二氧化碳混合气体。络损暴盲（视网膜静脉痹阻）：是指因眼底脉络受损出血致视力突然下降的眼病。1)气滞血瘀证——理气解郁，化瘀止血——血府逐瘀汤加减2)阴虚阳亢