个案护理-泌尿外科

第四节泌尿外科一、肾损伤患者的护理［知识要点］.掌握肾损伤的急救护理。.掌握肾损伤的主要临床表现。3掌握肾损伤病情观察的要点。.掌握预防肾损伤再出血的护理措施。｛案例分析］患者，男性，52岁，因"摔伤致全身多处外伤10小时"2013年4月30日急诊入院，患者10小时前骑电动车梓伤卧睡马路，伤后感觉疼痕剧烈、心慌、出汗，由旁人立即护送来院就诊。入院查体:精神烦躁，面色苍白，BP90/52mmHg,P106次/分，R24次/分，Spu,96%,全身体表多发伤，伴血尿，呈全程酱油色样尿液。无咯血，无四肢不能活动。左肾区饱满肿胀，压痛明显，无反跳痛及肌紧张。极度紧张和害怕。血常规检查示血红蛋白9.2g/L,血细胞数下降;尿常规检查示镜下血尿。CT示:左侧颧骨骨折，左肾轮廓不清晰，肾周积液，积血。临床诊断:左肾部分裂伤，肾周积液，颅面部外伤。病情危重，目前暂采取保守治疗:绝对卧床，留置尿管，抗感染，补液，止血。根据病情变化随时有急诊手术可能。一、选择题1肾损伤后的基本病理生理变化是:(B)A血容量不足B,出血、尿外渗C.电解质紊乱D.尿屡E发热2肾损伤合并休克的病人最突出的护理问题是(D)A.焦虑、恐惧B,疼痛C有感染的危险D组织灌注异常E体温异常3.肾损伤，非手术治疗，需卧床休息的时间是:(C)A.3天B.1周C.2~4周D.5~6周E.7~8周4肾损伤，非手术治疗期间应考虑紧急手术处理的情况是:(C)A.尿外渗B,明显血尿c.严重休克不能纠正D.高热E.剧烈疼痛.如治疗后病人已康复，准备出院，护士指导何时可做体力劳动或竞技运动，正确的回答是:(C)A.l个月后B.2个月后c.3个月后D6个月后E.1年后简述题.接诊急性肾损伤的患者需采取哪些急救护理措施？答:①绝对卧床;②留置尿管;③迅速建立两条静脉通路:快速输液、输血，确保输液通畅，补充有效循环血量;④急救止血⑤密切观察病情;⑥积极做好手术准备。.肾损伤的主要临床表现有哪些?如何对尿液进行观察？答:因损伤程度不同肾损伤的临床表现差异很大，主要症状有休克、血尿、疼痛、服腹部肿块、发热。尿液的观察：患者应常规留置导尿管及床边接尿袋，准确记录24小时尿量并观察尿液的量、色、尿比重的变化，保持每小时尿量不少于60ml,每小时留置尿标本一份对比观察，并测尿比重以判断病”情变化.1〜2周后如尿液正常方可拔徐尿管。思考题.该患者病情观察的要点有哪些?如何观察腰腹部肿块的大小？答:⑴病情观察要点:①密切观察患者血压、脉搏、呼吸、体温的变化及神志情况;②观察每次排出尿液颜色的深浅变化:若血尿颜色逐渐加深，说明出血加重;③观察腰、腹部肿块范围的大小变化，④动态监测血红蛋白和血细胞比容变化，以判断出血情况;⑤定时观察体温和血白细胞计数，以判断有无继发感染;⑤观察疼痛的部位及程度。(2)应密切关注B超及CT结果的动态变化，用记号笔标注患者血肿的位置，密切观察标注位置有无变化，班班交接。.如何预防损伤肾脏再出血？答:因肾脏血供充足，肾损伤后出血量大，不适当的活动可使已停止的出血灶再次出血，因此肾损伤患者应绝对卧床休息，各种检查也应尽可能进行床边操作。病情稳定后须进行必要的辅助检查时，一定要有医护人员护送协助，搬动患者时动作要轻柔，特别注意不要挤压患侧肾区，以免诱发再出血。如病情稳定，卧床1〜2周后尿检红细胞消失，再卧床1周方可下床活动。二、泌原系结石患者的护理知识要点.掌握肾绞痛的处理原则。.掌握泌尿系结石与饮食的关系。.