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材料设备供应商资格预审表编号：第1页共2页项目名称编 号供应商名称法人代表注册资金所有制类型成立日期员工人数联系人地 址联系电话传 真Internet网址邮政编码请提供营业执照和资质证书的复印件样品：□无；□有。 样本：□无；□有。审能否提供产品质量证明文件：口 是；□否。请提供复印件。国家对企业有无特殊政策：口有；□无。请提供复印件。核生产许可证：口无；□有。请提供复印件。是否有准用证要求：口无；□有。请提供复印件。内产品认证证书:口无；□有。请提供复印件。质量体系认证证书：口无；□有。请提供复印件。如是代理商需提供容新技术、新产品的生产许可证：口无；□有。请提供复印件。■生产厂豕的授权书有无在当地行业主管部门备案证：口 无；□有。请提供复印件。质量标准：口无；□有。请提供复印件。

接上页第2页共2页审产品应用情况工程名称材料设备名称规格型号数量合同金额合同日期核内

容有关情况的说明：供应商法人代表或授权人： 年 月 日 公章：以下内容由公司填写评价是否合格分公司工程部经理审核样品及相关技术资料：□合格； □不合格签名： 日期：分公司采购部经理审核供应商资质、供货能力、质量保证能力、满足付款要求；□合格； □不合格签名： 日期：说明：1.此表既可单独作为对供应商的资格预审，也可用于对供应商选择前的评价。2.当一年内对同一供应商进行二次以上（含）

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