搜寻救援和事故调查

第六节搜寻救援和事故调查作者：韦宏亮教授搜寻救援搜寻救援的含义：担任搜寻援救民用航空器任务的组织，为了及时有效的避免或者减少遇到紧急情况的民用航空器所造成的人员伤亡和财产损失。航空器的紧急情况分类：1：情况不明阶段:民用航空器的安全出现一些令人疑惑的情况。1）空管部门在规定时间内与航空器没有取得联系2）航空器在规定时间内没有降落也没有其他信息告警阶段：航空器的安全出现一些令人担忧的情况1）对于在情况不明阶段的飞机仍然无法取得联络2）飞机的飞行能力受损但尚未达到迫降要求3）在允许降落时候失去联系，且在预计降落五分钟内没有降落的遇险阶段：航空器遇到紧急情况和严重危险需要立即救援的情况1）根据油量计算，在告警阶段之后航空器难以继续飞行的2）航空器的飞行能力受到严重损害，难以达到迫降程度3）航空器已经迫降或者坠毁紧急迫降航空空器器紧紧急急事事件件分分类类：：（A））航航空空器器失失事事；；（（B））航航空空器器空空中中故故障障；；（（C））航航空空器器受受到到非非法法干干扰扰，，包包括括劫劫持持、、爆爆炸炸物物威威胁胁；；（（D））航航空空器器与与航航空空器器相相撞撞；；（（E））航航空空器器与与障障碍碍物物相相撞撞；；（（F））涉涉及及航航空空器器的的其其他他紧紧急急事事件件。。搜寻寻救救援援服服务务的的原原则则1））人人道道主主义义原原则则2））及及时时有有效效的的原原则则搜寻寻救救援援服服务务的的设设置置和和提提供供1.必必须须配配备备121.5MHZ紧紧急急频频率率的的通通信信设设备备2.逐逐步步配配备备243MHZ紧紧急急频频率率的的通通信信设设备备3.海海上上救救援援配配备备2182千千赫赫兹兹遇遇险险频频率率的的通通信信设设备备搜寻寻援援救救服服务务的的组组织织（（P110））搜寻寻救救援援服服务务的的实实施施（（援援救救协协调调中中心心在在各各个个紧紧急急阶阶段段中中的的工工作作程程序序））1.情情况况不不明明阶阶段段出现现情情况况不不明明阶阶段段时时，，援援救救协协调调中中心心必必须须最最大大限限度度地地与与空空中中交交通通服服务务单单位位及及其其他他有有关关机机构构和和服服务务部部门门合合作作，，以以便便对对发发来来的的报报告告迅迅速速进进行行评评审审2.告告警警阶阶段段出现现告告警警阶阶段段时时，，援援救救协协调调中中心心必必须须立立刻刻向向搜搜寻寻与与援援救救单单位位告告警警，，并并采采取取任任何何必必要要的的行行动动3.遇遇险险阶阶段段出现现遇遇险险阶阶段段时时，，援援救救协协调调中中心心必必须须：：a)由由搜搜寻寻与与援援救救单单位位立立即即按按照照有有关关工工作作计计划划开开始始行行动动；；b)查查明明该该航航空空器器的的位位置置，，推推断断这这个个位位置置的的不不确确的的程程度度，，并并在在此此情情报报和和当当时时情情况况的的基基础础上上确确定定搜搜寻寻区区域域范范围围；；c)可可能能时时，，通通知知经经营营人人并并随随时时告告知知经经营营人人发发展展情情况况；；d)通通知知可可能能需需要要其其援援助助或或可可能能与与援援助助工工作作有有关关的的其其他他援援救救协协调调中中心心；；e)当当紧紧急急情情况况的的情情报报来来自自其其他他来来源源时时，，要要通通知知有有关关的的空空中中交交通通服服务务单单位位；；f)在在早早期期就就要要求求未未具具体体列列在在有有关关工工作作计计划划并并且且有有能能力力援援助助的的航航空空器器、、船船舶舶、、海海岸岸电电台台和和其其他他服服务务部部门门：：1)守守听听由由遇遇险险航航空空器器、、救救生生无无线线电电设设备备、、或或应应急急定定位位发发射射器器所所发发出出的的信信息息；；2)尽尽可可能能地地援援助助遇遇险险航航空空器器；；3)向向援援救救协协调调中中心心报报告告任任何何发发展展情情况况；；g)根根据据现现有有情情报报制制定定所所需需的的搜搜寻寻和和/或或援援救救工工的的详详细细行行动动计计划划，，并并将将此此计计划划向向直直接接指指挥挥此此项项工工作作的的当当局局汇汇报报请请示示；；h)根根据据不不断断变变化化的的情情况况对对详详细细行行动动计计划划进进行行必必要要的的修修改改；；i)通通知知有有关关的的事事故故调调查查当当局局；；j)通通知知航航空空器器的的登登记记国国。。