慢病管理基线调查表

“十三五”国家重点研发计划重点专项“西南地区慢病防控科技综合示范研究”数据录入表限于上次住院或体检时的情况最近£住院或£体检时间：年月姓名年龄（岁）所在村文化程度£文盲£小学£初中£高中£大学本、专科或以上£不详民族£汉£苗£侗£其他人均收入（月）£≤700元£700-1500元£1501-2300元£2300元及以上生活状况£单独居住£子女同住£配偶同居£父母同居£亲属同居£保姆照料£其他联系方式手机号码住宅电话联系人姓名1与本人关系£父母£亲属£其他联系电话联系人姓名2与本人关系£父母£亲属£其他联系电话脑中风评分mRS评分£完全没有症状£有症状未见明显残障£轻度残障能处理个人事务而不需帮助£中度残障行走不需要协助£重度残障不能照顾自己的身体需要£严重残障须持续护理和照顾其他排便习惯(频率）睡眠习惯（过去三年每日睡眠时间）(小时)£≥5次/周£2-5次/周£≤2次每周小时刷牙习惯（过去三年每日刷牙次数）过去三年离主要街道大概距离£1次£2次£3次£≥200米£50-200米£≤50米膳食习惯口味吃蔬菜喝酸奶£偏咸£偏油£适中£≥5天/周£3-4天/周£≤2天/周£≥200ml/天且≥5天/周£≤3天/周£其他喝含糖饮料吃水果£≥10瓶或听/周£2-10瓶或听/周£≤2瓶或听/周£≥3天/周£<3天/周家族史父母、子女或亲兄弟姐妹是否患有脑血管病父母、子女或亲兄弟姐妹是否患有慢阻肺父母、子女或亲兄弟姐妹是否患有心脏病£是£否£是£否£是£否父母、子女或亲兄弟姐妹是否患有肺癌父亲或母亲60岁以前是否发生心肌梗塞£是£否£是£否既往伴有脑卒中危险因素情况高血压糖尿病高脂血症(血脂异常)冠心病脑梗死脑出血£是£否£是£否£是£否£是£否£是£否£是£否房颤或瓣膜性心脏病是否患有血液系统疾病是否患有慢性肾功能不全高同型半胱氨酸血症£是£否£是£否£是£否£是£否明显超重或肥胖缺乏运动或轻体力劳动者£是£否£是£否既往伴有慢性下呼吸道疾病情况生活环境是否接触大量粉尘或化学污染物工作环境是否接触大量粉尘或化学污染物£是£否£是£否是否有肺纤维化病史是否有肺真菌感染病史£是£否£是£否是否有肺结核感染史是否目前使用免疫抑制剂£是£否£是£否是否患有慢阻肺£是£否既往伴有癌症情况是否患有肺癌其他癌症病史£是£否£是£否既往伴有心血管及周围动脉病史充血性心力衰竭病史周围动脉疾病病史£有£无£有£无其他疾病是否患有慢性肝功能不全是否患有免疫系统疾病£是£否£是£否最近住院或体检过去的一个月内，您感到气短有多频繁口从未感觉气短口很少感觉气短口有时感觉气短口经常感觉气短口总是感觉气短您是否曾咳出“东西”，例如黏液或痰?口从未咳出口是的，但仅在偶尔感冒或胸部感染时咳出口是的，每月都咳几天口是的，大多数日子都咳口是的，每天都咳请选择最准确描述您在过去12个月内日常生活状况的答案。因为呼吸问题，我的活动量比从前少了。口强烈反对口反对口不确定口同意口非常同意服药情况是否服用降糖药及种类£是种类：£二甲双胍£拜糖平£胰岛素£磺脲类降糖药£西格列汀£文迪雅£其他£否£不明是否服用抗凝药及种类£是最近三次INR均在2-3：£是£否用药种类：£华法林£达比加群£利伐沙班£其他£否£不明是否服降脂药及种类£是种类：£阿托伐他汀£瑞舒伐他汀£辛伐他汀£氟伐他汀£其他£否£不明是否服用抗血小板药及种类£是种类：£阿司匹林£氯吡格雷£双嘧达莫£其他£否£不明是