内科护理学病毒性肝炎

内科护理学病毒性肝炎2

甲类：2

乙类：25

丙类：10传染病分类肝脏的位置及结构

肝脏位于右肋部和上腹部肝脏是人体最大的实质性脏器重量：1100-1450g

长径、阔径：25×15cm

肝脏血液供应3/4来自门静脉，

1/4来自肝动脉。4肝脏的功能三大物质代谢免疫功能维生素、激素代谢制造凝血因子药物转化功能解毒和清除废物功能功能碳水化合物蛋白质脂肪肝脏在人体中所起的作用

肝脏是人体最大的消化腺，也是体内新陈代谢的中心站。肝脏是化学加工场，将食物转化成各种化学物质，供身体其他部分利用。肝脏是仓库，贮存糖和维生素。肝脏是过滤器，清除废物和有毒物质。肝脏的功能

1.碳水化合物代谢：五谷杂粮进入消化道，经过消化、水解为葡萄糖，运送至肝脏，被人体所吸收利用。葡萄糖被运送至肝脏，部分进入了血液循环，成为血糖，供给人体的组织细胞利用；部分在肝脏转变为肝糖原贮存起来，以备日后利用。患肝病时血糖常有变化。肝脏的功能2.蛋白质代谢：肝脏是合成血浆蛋白的主要场所。由消化道吸收的氨基酸在肝脏内进行蛋白质合成、脱氨、转氨等作用，合成的蛋白质进入血循环供全身器官组织需要。肝脏将氨基酸代谢产生的氨合成尿素，经肾脏排出体外。肝病时血浆蛋白减少和血氨可以升高。肝脏的功能3.脂肪代谢：肝细胞能不断地生成和分泌胆汁，胆汁可促进脂肪在小肠内的消化和吸收。肝脏是脂肪运输的枢纽。消化吸收后的一部分脂肪进入肝脏，以后再转变为体脂而贮存。饥饿时，贮存的脂肪又被动员到肝脏中来，进行分解利用。患肝病时，可使脂肪堆积于肝脏内形成脂肪肝。

肝脏的功能4.维生素代谢：肝脏合成的胆汁是维生素A、D、E等脂溶性维生素吸收所必须的。肝脏可贮存脂溶性维生素，人体95%的维生素A都贮存在肝内。肝脏是维生素C、D、E、K、B1、B6、B12、烟酸、叶酸等多种维生素贮存和代谢的场所。严重肝病时，由于维生素K及A的吸收、储存与代谢障碍而表现出血倾向及夜盲症。肝脏的功能5.激素代谢：正常情况下血液中各种激素都保持一定含量，多余的经肝脏处理失去活性。当患肝病时，可能出现雌激素灭活障碍，如男性乳房发育；醛固酮和抗利尿激素灭活障碍，如浮肿、尿少、腹水。

肝脏的功能6.制造凝血因子：肝脏是人体内多种凝血因子的合成场所。肝病时可引起凝血因子缺乏，造成凝血时间延长及发生出血倾向。肝脏的功能7.解毒和清除废物功能：肝脏是人体的主要解毒器官，它可保护机体免受损害，使毒物成为低毒的或溶解度大的物质，随胆汁或尿液排出体外。在蛋白质代谢中产生的废物--氨。肝病晚期，产生“氨中毒”--肝性昏迷。胆红素是红细胞衰老分解产生的，肝脏可分解胆红素。当肝功能受损，皮肤和眼睛发黄。肝脏的功能8.药物转化功能：肝脏将吃进去的药物转化成机体可利用的物质，从而发挥作用。肝脏的功能状态直接影响到药物的剂量和给药次数。

肝脏的功能9.免疫功能：肝内富有巨噬细胞，能吞噬、消化和清除血中及经肠道吸收的微生物、异物等有害物质。严重肝病时，人体的免疫功能减退，容易出现各种感染。肝脏受损的因素肝炎病毒药物肥胖

