急诊危重症监护

急诊危重症监护

主要内容概述循环系统功能监测呼吸系统功能监测肾功能监测其他器官功能监测第一节概述急诊危重症相关概念急诊危重症患者：主要指那些往往需要心肺复苏、气管插管、机械通气、手术、置管、经大血管补液等抢救措施来挽救生命、保护肢体或器官功能的病人。

急诊危重症监护：指通过各种监护手段和方法(现代化的仪器设备)对患者病情变化适时进行生命和器官功能监测，及时评估病情、提供生命和器官功能支持以及细致的护理。危重症监护内容广泛，既用在急性危重病，也可以用于慢性病急性加重。急诊危重症病房产生背景危重症病人一般都涉及多个专科的情况。而现代医学分工日趋精细，在有力地促进某一领域向纵深发展的同时，也限制了它们向专科以外的发展。对于危重病人的治疗，其难度和要求已非一般临床专科能力所及，有必要将危重病人作为一特殊群体给予单独治疗和管理。集中设备和人力的危重症监护单元（intensivecareunit,ICU）就孕育而生。发展史50年代，简易呼吸器在病房抢救室应用心电技术发展完善循环压力技术在临床应用

CCU在心脏病房建立60年代，重症监护室（ICU）建立1970年美国正式成立危重病医学会。2005年3月18日在北京召开中华医学会重症医学分会成立大会。

借此契机各种ICU在国内许多医院如雨后春笋般发展起来。2009年卫生部发出通知，规定在《医疗机构诊疗科目名录》中增加一级诊疗科目“重症医学科”。ICU分类ICU的功能1、社会功能：具备救治紧急情况和处置各种突发事件，挽救生命和对各种器官功能支持的能力。战争灾害事故越南战争仅2.6万伤员到达医院进行手术，大量伤员死于手术前伊拉克战争中前线外科分队：1）20人组成

3名普外科1名骨科2名麻醉3名护士和其他相关人员

2）装备

4台呼吸机、监护仪、ICU床，2个手术台等相关设备可以完成30台手术和术后6小时的ICU管理

2008汶川大地震中，以成都为中心的医疗救援，ICU在其中也发挥了巨大作用。ICU的功能2、医疗体系内部作用：ICU提供了生命支持、器官功能维护的强有力保障，各个专科的处理可以更积极、更大胆反过来，各专科对原发病才积极处理使ICU的脏器支持更有价值ICU扮演的是多科协作的平台作用ICU的基本设置ICU常用床旁设施

带有创插件的监护仪普通监护仪床单位床单位床单位床单位第二节循环系统功能监测

循环系统监测主要指血液动力学监测，指标有心率、血压、中心静脉压（CVP）、心排出量（CO）、肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压（PAWP）、尿量、肢体温度等。Noninvasivehemodynamicmonitoring：应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮或粘膜途径间接取得有关心血管功能的各项参数，并发症少。Invasivehemodynamicmonitoring：经体表插入各种导管或监测探头到心脏或（和）血管腔内，利用各种检测仪直接测出各项指标。有时可能产生严重的并发症。一、无创性监测

1、脉搏：强度、频率、节律脉搏充实有力表明心脏收缩有力，血容量充足；脉搏细速表明有效血容量不足。2、心电监测：连续监测心电图变化

显示单个导联或多个导联心电图波形显示心率、节律、分析心律失常

ST段变化多个导联单个导联心电监护仪所显示的心电图只是模拟信号，具体的异常情况和量化指标还是以心电图为准；监护仪显示图形很容易受外界干扰，当监护仪提示心律失常时，不是100%准确，但它是一个严重讯号，提醒我们必须赶到病人身边，检查情况。3、无创血压

血压：是血流对血管壁的侧压力（即压强）。

动脉血压：是血流对大动脉的侧压力。我们的测量值由SBP/DBP组成。

临床上使用：1）血压计水银血压计电子血压计2）心电监护仪：自动化间断测压（设置间隔时间，间断测压）注意事项：选用合适的袖套：成人儿童幼儿袖套的气囊部分紧贴肱动脉避免肢体活动定时校对血压低于50mmHg就难以精确测量临床意义：