除情情况况不不许许可可外外，，必必须须遵遵循循上上述述行行动动的的顺顺序序。。民航航事事故故案案例例分分析析一、、基基本本概概念念及及事事故故调调查查的的目目的的、、原原则则二、、事事故故调调查查的的程程序序三、、事事故故调调查查报报告告航空空器器事事故故的的概概念念民用用航航空空器器事事故故，，是是指指民用用航航空空器器飞飞行行事事故故和民用用航航空空地地面面事事故故。民用用航航空空器器飞飞行行事事故故，，是指指民民用用航航空空器器在在运运行行过过程程中中发发生生的的人人员员伤伤亡亡、、航航空空器器损损坏坏的的事事件件。。民用用航航空空地地面面事事故故，，是指指在在机机场场活活动动区区内内发发生生航航空空器器、、车车辆辆、、设设备备、、设设施施损损坏坏，，造造成成直直接接经经济济损损失失人人民民币币30万万元元以以上上，，或或导导致致人人员员重重伤伤、、死死亡亡的的事事件件。。航空空器器事事故故的的等等级级划划分分划分分为为三三个个等等级级1..特特别别重重大大飞飞行行事事故故；；2..重重大大飞飞行行事事故故；；3..一一般般飞飞行行事事故故。1））凡属属下下列列情情况况之之一一者者为为特特别别重重大大飞飞行行事事故故：：a.人人员员死死亡亡，，死死亡亡人人数数在在40人人及及其其以以上上者者；；b.航航空空器器失失踪踪，，机机上上人人员员在在40人人及及其其以以上上者者2）凡属下下列情况之一一者为重大飞飞行事故：a.人员死死亡，死亡人人数在39人人及其以下者者；b.航空器器严重损坏或或迫降在无法法运出的地方方（最大起飞飞重量5.7t及其以下下的航空器除除外）；c.航航空器失踪，，机上人员在在39人及其其以下者。3）.凡属下下列情况之一一者为一般飞飞行事故：a.人员重重伤，重伤人人数在10人人及其以上者者；b.最大起起飞重量5.7t（含））以下的航空空器严重损坏坏，或迫降在在或迫降在无无法运出的地地方；c.最大大起飞重量5.7――50t（含））的航空器一一般损坏，其其修复费用超超过事故当时时同型或同类类可比新航空空器价格的10%（含））者；d.最大大起飞重量50t以上的的航空器一般般损坏，其修修复费用超过过事故当时同同型或同类可可比新航空器器价格的5%（含）者；；民航地面事故故案例1999年2月13日，，国航机务从从机库往外拖拖747飞机机时，747飞机右翼与与一架767飞机左水平平尾翼相撞，，损失32万万，构成一般般航空地面事事故。1996年6月14日，，国航747飞机在斯德德哥尔摩机场场落地后，滑滑向17号停停机位，未到到停机线时，，左机翼与廊廊桥相撞，经经查，机翼距距机身2米处处被撞一个洞洞，面积为1.5X0.5米。直接接损失51.5万美元，，构成重大航航空地面事故故。2、事故调查查的目的事故调查的目目的是查明发发生事故的原原因，提出安安全建议，防防止事故的再再次发生。而而不是为了分分摊过失或责责任。2、事故调查查的原则（1）独立调调查原则调查应当由事事故调查组独独立进行，任任何其他单位位和个人不得得干扰、阻碍碍调查工作。。（2）客观原原则调查应当坚持持实事求是、、客观公正、、科学严谨，，不得带有主主观倾向性。。（3）深入调调查原则调查应当查明明事故发生的的各种原因，，并深入分析析产生这些原原因的因素，，包括航空器设计、、制造、运行行、维修和人人员训练，以以及政府行政政规章和企业业管理制度及及其实施方面面的缺陷等。