酒精食物污染环境污染

一、概论由病毒引起以肝脏病变为主病毒类型：HAV,HBV,HCV,HDV,HEV主要表现：乏力、消化道症状、肝功能异常慢性化：乙肝、丙肝、丁肝研究概况1965年，Blumbery首先发现HBsAg1973年，Feinstone发现HAV颗粒（IEM）1974年，Prince提出NANB1977年，Riggeffo发现δ抗原和抗体1989年，Choo证实HCV存在（血流途径）1990年，Reyes证实HEV存在（胃肠道途径）1991年，Kim发现HGV二、病原学常见肝炎病毒：甲~戊HBV是DNA病毒，其他都是RNA病毒HBV在电镜下分为三种病毒颗粒：Dane颗粒小球形颗粒管状颗粒HDV是缺陷RNA病毒，需要依赖HBsAgHAV特点属微小RNA病毒科。病毒颗粒呈球形，无包膜，直径27-32nm.基因组为单股正链RNA抵抗力较其它肠道病毒强。仅一个血清型和一个抗原抗体系统HAAg——抗HAV（IgG、IgM)HBV特点HBV属嗜肝DNA病毒科中哺乳动物病毒属的一类完整的病毒颗粒——Dane颗粒，球状、直径42nm包括二部分：包膜HBsAg

核心环状DNA：DNA-P、HBcAg、HBeAgHBV抵抗力很强HBV模型图病毒包膜HBsAg，亚型:adr,adw,ayr,ayw核酸DNA多聚酶和蛋白激酶核糖体:HBeAg和HBcAg病原学24对外界环境抵抗力很强

30～32℃可存活至少6个月

-20℃可存活15年能耐受60℃1小时在乙醚中能存活6小时100℃煮沸2分钟可使HBV灭活对0.5%过氧乙酸、3%含氯石灰液、5%次氯酸钠和环氧乙烷等消毒剂敏感HBV的抵抗力三、流行病学 甲型乙型丙型丁型戊型传染源急性病人带毒者急、慢性病人、带毒者急、慢性病人、带毒者急、慢性病人、带毒者急性病人带毒者传播途径粪-口血行、母婴、密切接触血行、母婴、密切接触血行、母婴、密切接触粪-口易感性免疫力幼儿、年轻人终身免疫新生儿、幼儿、年轻人各年龄组普遍易感各年龄组普遍易感孕妇、壮年、老年不易再患流行特征散发、流行散发散发散发散发、流行乙肝、丙肝是如何传播的?输过血或血制品透析出生时母亲传染给婴儿性生活工作中会接触血液被针头刺伤静脉吸毒（共用针头)

污染的器具在身上穿孔污染的针头或墨纹身共用剃须刀，牙刷27

日常工作或生活接触，如同一办公室工作(包括用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。经吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播未被证实。《慢性乙型肝炎防治指南》指出四、发病机制甲型肝炎HAV病毒血症侵入肝脏CTL肝炎肠道排出发病机制乙型肝炎HBV病毒血症肝脏肝外器官病毒直接损害免疫攻击急性慢性肝硬化肝癌HBV感染的自然史代偿期肝硬化

5年病死率14-20%失代偿期肝硬化

5年病死率70-80%青少年和成人期

5-10%25-30%90%

婴幼儿期围产期慢性乙肝5年12-25%肝硬化5年6-15%肝癌急性乙肝发病机制丙型肝炎与乙型肝炎相似慢性化机制病毒变异病毒载量低，不易诱发免疫攻击病毒库免疫细胞受侵犯20%痊愈丙肝病毒感染的自然史30%稳定，慢性，无进展肝脏疾病终末期，肝细胞癌，肝脏移植，死亡30%呈严重进展100位HCV急性感染40%有不同程度进展80%持续感染发病机制丁型肝炎与乙肝相似病毒直接致病为主发病机制戊型肝炎与甲肝类似发病机制病理改变肝细胞肿胀、变性：点状坏死、桥状坏死炎性细胞侵润纤维增生、纤维隔形成，肝小叶结构改变五、病理生理黄疸肝细胞性黄疸肝细胞坏死，小胆管破裂小胆管内胆汁淤积肝细胞膜通透性增加肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍病理生理肝性脑病出血腹水肝肾综合症病理生理肝性脑病多见于重症肝炎和晚期肝硬化发病机理支链氨基酸与芳香氨基酸比例失调血氨升高假性神经递质（胺类）诱因：低钾、低钠消化道出血高蛋白饮食感染镇静剂病理生理出血凝血因子合成减少血小板减少DIC继发性再障病理生理腹水见于重症肝炎和晚期肝硬化钠储留—早期门脉高压、低蛋白血症、淋巴回流障碍—晚期病理生理肝肾综合症见于重症肝炎和晚期肝硬化—功能性内毒素血症感染肝脏解毒能力降低肾供血不足肾血管收缩腹水压迫肾小球滤过降低六、临床表现临床表现甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝潜伏期5~4530~18015~15028~14010~70平均30705040潜伏期临床表现临床分型急性慢性重症肝炎淤胆型临床表现临床分型急性急性黄疸型急性无黄疸型症状体征实验室临床表现--急性肝炎症状

