中医问诊单(模板)

中医问诊单认真看单，看不懂的项后面括号有说明，按实际情况填，有病症的必须填，没有的空着就好。最好删除一下不属于自己的选顶，方便医生浏览。一、基本情况网名性别—年龄：—职业—现大概居住地身高：体重：婚否：—-二、你的主要问题是什么？现在的最痛苦、最明显的主要病症是什么？主要病症发病多长时间了？既往用药过程和发病过程，无详细统一说明一下:答：三、现病史（一）最初是如何引起的？有没有什么诱因？答：二）有无其它伴随证状？答：三）做过哪些治疗，用过什么药物，效果如何？答:（四）结合中医“十问”，填写下面情况。1.问寒热：（1） A恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒；B畏寒：近火、加衣被可缓其寒；C恶风：遇风觉冷，避之可缓解。答：（2） A高热（体温39度以上）；B微热（体温一般在38度以下）；C潮热（按时发热或按时热势加重，如潮汐之有定时）答:（3） A恶寒重发热轻（怕冷明显，并有轻微发热）；B发热轻而恶风（自觉轻微发热，并有遇风觉得冷，避之可缓解的病症）；C发热重恶寒轻（自觉发热重，同时有轻微怕冷）答：4）全身发热还是局部发热，哪个位置答：5）有没有自觉恶寒与发热交替发作，时冷时热，忽冷忽热的病症？答：问汗（1）有汗还是无汗：A无汗；B有汗。答:（2） 特殊出汗：A白汗（经常汗出，活动尤甚）；B盗汗（睡那么汗出，醒那么汗止）；C绝汗（病危情况下大汗不止；D战汗（恶寒战栗而后出汗）：E冷汗（所出之汗有冷感）：F热汗（所出之汗有热感）；G黄汗（汗出沾衣，色如黄柏汁）.答：（3）出汗位置：A头汗；B半身汗；C手足心汗；D心胸汗；E阴部出汗。（可以补充）答：问疼痛（1）疼痛性质：A胀痛；B刺痛；C冷痛；D灼痛；E重痛；F酸痛；G绞痛；H空痛;I隐痛；J走串痛；K固定痛；L牵引痛。答：（2）疼痛部位：A头痛；B胸痛；C胁痛；D胃腕痛；E腹痛；F背痛；G腰痛；H四肢痛；I周身痛。（可以补充）答：4•问头身胸腹：A头晕；B胸闷；C心悸；D胁胀；E胃脱痞满；F腹胀；G身重；H麻木。答：问耳目（1） 问耳：A耳鸣声大如雷，按之尤甚；B耳鸣如蝉，声细如蝉，按之可减；C耳聋；D重听（自觉听力减退，听音不清，声音重复）：E耳胀（自觉耳内胀闷不适）：F耳闭（耳内胀闷，旦有堵塞感）。答：（2） 问目：A目痒；B目痛；C目眩（自觉视物旋转动乱）；D目昏（昏暗，模糊不清）；E雀盲（白天正常，晚上视力减退不清）。答：问睡眠：（1） A入睡困难；B睡而易醒，难以复睡；C时时惊醒，睡不安宁；D彻夜不眠。答：（2） A平时困倦嗜睡B饭后嗜睡C嗜睡伴有轻度意识障碍答：问饮食口味（1）口渴与饮水情况：A口不渴亦不欲饮；B口渴喜冷饮；C口渴喜热饮而量不多，或水入即吐；D口渴咽干，鼻干唇燥；E口渴咽干，夜间尤甚；F口干欲漱口而不欲咽；G口渴但不多饮。答：（2） 食欲与食量：A食欲减退（进食欲望减退）：B厌食；C消谷善饥（食欲过旺盛，进食量多）；D饥不欲食（虽有饥饿感觉，但不想进食，勉强进食，量也很少）；E偏食（嗜食酸辣、生米、泥土等，把嗜食的口味附上）答：（3） 口味：A口淡；B口甜；C口粘腻；D口酸；E口苦；F口涩；G口咸。答：问大便（1） 大便次数异常：A便秘；B泄泻。（并把大便次数附上）答：（2） 便质异常：A完谷不化（大便含较多未消化食物）；B先干后软或先干后稀：C时干时稀；D脓血便；E粘液便；F便血。答：（3） 大便会不会黑？（排除吃药和吃猪血菠菜的影响）答：（4） 排便感异常：A肛门灼热；B里急后重（即便前腹痛急迫，便时窘迫不畅快，肛门重坠）;C排便不爽：D大便失禁；E肛门气坠感。答：小便（1）尿次异常：A小便频数；B小便瘾闭。答：（2） 尿量异常：A尿量增多；B尿量减少。答：（3） A尿道涩痛；B小便热痛；C余溺不尽（小便后仍点滴不尽）；D小便失禁（小便不能随意控制而自溢）；E遗尿（睡眠中不自主排尿）。答：（4）A小便色清量多；B小便色身黄量少；C小便带红赤；D小便带白色混浊物或絮状物；E小便流脓答：问月经（男性不填）（1） 经期异常：A月经先期（连续两个周期提前7天以上）；B月经后期（连续两个周期延后7天以上）；C月经先后无定期（时提前时延后）。答：经量异常：A经量异常：A月经过多；B月经过少；C崩漏；D闭经。答：经色经质异常：A经色经质异常：A淡红质稀；B深红质稠；C紫暗或黑夹血块。答：痛经：A痛经：A经前或经期小腹痛；B月经后期或行经后小腹痛。答：（6带下：A白带；B黄带；C赤白带（白带混有血液）o答：问男子（女的不填）（1）A阳痿；B早泄；C遗精（睡时）；D滑精（醒时）o答：四、既往史：一般健康状况：A良好；B-般；C较差。（为防止患者主观误判，最好写出身高和体重）答:疾病和传染病史：手术外伤史：药物过敏史：五、个人史：有无吸烟：有没有酗酒疫情接触史六、婚育史：1. 妊娠次；流产次；早产次配偶健康状况：七、 月经史：经期天；周期天：末次月经时间年月日：绝