掌握肾造屡管及双J管的护狸。.掌握经皮肾镜术后大出血的处理。｛案例分析］患者，男性，42岁，因”反复左侧腰腹部疼痛一年余，突发腹痛、恶心呕吐6小时”入院。患者2012年1月无明显诱因下感左侧腰腹部疼痛，阵发性绞痛，程度中等。2013年3月10日症状再次发作，门诊CT示:左输尿管中段结石，左肾结石伴积水，左输尿管扩张，拟'左输尿管中段结石，左肾结石"入院。入院查体:神志清楚，痛苦貌，由平车推入病房。查体:T36.60C,P88次/分，R18次/分，BP128/80mmHg。对症处理及完善各项检查后，于急诊硬膜外麻醉下行”左输尿管镜下钦激光碎石取石术十双J管置入术”将取出的结石做成分分析，结果为:草酸结石。于2013年3月17日在全麻下行左侧经皮肾镜钦激光碎石取石术，术后安返病房，遵医嘱一级护理，心电监护，予消炎、止血、止痛治疗。留置导尿管及左肾造屡引流管各一根。一、选择题.上尿路结石的主要症状是:(B)A排尿困难B.疼痛与血尿C.尿频尿急D.无痛性血尿E.尿失禁.上尿路结石形成的相关因素不包括:(E)A.饮食中纤维素过少B反复尿路感染c.长期卧床D,大量饮水E.饮食中脂肪含量过高.草酸结石患者应限食，①)A肉类B.水果C豆制品D.菠菜E动物内脏.肾结石非手术治疗，为促进结石排出，最适宜的运动方式是，(A)A,跳绳B.散步C太极拳D.气功E.游泳.尿路结石最有效的预防方法是什么，正确的回答是，EA.调整饮食B.控制感染c.多活动D调整尿液pH值E.大量饮水，尿量在2000ml以上6经皮肾镜碎石取石术后护理措施中，不正确的是，(C)A.肠蠕动恢复后可进食B,遵医嘱吸氧C鼓励患者早期下床活动D.密切观察尿液的颜色、量及患侧肾功能E.密切观察肾造屡管引流情况，保持引流管通畅.常见结石的种类有，(ABCDE)A.草酸钙结石B磷酸盐结石C.尿酸盐结石D.碳酸盐结石E.磷酸镁结石简述题.简述肾绞痛的处理原则。答.①缓解疼痛，减少恶心呕吐;②遵医嘱补液，③根据结石大小与位置选择合理的手术方式，并做好术前准备;④可保守治疗者，指导病人促进排石的方法。.简述经皮肾镜碎石术后留置肾造屡管的目的及护理。答，(1)目的:观察穿刺侧肾脏出血情况、尿液引流以及便于窦道形成，为需要二次手术患者创造条件。(2)护理:肾造接管的护理尤为重要。①一般情况下，肾造屡管在术后6~12小时是夹闭的，利用肾盂内的压力止血。②开放肾造屡管后，应密切注意引流液的颜色，并与导尿管引流液的颜色进行比较，并记录尿量，做好不同时段的对比，及早判断有无出血。③妥善固定造屡管并保持通畅。患者床上休息时，引流袋位置不得高于床面，床下活动时不得超过造屡口平面，防止逆流，指导患者翻身前先将造屡管留出一定的长度，然后再转向对侧，下床或活动.先将造屡管拿好，防止肾造屡管脱出。④更换引流袋时严格无茵操作。⑤术后7〜lO天若引流液转清、体温正常，可考虑拔管。.经皮肾镜碎石术后于输尿管内放置双J管'的目的是什么?多久拔除？对出院后携带双J管患者应给予哪些健康指导？答:⑴目的:起支撑输尿管及内引流的作用，有助于保护和恢复肾功能，有利于肾积水、积血的引流。还可以扩张输尿管，有助于小结石的排出，防止输尿管内”石街”形成。(2)经皮肾镜碎石术后双J管一般术后6~8周拔除。⑶健康指导.①多饮水，保持尿量大于2000ml/d。②部分患者会出现排尿疼痛、尿频、血尿等情况，多为双J管膀胱端剌激所致，应向患者解释清楚。③指导患者在置管期间不做四肢及腰部同时伸展动作，不做下蹲动作及体力劳动，防止双J管滑脱和移位。