过去无肝炎史前驱期表现消化道症状黄疸（黄疸型）主要症状发热、疲劳、肌肉疼痛、食欲减退、恶心、黄疸等慢性乙肝患者有时可没有任何明显的不适，通过体检验血才发现临床表现--急性肝炎体征肝大，质软，压痛，扣击痛脾大皮肤、巩膜黄染临床表现--急性肝炎实验室检查肝功能

ALT>1000,TBIL>正常（尿胆红素+）病毒学甲、乙、丙、戊临床表现慢性肝炎轻度中度重度ALT（U/L）《正常3倍》3倍《10倍〉10倍TBil(μmol/L)17.1~34.2>34.2~85.5>85.5A(g/L)》3534~33《32A/G1.5~1.31.2~1.0《0.9PTA（%）79~7170~6160~40临床表现重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎临床表现重症肝炎症状一般情况差严重的消化道症状肝衰竭表现肝性脑病（急性重症肝炎首发）腹水出血肝肾综合症常见于乙肝、丁肝、戊肝（合并乙肝或妊娠）临床表现重症肝炎体征

皮肤巩膜明显黄染肝浊音界缩小移浊（+）精神神经系统症状皮肤、粘膜淤点淤斑临床表现重症肝炎实验室检查胆酶分离血清总胆红素>171μmol/LPT延长>50%正常对照血清白蛋白降低血糖、血胆固醇降低血氨升高肾功能异常临床表现淤胆型肝炎病程长达数月症状较轻大便颜色变浅可伴有瘙痒直接胆红素升高为主AKP、GGT、胆固醇升高与肝外阻黄鉴别六、实验室检查

肝功能：ALT、SB、A/G、PT

肝炎病毒标记物甲肝：抗-HAV-IgM乙肝：丙肝：抗HCV，HCVRNA丁肝：HD-Ag,抗HD-IgG,抗HD-IgM戊肝：抗HEV-IgG,抗HEV-IgM实验室检查（二） 乙肝免疫标志物 HBsAg-抗HBsHBeAg-抗HBe抗HBc/抗HBc-IgMHBV-DNA58●HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并不能肯定有传染性。●抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。●HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。●抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBVDAN检测。●抗HBc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制活跃。1.“两对半”的意义:判定有无传染性？59“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋大三阳小三阳60“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性或慢性现症感染，传染性强。“大三阳”61“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有无传染性应结合HBVDNA检测结果“小三阳”62“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBVDAN结果63“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性若HBVDNA阳性，肝功能异常，肝组织有炎症提示隐匿性乙肝。64“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①注射疫苗后；②遥远的过去有过HBV感染65“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①窗口期，抗-HBs即将出现；②HBV感染已过七、诊断不洁饮食史，输血史，药物史，家族史典型的临床表现肝功能异常病毒学指标肝活检八、治疗急性肝炎卧床休息保肝治疗抗病毒治疗：丙肝（α干扰素）中药治疗治疗（二）慢性肝炎休息、营养药物和维生素护肝、降酶、退黄①还原型谷胱甘肽（泰特）②S-腺苷-L-蛋氨酸，（思美泰）、熊去氧胆酸（UDCA）③甘利欣、甘平胶囊、甘美免疫调节：胸腺肽抗病毒治疗抗病毒治疗乙肝干扰素：聚乙二醇干扰素普通干扰素核苷类似物：拉米夫定阿德福韦恩替卡韦替比夫定免疫调节药物中药慢乙肝抗病毒治疗药物发展199119921998.121998.122002.092005.032005.052005.052005.032005.112007.4~USFDASFDAIFN-a拉米夫定阿德福韦脂恩替卡韦正在做临床研究的抗HBV药物:克立夫定(Clevudine,L-FMAU)Ⅲ期替诺福韦(Tenofovir,TDF)Ⅲ期恩曲他滨(Entricitabine)Ⅲ期帕拉德福韦(Pradefovir)II期PegIFN-a2a替比夫定IFN与核苷类似物比较IFN(IFN/PEGIFN)核苷类似物优点通过免疫起作用，3-8%HBsAg转阴口服方便疗程明确：HBeAg+12月,HBeAg-至少12月用药期间几乎没有不良反应疗效持久：90%以上病人停药后应答持续，部分病人有后效应抑制HBVDNA迅速无突变和耐药适合慢性乙肝和晚期肝硬化患者防止肝硬化、肝癌，改善生活质量，延长生存期防止化疗及器官移植后病人HBV再激活缺点皮下注射对免疫没有影响，没有HBsAg阴转不良反应较多没有明确疗程不适合晚期肝硬化患者长期用药导致突变和耐药不适合器官移植停药后易复发停药后肝功能恶化可能乙肝抗病毒治疗---干扰素干扰素是一种生物制品具有广谱抗病毒作用并增强机体免疫功能需要注射给药，疗程固定，有一定的持久应答率干扰素的不良反应发生率比较高，主要包括流感样症状、失眠、发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、抑郁甚至骨髓抑制等α干扰素治疗慢性乙肝方案普通干扰素

