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文档简介

220381--WJ-XK-001子项5医疗机构申请注销批登准文记号：公注卫销册字（书）第号医疗机构名称：（盖章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（代码）法定代表人（章）（主要负责人）申请日期：年月日中华人民共和国卫生部制一）主要事项登记医疗机构名称地址所有制形式登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）开户银行开户银行帐号医疗机构申请注销登记理由法定代表人（负责人）签字：年月日

上级主管部门意见年月日（章）二）提交文件、证件及送交公章办理注销登记提交文件证件1、医疗机构申请注销登记注册书口2、经办人身份证验原件交复印件口3、法人代表授权书口4、医疗机构执业许可证正副本原件口5、医疗机构公章口6、医疗机构法定代表人章口医疗机构送交许可证副本公章情况登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□印模：送件人签字：收件人签字：年月日备注

三）受理、审查、核准注销登记受理人员意见受理通知书编号：签字：年月日审查人员意见签字：年月日主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日四）归档和公告情况

文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日注销医疗机构公告刊登情况公章销毁情况销毁执行人：，销毁日期：年月日备注法人代表授权书致：公主岭市卫生和计划生育局：本人（法人姓名）系（医疗机构）的法人。现授权本机构的（代理人姓名）为我单位的委托代理人，前往贵局办理（医疗机构）的注销相关手续。代理人无转委托权，特此委托。代理人姓名：代理人身份证号：法人代表姓名：法人身份证号：法

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