在血容量和小动脉状态正常时，它可以可靠反映左心功能，与组织灌流也成正相关。4、脉搏血氧饱和度（SPO2）

利用血红蛋白光吸收特性的原理设计，通常由脉氧饱和度指夹经皮测得，具备连续监测的优点，是必备设备之一意义：SPO2反映血红蛋白和氧合血红蛋白的关系，了解机体的氧合功能，正常值>95%。受影响因素：末端血循环情况脉搏正不正常血红蛋白量肤色差异外来光线5、无创心功能监测优点：操作简单可重复方便快捷缺点：测量准确度与有创监测存在一定差距1）超声心动图监测可以从不同轴面了解心脏、大血管的形态结构及舒缩活动。重要一点可测定心脏收缩/舒张末容积比，即射血分数（EF），正常>50%（正常值54%-80%），是判断心功能不全的重要指标。优点：可重复，可在床旁使用2）胸腔阻抗法循环监测

利用电阻抗方法对主动脉血流容积变化监测，了解相关的血流动力学变化指标，以判断心脏及循环的变化。

二、有创性监测1、中心静脉压（centralvenouspressure,CVP）指血液流经上、下腔静脉胸段和右心房的压力。通过深静脉置管所测得正常值：6-12cmH2O

影响中心静脉压的因素：

1、导管末端位置2、回心血量

3、血管张力4、右心室的顺应性

5、三尖瓣6、胸腔的压力

7、呼吸机意义：结合其他血流动力学参数,综合分析,有利于判断右室前负荷、血容量及右心功能CVP与BP判断循环功能

测量方法

1）通过中心静脉导管直接手工测定

2）通过传感器自动监测，在监护仪上直接显示波形和数据。

适应症：各类大中手术、大量输血、各种休克、心力衰竭注意事项：确定导管在深静脉中测量的0点在第四肋间右心房水平确保压力系统通畅遵守无菌操作2、有创动脉压监测现在许多监护仪都有监测有创动脉压功能，还能与ECG同步显示动脉压曲线

适应症：各种危重病人和复杂大手术体外循环心内直视术低温和控制性降压严重高血压和心肌梗死各种重症休克心肺复苏以后

常用穿刺部位：桡动脉肱动脉股动脉足背动脉有创动脉压监测示意图注意：测压导管系统内不能有空气和回血压力换能器（零点）置于第四肋间腋中线水平测压前换能器通大气，调零点测压导管系统每15-20分钟肝素水冲管直接测压比间接测压高5-20mmHg严重并发症：动脉血栓形成造成远端缺血坏死故一般留置时间不超过3天，没有必要留置时坚决拔出，经常肝素冲管，经常检查远端肢体的血供情况。意义：在血容量和小动脉状态正时，它可以可靠反映左心功能，与组织灌流也成正相关3、肺动脉插管在心力衰竭发生中，左心室功能减退占十分重要的地位，因此仅凭测定中心静脉压力（实际上多数测定的仅系外周静脉压力）往往不能真实反映左心室情况。Swan-Ganz气囊漂浮导管可通过测定肺毛细血管楔压（PCWP），间接了解左心房和左心室舒张末压（LVDEP）或左心室充盈压（LVFP），同时根据心排血量（CO）以及其他测得的数据，可比较全面、准确地反映心力衰竭时，心脏及血管的病理、生理改变。漂浮导管适应症：ARDS，区别心源性和非心源性肺水肿心肌梗塞病人循环不稳定病人并发症：心律失常导管打折扭曲感染、细菌性心内膜炎肺栓塞、肺出血。置管方法：短片监测指标：右心房压力（RAP）肺动脉压（PAP）肺动脉楔压（PCWP）可以计算出心输出量（CO）心脏指数（CI）指标正常值：

意义：

PAWP是左心室前负荷与左心功能状态的指标、反映左房压及左室充盈压，当其值:

＞20mmHg时，说明左室功能轻度减退，但应限液治疗；＞25～30mmHg时，提示左心功能严重不全，有肺水肿发生的可能；＜8mmHg时，伴心输出量的降低，周围循环障碍，说明血容量不足。三、其他循环功能监测1、尿量：通过计算每小时尿量是评价循环血量是否充足的简单有效指标。