500万单位，隔日一次，疗程1年长效干扰素佩乐能，按体重给药（100、80、50μg）

1～1.5ug/kg/次qw皮下派罗欣，90ug、135ug、180μgqw皮下疗程1年，可视病情延长。绝对禁忌证相对禁忌证妊娠精神病史如：严重抑郁症未能控制的癫痫未戒断的酗酒/吸毒者未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化有症状的心脏病治疗前粒细胞<1.0X109/L治疗前血小板<50X109/L甲状腺疾病视网膜病银屑病既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的高血压器官移植者（肝移植除外）

干扰素α抗病毒治疗的禁忌症拉米夫定(贺普丁，LAM):100mg,qdpo阿德福韦(贺维力，代丁，名正，ADV):10mgqdpo恩替卡韦(博路定，ENT):0.5qdpo,LAM耐药后1gqdpo替比夫定(素比伏，LDT):600mgqdpo核苷类似物各核苷（酸）类似物临床前安全性比较拉米夫定阿德福韦恩替卡韦替比夫定遗传毒性+++-致癌性--+-肾毒性-+--妊娠分类CCCB耐药数据小结对阿德福韦的基因型耐药率3HBeAg(-)患者0311182902040608010012345Yearoftreatment耐药发生累积可能性(%)对拉米夫定的基因型耐药率2HBeAg(+)患者234655716502040608010012345耐药发生率(%)Yearoftreatment1.ColonnoRJ,etal.EASL,2007,Barcelona,Spain,Oralxxx.2.LokAS,etal.Gastroenterology.2003;125:1714-22.3.Borroto-EsodaK.JHepatol.2006;44(suppl2):S179-80(Poster483).4.StandriggDN,etal.JHepatol.2006;44(suppl2):S191(Poster514).5.LaiCL,etal.Hepatology.2006;44(4suppl1):222A(Oral91).HBeAg(+)和(-)患者博路定的基因型耐药率10204060801001234Yearoftreatment耐药发生累积可能性(%)<1%<1%<1%5020406080100Yearoftreatment耐药累积发生率(%)HBeAg(+)HBeAg(-)替比夫定由于基因型耐药而导致的病毒反弹率4,54223912345抗病毒治疗丙肝

聚乙二醇干扰素＋利巴韦林普通干扰素＋利巴韦林治疗（三）重症肝炎绝对卧床支持治疗促进肝细胞生长防止出血，消除腹水，抗肝昏迷，抗感染人工肝和肝移植治疗（四）淤胆型肝炎注意休息，防止病情加重