④不憋尿，以防止膀胱过度活动引起尿液反流。⑤讲解结石与饮食的关系，避免进食高钙、高动物脂肪、高糖饮食，防止结石复发。⑥遵医嘱按时来院拔除双J管。思考题11.患者术后第二天肾造屡管内引流出大量鲜红色血性液体约450ml，患者目前最主要的护理诊断是什么?该如何处理？答：最主要的护理诊断:出血。处理:①暂夹闭肾造屡管止血;②绝对卧床休息;③遵医嘱急查血常规，了解血红蛋白及红细胞计数;③加快补液、输血，维持血容量及电解质平衡;⑤必要时选择性肾血管栓塞。三、肾肿瘤患者的护理［知识要点］.掌握肾部分切除术患者活动的健康指导。.掌握肾癌患者肾功能的观察及健肾保护的相关知识。［案例分析｝患者，男性，58岁，两个月前体检时查B超示3.5cmX3.0cm占位，患者当时偶觉右腰部轻微酸胀不适，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患者未治疗，昨日患者出现肉眼血尿，为全程无痛性，无血块，来院就诊，CT检查示2右肾3.8cmX3.2cm实质性占位。以"右肾占位”收入院。入院查体:T36.8摄氏度,P76次/分，R16次/分，BP150/90mmHg，有高血压病史l年，未服降压药。入院后完善检查，积极术前准备，在全麻腹腔镜下行右肾部分切除术，术后遵医嘱予一级护理，心电监护，有留置导尿管及伤口引流管各一根，遂医嘱予补液抗炎营养治疗。选择题1肾癌三联征是指:(ABC)A.血尿B,腰痛 C肿块D,疼痛E高血钙.泌尿系肿瘤血尿的特点是(E)A终末血尿伴膀胱刺激症状B.初始血尿C血尿伴疼痛D血尿伴蛋白E无痛性肉眼血尿.关于肾肿瘤引起高血压的原因，最正确的有:(ACD)A,肿瘤压迫肾蒂B.肿瘤坏死、液化C.肿瘤内'动、静脉短路D.肿瘤内的升压物质E情绪紧张.肾癌患者术前护理措施中，正确的有:(ABCDE)A.疏导患者，帮助其树立和增强战胜疾病的信心B.给予高蛋白、高热量、高维生素营养丰富食物，以满足机体需要C.保证病人休息和睡眠，必要时给予镇静剂D.观察尿液颜色、量、性状，了解患侧及健侧肾脏功能E.术前禁食12小时，禁饮4小时.肾癌患者行肾全切术后护理，不正确的是:(A)A.卧床一周B,通气后C肿块D,疼痛E高血钙.肾癌部分切除患者术后护理，正确的是:(BCDE)A.患者生命体征平稳后应尽早下床活动B.患者术后需卧床休息2~4周c.保持伤口引流管通畅 D.密切观察患者有无出血、感染症状E如果引流液突然暗红变为鲜红，引流液量由少变多提示有出血现象简述题.护士应从哪几个方面指导肾部分切除术后患者活动？答.①肾部分切除术后患者话'卧床2~4周，给予卧气垫床，在卧床期间进行关节的主、被动活动，被动进行肢体肌肉按摩、肢体气压治疗促进血液循环，促进血液循环促进肌肉张力恢复，减少下肢深静脉血栓形成。②避免进行增加腹压的活动，注意保暖，以防受凉感冒，减少剧烈咳嗽及打喷嚏的发生，饮食宜消淡，多吃新鲜蔬菜，保持大便通畅，以减少腹压，防止术后出血。③术后一般需绝对卧床l周，病情稳定，可根据医嘱协助患者翻身。翻身时需注意轴线翻身，卧于健侧。④恢复期能下床活动时，按长期卧床病人首次下床活动规范协助患者下床活动。思考题.护士如何对肾癌患者肾功能的观察及对健肾的保护？答，（1）术前的观察①遵医嘱抽血检查患者的肾功能及电解质的情况。②检查GFR（肾小球滤过率），前一小时嘱患者饮水300〜500ml，不能饮水的患者可补液，以保证充足的肾灌流量，保证检查结果的准确性。