(4)全面面原则调查不仅应查查明和研究与与本次事故发发生有关的各各种原因和因因素，还应当当查明和研究究与本次事故故发生无关，但在事故中中暴露出来的的或在调查中中发现的可能能影响飞行安安全的问题。。准备阶段调查阶段分析阶段结束阶段审查阶段1.接报事故故2.通知相关关部门3、组建事故故调查组4.赶赴现场场1.现场调查查2.专项验证证、实验调查查1.事故原因因2.事故结论论3.安全建议议1.调查报告告草案2.报告草案案的审查3、调查报告告的批准、发发布1.总结、资料存档三、事故调查查的程序准备阶段1—接报事故事故时间事故地点航空器经营人人、类别、型型号事故简要经过过……接报事故：民航总局事故故调查职能部部门应详细记记录事故发生生的时间、地地点，航空器器运营人、类类别、型号，，事故简要经经过，伤亡人人数、航空器器损坏程度等等基本信息。。准备阶段2—通知相关部门门通知总局的各各职能部门，，与此次飞行有有关的各单位位通知相关部门门：通知总局各职职能部门；通通知国务院各各部委；通知知与发生事故故的航空器的的运行及保障障有关的飞行行、维修、空空管、油料、、运输、机场场等单位，收收到事故信息息后，应当立立即封存并妥妥善保管与此此次飞行有关关的文件、样样品、工具、、设备等事故调调查组组应由由委任任或者者聘任任的事事故调调查员员和临临时聘聘请的的专家家组成成。准备阶阶段3—组建事事故调调查组组准备阶阶段4—赶赴现现场任何情情况下下，参参加事事故调调查的的人员员都应应利用用各种种有效效的交交通工工具和和方式式尽快快到达达事故故现场场，以以获得得尽可可能完完整的的事故故现场场原貌貌。有有关部部门应应当为为事故故调查查人员员尽快快到达达事故故现场场提供供帮助助。调查阶阶段1—现场调调查询问了了解事事故有有关情情况事故时时间发生经经过现场调调查包包括：：事故故基本本情况况的了了解；；事故故现场场的接接管；；事故故现场场的安安全防防护，，事故故现场场的调调查（（现场场照相相、摄摄像，，调查查航空空器和和发动动机状状态，，机上上乘员员调查查，残残骸的的处置置，证证人调调查，，航空空医学学调查查等））调查阶阶段4—专项验验证、、实验验调查查情况如如何？？各专业业调查查小组组在整整理、、分析析现场场获得得的信信息、、资料料、证证词、、证据据的基基础上上，为为解决决疑难难问题题，需需要进进行专专项试试验、、验证证工作作，为为事故故原因因综合合分析析提供供依据据。事故原原因分分析直接原原因间接原原因人的不不安全全行为为物的不不安全全状态态技术原原因培培训原原因安安全管管理分析阶阶段1—原因分分析分析阶阶段2—事故结结论事故结结论是是对事事故调调查结结果和和在调调查中中确定定的各各种原原因的的陈述述分析阶阶段3—安全建建议安全建建议为了预预防同同类事事故的的再次次发生生，应应当对对调查查中确确定的的各种种事故故原因因和影影响飞飞行安安全的的所有有因素素，向向相关关部门门提出出改进进安全全的建建议。审查查阶阶段段1—形成成调调查查报报告告草草案案×××事事故故调调查查报报告告单位位概概况况发生生经经过过责任任认认定定处理理建建议议防范范措措施施事故故原原因因性性质质人员员伤伤亡亡损损失失情情况况事故故调调查查报报告告草草案案应应当当由由事事故故调调查查组组组组长长负负责责组组织织完完成成。。审查查阶阶段段2—调查查报报告告草草案案的的审审查查组织织事事故故调调查查部部门门的的航空空安安全全委委员员会会负责责对对事事故故调调查查报报告告草草案案进进行行最最终终审审查查审查查阶阶段段3—调查查报报告告的的批批准准、、发发布布由国国务务院院或或者者国国务务院院授授权权部部门门组组织织的的事事故故调调查查，，事事故故调调查查报报告告由由国国务务院院有有关关部部门门批批准准和和发发布布，，民民航航总总局局转转发发。。由民民航航总总局局或或者者地地区区管管理理机机构构组组织织的的事事故故调调查查，，事事故故调调查查报报告告由由民民航航总总局局批批准准，，并并负负责责统统一一发发布布。。