方药中老师辨证论治五步运用举隅

方药中教师辨证论治五步运用举隅高思华倡气化学说为中医理论渊源，临证以气化学说理论为指导，创辩证论治五步。用之临床，效假设俘鼓。值此提高临床疗效为中医工作的当务之急之际，谨举吾师临床医案数例，以为宽阔中医临床工作者反三。例一：癫病X31岁1985017日初诊：患者五年前因生气突然消灭右上肢无力，自主运动障碍，以后反复发作，曾在其他医院诊为“痴痴”，服药无效，发作日趋频繁。最近每天发作两三次不等，发作时四肢失去自主掌握，神清，言语不利，且偶有发作性晕厥，跌倒1—2分钟后自行缓解。在东直门医院作脑电图检查示“广泛中度特别”，纳佳，二使调，乏力，喀睡，月经调。诊见患者面色微青，唇有瘀斑，舌体稍大，舌质微红、润，有齿浪和瘀斑，吉薄白，诊为癫病小发作。方老认为，息者病因生气而发，发作时自主运动障碍，且面色微青，身重乏力，据肝在志为怒，主筋，其色青，脾主肌肉、四肢的理论，第一步将其定位于肝、脾。其病发作时以四肢运动障碍为特点，且身重乏2象。放其次步将其定为气虚血瘀疾阻。迫其病史，因生气而发病，先见运动障碍，续发乏力嗜睡，故第三步当定为原发在肝，涉及于脾，气虚血瘀在先，痰湿内阻在后。第四步治病求本，拟疏肝助脾益气养肝祛痰为法。第五步从脏腑相关理论动身，佐以益肺，取补肺制肝意以助平肝，因处五味异功敬、通窍活血汤、温胆汤合方加减为治：10106610151010克、党参151030610151010克，每日一剂，水煎分两次服，并嘱患者停服其他全部抗颁药物。23日复诊：服药七剂，发作明显减轻，一周来共发作五次。乏力、嗜睡亦见好转，舌脉同前。药见显3015克以增加益气平肝之力。守原方，嘱其继服，隔日～剂。5日四诊：发作次数益发削减，两个月来仅发作十次。唇舌瘀班已退，面色转红润，精神好，乏力、加黄茂、地龙：1030610101010克、党1515克，水煎分二次服，隔日一剂。7日五诊：服药期间状况稳定，一个月来仅发作两次，最长发作时间达一分钟。继以上方进退调理。乃以十味温胆汤加薄荷调理善后，以资稳固。处方：30610101530克、葛10103克。并举而先以治标为主，待病症掌握后又重在治本，以本带标，选方用药得其机要，放其效彰著。例二：神经性腹痛X30岁自然消逝，服中西药治疗无效。除大便枯燥，小便稍黄外，余无不适。检其脉弦稍数，舌质梢红、苦薄白，诊为“神经性腹痛”。～，放第三步未考虑，处竹叶石储汤合增液汤方：151510103061030克，水煎分两次服，嘱四剂后复诊。腹痛，白天亦觉轻度贩痛外，苦痛根本未再发，二便转调，纳佳眼可，脉已不数。病已衰其大半，用药当缓，遂改予清操救肺场调理善后。处方：1561010301010克、桑1015克特点，治病当因人、因地、因时制宜，是气化学说的根本观点。此患者以腹痛定时为特点，方老运用辩证但药进癌止，充分表达了祖国医学三因制宜的整体治疗思想的科学性。三．全面把握病候，证非仅症XX72岁。上症恢复，但其后始终全身疲乏无力，头晕，哭笑天常，久治不愈。来诊时主诉为头晕疲乏，不欲睁眼，哭笑无常，不能自主。问其食纳尚可，二便调，眠可，无其他不适。检见其脉沉细弱，无明显瘀色，首薄稍黄，诊为中风后遗症。～步将其定位于丹鸣逍遥散合方，水煎分二次服：20661066031061515101533克85122日二诊：上方服二十剂，头晕明显好转，乏力显著改善，精神已能完全自主掌握，状况根本稳定，纳佳，二便调，睡眠好，脉沉细稍弱，舌润稍红，苦稍黄。考虑患者已年过七旬渭水亦衰，且瘀血已去，内热之象尚在，当佐以滋肾法治疗对十水济火以助心，遂去疏肝辛燥2补中益气扬、生脉散、增波汤合方；黄茂20克苍白术各6克青陈皮各6克党参10克柴胡6克升麻6克甘草3克当归10克麦冬10克五61010克水煎分两次服。六味地黄丸以资稳固。每日二次，每次各一丸。〔按〕方老认为，以五脏为中心的脏腑经络定位诊断，除依据症候表现的部位、脏腑各自的功能特点、各脏腑病变的体征特点、各脏腑与病因的关系、各脏腑与季节气候方面的关系等进展定位以外，各脏腑与发病时间的关系及与体型、体质、年龄、性别、情志关系和治疗经过等都是脏腑定位所不容无视的因素，在某些状况下，这些因素也往往成为定位的主要依据。