③观察患者的尿量及尿色。（2）术后的观察及健肾的保护:①术后留置尿管接精密尿袋，保持尿管引流通畅，观察及准确记录24小时尿量，同时注意观察尿色。②禁食期间合理安排输液，保证每小时的液体入量，以保证肾脏的稳定的灌流量及减少快速大量补液对健肾的负担。③进食后协助病人少量多次饮水。④遵医嘱抽血了解患者的肾功能及电解质情况，保持患者水、电解质平衡。⑤避免使用肾毒性药物。⑤指导病人:进食优质蛋白、低脂低盐低胆固脖饮食，戒烟戒酒；少量多次饮水，保证每日尿量在2000ml左右;注意健肾的保护，避免外伤;看医生时主动汇报病史，避免使用肾毒性药物;避免重体力劳动及剧烈运动;保持良好的情绪及充足的睡眠。四、良性前列腺增生患者的护理［知识要点｝.掌握前列腺增生患者临床表现。.掌握前列腺增生患者电切术后并发症的观察、预防及护理。.掌握前列腺增生患者电切术后预防迟发性出血的方法。［案例分析］患者，男性.78岁，因"进行性排尿困难十年，加重4个月”入院。患者十年前无明显诱因出现尿频，白天5~6次，夜尿2~3次，尿线细，无力，射程变近。四月前患者尿频明显加重，口服药物盐酸坦索罗辛（哈乐）、非那雄胶（保歹U治）不能缓解，门诊拟前列腺增生，慢性尿滞留收入住院。入院查体，T36.5'C,P78次/分，R16次/分，BP130/70mmHg,入院后完善各项检查在硬膜外麻下行经尿道前列腺电切十耻骨上经膀胱造屡术，术中出血约100ml,术后遵医嘱予I级护理、禁食、持续心电监测，留置尿管及膀胱造屡管接膀胱持续冲洗，并于补液抗感染治疗。选择题.良性前列腺增生发病的主要因素是，（C）A饮水少B.泌尿系感染C男性激素代谢异常D.习惯性便秘E.泌尿系结石.良性前列腺增生的典型症状是，（E）A.尿频B.尿急C.尿痛D.尿失禁E.进行性排尿困难.良性前列腺增生症采取药物治疗，服用药物之一是哌唑嗪。腹药时应注意预防的问题是，（B）A尿潴留B.跌倒C抑郁D.便秘E尿失禁.行TURP术后第6天，护理措施中不正确的是，（D）A取半卧位B鼓励患者多饮水C.持续膀胧冲洗D出现腹胀时可且工管排气、灌肠E锻炼胚提肌.TURP行膀脱冲洗。下列措施中，不正确的是，（A）A.引流不畅时应及时施行低压冲洗B.准确记录冲洗量和排出量C冲洗速度根据尿色而定D.定时挤捏尿管E.用生理盐水冲洗.术后第7天拔除尿管后，护士指导提肛功能锻炼，目的是防止，（C）A膀胱痉挛B.便秘C尿频尿失禁D.术后出血E大便失禁简述题.术后一天，患者感觉下腹部剧烈疼痛，并有强烈的尿意、肛门坠胀感、膀胱冲洗液不滴，引出尿液血色明显加重。考虑患者出现了什么问题?原因及如何处理？答，（1）患者出现了膀胱痉挛现象。原因:①患者精神紧张、烦躁、恐惧常是诱发膀胱痉挛的因素。②前列腺窝出血形成血凝块，堵塞引流管冲洗不畅，以至膀胱充盈和刺激膀胱收缩导致痉挛。③引流管刺激。④冲洗液冲洗刺激。（2）处理•①减慢冲洗速度;②向患者讲解膀胱痉挛发生的病因、治疗及预后情况，消除紧张情绪减轻其心理负担;③挤压导尿管防止血块堵塞，保持膀胱冲洗通畅有效。注意观察和记录引流液的颜色、量，若引流量少于冲洗液时，应及时检查导管位置;④遵医嘱应用解罢王止痛药物。使用镇痛泵，可持续缓慢将镇痛药注入（24〜72小时）机体降低膀l恍瘟享的发生。.前列腺电切术后病人晚期前列腺窝出血的原因及如何指导患者预防？答:前列腺手术创而在无感染的f青况下，术后至少6周左右才能被劫膜覆盖，有感染者需要时间更长。