×××事事故故调调查查报报告告事故故调调查查结结束束后后，，组组织织事事故故调调查查的的部部门门应应当当对对事事故故调调查查工工作作进进行行及及时时的的总总结结，，对对事事故故调调查查的的文文件件、、资资料料、、证证据据等等清清理理归归档档并并永永久久保保存存结束束阶阶段段——总总结结、、资资料料存存档档四、、事事故故调调查查报报告告1、、事事故故调调查查报报告告的的基基本本内内容容a．．调调查查中中查查明明的的各各种种事事实实；；b．．事事故故原原因因分分析析及及主主要要依依据据；；c．．事事故故结结论论；；d．．安安全全建建议议；；e．．各各种种必必要要的的附附件件；；f．．调调查查中中尚尚未未解解决决的的问问题题。。2、、事事故故调调查查报报告告的的格格式式事故故调调查查报报告告由由标题题、、概概述述、、正正文文和和附附录录四部分组组成。。（1）标标题事事故故调查报报告标题题由下列列内容顺顺序组成成：经营人名名称；航航空器型型号、国国籍及注注册号；；事故等等级。（2）概概述a、事故故通知，，事故调调查部门门，发布布报告的的部门和和日期。。b、经营营人名称称，航空空器制造造厂、型型号、国国籍及注注册号，，发生事事故的地地点和日日期，任任务名称称和性质质，人员员伤亡和和航空器器的损失失情况，，事故等等级。(3)正正文①事实情情况a、飞行行经过:航班班号，最最后起飞飞地点和和时间，，预定着着陆地点点;事故故位置(经、纬纬度，标标高)，，相对于于邻近机机场或城城镇、村村庄的方方位和距距离，事事故发生生的时间间。b、人员员伤亡情情况:死亡、、重伤、、轻伤/未伤。。c、航空空器损坏坏情况：：简述航航空器因因事故而而受损坏坏的情况况(机毁毁、严重重损坏、、轻微损损坏、未未损坏)。d、其他他损坏:航空空器以外外的其他他物体因因事故所所受损坏坏的情况况。e、人员员情况:有关关飞行机机组各成成员的资资料，包包括：年年龄、执执照有效效期、技技术等级级、飞行行经历(总飞行行小时和和各机型型飞行小小时)以以及有关关执勤时时间的资资料。f、航空空器情况况:航航空器的的适航情情况及维维修情况况。g、气象象资料：：与事事故有关关的气象象条件，，包括预预报和实实况资料料，以及及空勤机机组获得得气象资资料的情情况。h、助航航设备:可用用助航设设备的情情况，包包括目视视和非目目视助航航设备。i、通信信:航空移动动和固定定通信服服务及其其工作效效能的有有关资料料。j、飞行行记录器器:飞飞行记录录器在航航空器内内的安装装位置，，回收时时的状况况，处理理和译码码情况，，及其提提供的资资料和分分析结果果。k、残骸骸及碰撞撞情况:事故现现场的一一般情况况及残骸骸分布形形状；所所发现的的材料破破损或部部件故障障。此外还包包括逃生生、撤离离、救援援，调查查中采用用的新的的、有效效的调查查技术等等方面的的情况。。②分析析只只对“事事实情况况”以及及有关确确定事故故原因和和结论的的资料作作出适当当的分析析。③③结论陈陈述调调查结果果和在调调查中确确定的原原因。④④安全全建议简简述为为预防事事故而提提出的任任何安全全建议。。（4）附附录对于理解解报告各各部分内内容所应应当的任任何其他他有关资资料。一、机组组资源管管理的定定义CRM概概念由美美国Helmreich和Foushee于1979年年首次提提出。按照国际际民航组组织的建建议（ICAO217-AN/132通告告）和大大多数成成员国有有关文献献的描述述，将机机组资源源管理（（CrewResourceManagement）,过过去也称称为驾驶驶舱资源源管理（（CockpitResourceManagement）,简称CRM定定义为：：指有效地地利用所所有可用用资源——硬件、、软件和和人员来来达到安安全和有有效的飞飞行操作作。