那种认为一些经现代医学检查患有某些疾病，但又无明显临床病症表现的患者〔如某些糖尿病患者仅有血糖上升，尿糖阳性而无不适之症，某些慢性肾病患者仅有蛋白尿而无临床病症等等不懂中医“证”的根本内涵及其外延的表现。方老认为，“证”，就是证据，就是可以据以诊断疾病的各种因素，包括病症、体征、发病时间、病因及诱因、患者的年龄、性别、体质、禁赋、居处环境、生活习惯、病史、病程及治疗经过等等都属于“证”，临诊当综合分析这些因素，证其属于何脏何腑则治从何脏何腑，证其属于何虚何实则治以何补何泻。此患者仅表现为乏力头晕，哭笑无常，无明显脏腑病变体征，除，就充分说明白这一点。例四：枯燥综合症患者十余年来始终限干、口干、鼻干、大使干，外院诊为“枯燥综合症”，经中西医治疗无效，于1985年年轻外观，脉沉细稍缓，舌淡苔干，外眼无明显特别，同意外院诊断。方老认为，患者以口、眼、鼻枯燥乏津，大使干结及眠差为主要临床表现，结合患者虽年过七七但月经尚挟鼻入目内眦及脾主运化，藏意，第一步将其定位于肿。患者枯燥乏津，病程已久，貌似阴虚，但舌谈苦干，脉沉细缓，且久服养阴生津药无效，皆证其枯燥非津液之亏，乃气虚不能运化律液使然。故其次步定性当为气虚。分析疾病过程，患者壮年发病，无其他病史及明显诱因，十多年来变化不大，故第三步可以定为其原发在脾，证属气虚。第四步治病求本，拟健脾为主，佐以养胃。为验证诊断，第五步暂未考虑。方以加味理中汤：30克苍白术各15克干姜6克甘草6克天花粉45克水煎分二次服，嘱四剂后复诊。1530克，取酸以泻肝，甘寒清肾意，兼制肝肾，以助扶脾。201510克，期阴阳并收。仍以加味理中汤加味：30151566451515克后。129日又来诊，述前服药病已痊愈，唯。最近两颗侧头痛，耳鸣如蝉，脚畏冷，手畏热，纳一般二使尚因拟温补肝肾为治，以挂附地黄汤加味调理，服药而愈。燥证多属阴亏，单纯阳虚气虚不能化津者较少见，本例患者枯燥十余年，方老在分析病候的根底上，依据病史及既往治疗经过，辨其为脾气虚津失布化，更据胀加味理中场得效之所证，而立健脾益气泻肝清肾之法，药投效显。后又据多加滋阴之药病情反滞之所证，责其为气虚太甚不胜阴柔，治专以健脾益气，佐以泻肝，得收全功。后息者又发头痛耳鸣，方老又据其病症表现及病人既往气虚及发病时天气严寒之所证，责之其素体阳虚缺乏又逢天肘之虚而然，仍以温比求本，上病下取，药到病除。亦充分说明白辩证论例五：浮肿刘某，女，15岁，学生。14800／立方53%450—10—l，管型〔－〕。血压：170／100mmHg。舌润，苔薄白，脉弦细稍数。诊为“浮肿待查。”中医辨证按五步分析：浮帅突发，无外感表证，且浮肿以下肢和外阴为甚，故第一步依据脾主运化水湿，无外感表证而突发浮肿，明显当责之为气滞水停，故其次步定性为气滞水停。分析患者病史及表现，水肿故第三步可定为原发在牌，涉及于肾，气滞在前，水停在后。第四步治病求本，当拟脾肾同治而以治脾为主，行气以利水。第五步从治未病角度动身，考虑脾气盛实，当慎防侮肝，且肝主疏泄，肝脏气机畅达，可促进气血运行，又有助于脾肾气机的通利，故当在治病求本的根底上佐以疏肝，遂拟助脾利膀胱，行气利水，佐以疏肝为治则。处大橘皮汤加味：1010123010101030克甘63030克日、剂，分二服。128/88mHg0—1，0－1，无任何不适。嘱前方继服四剂，以资稳固。后随访未再发。风水为患，临证只有既通其常，又达其变，辨证明确，才能效假设桴鼓。例六：支气管哮喘易某，男，21岁，工人。198710191～2时因憋气而醒，醒后咳喘发作，发佳，但大便偏塘，小便尚调，睡眠受咳喘影响而较差。检见其舌质红，有齿痕，苔黄，脉沉细弦稍数。当防心气来乘、肝气来侮；肾阴不及，当防脾气来乘、心气来侮而佐以清心、平肝、泻牌的治疗，然考虑滋肾水即可涵肝木、制心火，化痰湿即所谓泻脾气，故仍拟滋补肺肾清热化痰为治，处麦味地黄、定喘汤合方：1010301015103010克白果1061510101010106克每日一剂，水煎分二次服。871022日再诊：服前方四剂，咳喘不作，大便转调，小便对，纳、眠均调，仍舌红苦黄、脉弦细稍数。虽邪退病减，但未全除，嘱继服前方。8710261022日夜间又有轻度喘咳外，哮喘均未冉作。纳、眠、便均调，舌红齿痕，苔薄黄，脉沉细稍数。虽痰邪已去，但余热未清，遂去化痰之剂，酌加养阴清肺上品，改予麦味地黄杨、竹叶石膏汤、麻杏石甘汤合方；1010301010101030克泽101015