在创丽未愈合前，任何过茧的活动及腹压增高的因素均可造成出血。放需注意预防继发性出血。①嘱患者适当多饮水，保持每日尿盆大于2000时，避免饮酒及辛辣饮食。②保持大便通畅，防止排便时过度用力;避免骑自行车活动。③术后早期避免性生活，原则上，经尿道前列腺切除术后l个月后，经膀脱前列腺摘除术后2个月后可恢复性生活。④一旦发生出血、血块形成，可造成排尿网难、膀脱胀满，应去医院急诊处理。之苦思考题.患者术中出血100时，术后因病房后作膀脱冲洗，冲洗液为淡血色。术日晚出现烦躁不安、不合作，血压220/125mmHg，血红蛋白150g/L,K•4.7mmol/L,CI-ll2mmol/L。请问：⑴患者可能出现何种并发症?依据是什么?可能的原因？⑵如何处理？答，（1）该患者可能出现了TUR综合征。患者术中出JIrJ.不多，术后引流通畅，引流液淡血色，目前血压高，血红蛋白正常，因此不考虑出血。但患者出现烦躁不安、血例低于正常，应考虑发生了稀特性低纳血症、水中毒。主要因术中及术后大盘的冲洗液被吸收使血容量急剧增加、血压升高、稀释性低锵血症，致脑水肿，因而出现烦躁不安。（2）患者可在几个小时内出现烦躁、恶心、呕吐、抽搞、昏迷，严重者出现肺水肿、心力衰竭等。TUR综合征处理包括:减慢输液速度，遂医嘱氧气l反人，道医嘱给予利尿剂、脱水剂，静脉滴注高渗溶液和使用镇静剂，应用对肾功能无明显损窑的抗生萦预防感染。持续观察生命体征的变化。 226…_c_曾叩第三主卒…立tm事孩提1!五、肾上腺疾病患者的护理［知识要点］1.熟悉肾上腺疾病的分类。2,熟悉肾上腺激索水平的主要指标。3.掌握肾上腺激素水平检测的采血时间、方法。4.掌握肾上腺疾病的安全教育。5.掌握肾上腺危象的临床表现及处理。［案例分析］患者，女性，55岁，即‘四肢进行性乏力，夜尿增多11天"以“低血何性周期性麻痹”收入院，入院查体:T36.9"(:,P80次/分，R18次/分，BP180/105mmHg，血你3.1mmol/L.血钓141mmol/L，尿pH｛直为6.9，心电图示ST延长，T波倒置，CT示"左肾上腺外支有1.8cmX2.0cm肿痕"入院后予以螺内自由(安体舒通)每次20mg，3次/日;氨化勿10时，3次/曰;盼爷明每次10mg，2次/日口服，抽血查肾上腺激素水平示血路罔翻高于正常。10天后复查血压为135/90mmHg(18/12kPa)，血何3.3mmol/L.术前三天予以务乙基500ml、转化糖电解质500ml扩容治疗。完善术前准备后，在全麻下行腹腔镜左肾上腺切除术，术后予以激素、补液等对症治疗。因选择题1,肾上腺疾病的叙述，以下说法不正确的是(B)A库欣综合征是由皮质院分泌过多引起B.原发性盟主团阴增多症多为原发性肾上腺皮质增生引起C儿茶盼胶症是由嗜咯细胞瘤或肾上腺髓质增％引起D.皮质醇症、原发性M固剧增多症和儿茶盼胶症均有高血压表现E,肾上腺手术后患者均应观察有无肾上腺功能不足现象2.低血仰患者的补钢原则下列哪项是错误的？(c)A补例总量为40〜80mmol/dB.不可静脉直接维注C.尿盆在30ml/hD.补钢浓度为20mmol/L3.下列哪项不是原发性自基因翻增多症的常见实验室检查改变:CD)A.高血压B.低血仰C.高血饷D.酸中毒4.下列哪些药物属于补例利尿剂？(ABC)227 实用临床护理"三基”个案护理A虫草内酶B.氮苯虫草脆C阿米洛利。氢氮嚓嗦E.吠皇军米5术前使用罢王乙基等药物扩容的目的哪项是错误的？