人力资源营运信息：飞行手册、检查单、航航图、机场细细则以及气象象简述、飞行行计划等机载设备资源源二、驾驶舱资资源的分类（三）CRM的训练内容容1、处境意识识（Situationalawarenss）2、交流（Communication）3、问题的解解决和决策4、领导艺术术与从属艺术术5、应激的管管理（Stressmanagement））6、质询（Inquiry）7、人际交往往技能处境意识（situationalAwareness）是飞行机组在在特定时段和和特定的情境境中对影响飞飞行的各种因因素、各种条条件的准确知知觉。也叫情情境意识、情情境知觉等。。简言之，处境境意识就是飞飞行员要知道道自己周围已已经发生、正正在发生将要要发生什么事事情。MonitorAnticipateEvaluateConsider过去现在未来飞行员飞机环境案例：一架大型涡轮轮发动机飞机机在起飞后不不久产生了振振动并坠毁，，导致6名机机组成员和64名乘客死死亡。NTSB在报告中中指出：该次次事故很明显显是由于机长长在起飞期间间试图查明振振动的原因，，较大幅度的的降低了四台台发动机的功功率所造成的的。在此过程程中机长未能能很好的控制制飞机，而副副驾驶又未能能监视飞行航航路和空速。。机长和副驾驾驶的处境意意识水平都处处于较低的水水平。案例：一架DC-10飞机在完完成向波士顿顿Logan机场的进近近后，正在一一条刹车性能能非常差的湿湿跑道上着陆陆。在大约14秒后，飞飞机滑出了跑跑道并撞入了了波士顿港，，造成两人死死亡。NTSB指出：该该次事故的可可能原因是机机组对跑道状状况和刹车性性能缺乏足够够的了解。从从而使机组未未能针对这次次着陆做出深深思熟虑的决决策。处境意识水平平下降的表现现1、与既定的的目标不吻合合2、模棱两可可的信息或语语义模糊3、无人操纵纵飞机或者无无人扫视驾驶驶舱外时4、固着或者者全神贯注提高处境意识识的途径扎实的航空理理论知识是建建立驾驶舱处处境意识的重重要前提通过飞行训练练建立良好的的驾驶舱处境境意识飞行中不断提提高对处境意意识警觉性通过合理使用用驾驶舱资源源管理的工具具来建立处境境意识9、静夜四无邻邻，荒居旧业业贫。。1月-231月-23Friday,January6,202310、雨雨中中黄黄叶叶树树，，灯灯下下白白头头人人。。。。01:05:4301:05:4301:051/6/20231:05:43AM11、以我独沈沈久，愧君君相见频。。。1月-2301:05:4301:05Jan-2306-Jan-2312、故人江海别别，几度隔山山川。。01:05:4301:05:4301:05Friday,January6,202313、乍见见翻疑疑梦，，相悲悲各问问年。。。1月-231月-2301:05:4301:05:43January6,202314、他乡生白发发，旧国见青青山。。06一月20231:05:43上午01:05:431月-2315、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。一月231:05上午午1月-2301:05January6,202316、行动出成成果，工作作出财富。。。2023/1/61:05:4301:05:4306January202317、做前前，能能够环环视四四周；；做时时，你你只能能或者者最好好沿着着以脚脚为起起点的的射线线向前前。。。1:05:43上上午1:05上上午午01:05:431月-239、没有失失败，只只有暂时时停止成成功！。。1月-231月-23Friday,January6,202310、很多事情情努力了未未必有结果果，但是不不努力却什什么改变也也没有。。。01:05:4301:05:4301:051/6/20231:05:43AM11、成功功就是是日复复一日日那一一点点点小小小努力力的积积累。。。1月-2301:05:4301:05