(C)A,防止术中腺体切除后血压急剧下降B,防止低血容量性休克的发生C患者尿多，实施补液D.患者血管处于长期收缩状态，血容量低6.患者术前最主要的护理诊断:(C)A体液过多B.营养失调已高危险性伤害/跌倒D焦虑卫,知识缺乏飞」简述题7,肾上腺疾病激素水平指标主要包括哪些?应在什么时间段采血?采取什么方法？答•肾上腺激素水平指标主要包括2肾素、血管紧张素、血隆固自由、血尿儿茶盼胶、血浆皮质醇的视tl定等。采血时间方法:①禁食禁水，卧床休息6-8小时后于清晨六点抽取卧位血z一个绿管(血M国酿)十一个装有特殊抗凝剂的塑料管(血管紧张素)十两个紫管(血儿茶盼胶)，起床活动2小时后抽取立位血，即一个绿管(血M固酣〕十一个装有特殊抗凝剂的塑料管(血管紧张素)②按8:00、16:00、0:00时间抽取血浆皮质醇;③尿儿茶盼胶留取z晨7:00排完尿后将所有尿液解于清洁容器中直至第二日晨7:00排完尿液，测量pH值后测量总量记录后留取一管约15ml送检。8针对原发性应固隅增多症患者的低例，有哪些护理措施？答z①遵医嘱口服螺内醋，促进水纳排出，保留御离子，记24小时尿最;②指导进食富含仰的食物，监测生化钥1离子浓度;③做好活动指导，预防患者跌倒。⑦思考题9.患者术后1日，突然出现呼吸困难、心里再加快、血压下降的表现，最有可能发生了什么情况?应如何进行处理及预防？答:⑴最有可能是发生了肾上腺危象。(2)处理:应立即报告医生，及早判断e常规给予5%葡萄糖注射液500ml十氢化可的松100mg静脉滴注，1次/日，根据患者情况调节激素用228复主L骂呈阳9〜笠蒙冤纪翠量及应用时间，并逐步减量。⑶预防•①术前三天给予患者短乙基等补液治疗，以防术中术后发生肾上腺危象。②术后按时按量补充氢化可的松等激素，避免肾上腺危象的发生。③倾听患者的主诉，及时发现肾上腺危象的相关表现。④密切观察患者的生命体征及神智变化，及时发生病情变化并做好处理。六、膀肮癌患者的护理｛知识要点］1.掌握膀脱癌根治术术前肠道准备。2.掌握膀脱癌根治术术后管道的护理。3.掌握膀就癌行膀脱全切尿流改道造瘦口的护理。4.掌握膀脱癌术后健康教育。［案例分析］患者，男性，67岁，因”膀肮月中癌电切术后两年，血尿半月气门诊拟膀肮癌”收入院。患者两年前行”膀脱肿瘤电切术”术后病理示z高级别乳头状尿路上皮癌伴鳞状分化，未见明确基底膜浸润。术后规律灌注化疗。半月前忠者出现肉眼血尿。入院查体:T36.7'C,P70次/分，R16次/分，BP130/70mmHg。膀肮镜检查示膀脱左侧壁有2cmX2cm,2cmX1.5cm肿块，病理检查示:移行细胞癌E级。患者完善术前检查，在全麻下行，膀肮全切回肠代膀肮+双侧盆腔淋巴结清扫术”。术后逃医嘱予I级护理、禁食、持续心电监测，有输尿管支架管两根、留豆尿管及盆腔引〉血管各一根，术后道医嘱予抗炎补液营养治疗。囱选择题1.诊断膀脱癌最有意义的检查方法是:①）A.B超B.尿脱落细胞检查c.静｝帆尿路造影D.膀脱镜检查必要时活检E膀就双合诊2早期膀脱癌首选的治疗方法是:（A）A肿瘤及部分膀脱切除B.化疗c.放疗D.膀脱全切除E.免疫疗法229黑黑览!!提黑黑黑t工工工尘E呈交E主3对于行灌注化疗患者的指导，不正确的是，（E）A.灌注前先排空尿液B,可采取俯、仰、左、右卧位c.每隔15〜30分钟更换体位D.药物吉普保留膀脱内2小时E.灌注后少喝水，减少尿液，使药物作用时间长4.膀胧全切回肠代膀）恍尿流改道腹壁造口术的护理，错误的是，（0）从引流通l炀且每天按时行膀脱冲洗c.