<30ml/h，提示血容量不足或心功能不全2、体温

四肢暖，甲床口唇红润组织灌注好四肢冰凉，甲床苍白组织灌注差第三节呼吸系统功能监测呼吸功能监测的作用1、掌握高危病人呼吸功能的动态变化，以评估病情和调整治疗方案。

2、对呼吸治疗的有效性作出合理的评价。呼吸功能监测内容

呼吸基本参数血气分析肺功能一、呼吸基本参数1、呼吸状态

频率：正常成人10-18bpm；新生儿40bpm；

1岁儿童25bpm；

8岁儿童18bpm。节律

呼吸运功方式：男性和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。（但两种呼吸运动很少单独存在）呼吸音*上呼吸道梗阻：三凹征（胸骨上凹、锁骨上凹、肋间隙向内凹陷）*下呼吸道梗阻：呼气费力，呼气时间延长。2、脉搏血氧饱和度（SPO2）

是反映氧和功能的重要指标，与PaO2有良好的相关性。在PaO2<99mmHg时，SPO2可以灵敏的反映PaO2的变化。3、呼气末二氧化碳分压（PetCO2

）

定义：指呼气终末期呼出的混合肺泡气中含有的二氧化碳分压或浓度值，反映肺泡内CO2分压（PACO2

）。

正常值：35-45mmHg。

意义：当通气/血流（V/Q）正常时，PACO2接近于PaCO2，因此可以用PetCO2替代PaCO2PetCO2≌PACO2≌PaCO2优点：可以床旁监测具连续监测的优点曲线图异常曲线意义：曲线升高：通气不足；二氧化碳逐渐吸收（如腹腔镜手术注入二氧化碳）；二氧化碳重复吸入；曲线降低：过度通气呼吸管道故障阻塞二氧化碳在短期内（1-2min）逐渐降低，常提示肺通气或肺循环的突然变化，如心跳骤停、肺梗塞、血压严重降低临床意义:确定气管插管位置（如误插入食道内则没有二氧化碳波形），避免发生麻醉意外及时发现呼吸机故障调整呼吸机参数反映循环功能二、影像学检查1、胸部X线：现在一般都有床旁X线机器。2、B超三、血气分析1、酸碱度（pH）正常参考值：7.35~7.45或(35～45mmol/L)

异常结果分析

pH>7．45为失代偿碱中毒

pH<7．35为失代偿酸中毒

pH正常：无酸碱失衡或代偿范围内的酸碱平衡紊乱人体能耐受的最低pH为6.90，最高pH为7.702、二氧化碳分压（PaCO2）

PaCO2是血液中物理溶解的CO2分子所产生的压力，反映肺通气的指标。每分钟通气量降低50%或增加50%，PaCO2增加2倍或降低2倍。

正常参考值

4.65~6.0KPa（35～45mmHg）异常结果分析CO2轻度升高可刺激呼吸中枢，当达到7.31kPa（55mmHg）时则抑制呼吸中枢，有形成呼吸衰竭的危险。PaCO2增高表示肺通气不足，为呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒；PaCO2降低为换气过度，为呼吸性碱中毒，或代谢性酸中毒。3、氧分压（PaO2）

PaO2是指血液中溶解的氧分子所产生的压力，正常人可随年龄增长而降低。

PaO2与细胞对氧的利用有密切联系。

正常参考值

(90～100mmHg)

异常结果分析

缺氧：PaO2降低

＜10.64kPa(80mmHg)为轻度缺氧；＜7．9kPa(60mmHg)为中度缺氧；＜5．3kPa（40mmHg）为重度缺氧；＜2．67kPa（20mmHg）以下，脑细

胞不能再从血液中摄取氧，有氧代谢

停止，生命难以维持。4、氧饱和度（SaO2）

SaO2是指血液在一定的PaO2下氧合血红蛋白（HbO2）占全部血红蛋白的百分比,即SaO2=HbO2／(HbO2＋Hb）以百分率表示，其大小取决于PaO2。

正常参考值：96~100%

血液SaO2与PO2的关系，呈“S”形曲线，称为氧结合／解离曲线。

当SaO2在50％时的PO2称为P50，正常参

考值约为3.60kPa（27mmHg）。右移，P50＞3.99kPa（29mmHg）时，Hb与O2的亲和力降低，O2的释放容易，有利于组织摄取氧。左移，P50低，即＜2.66kPa（20mmHg），表示Hb与O2有高度的亲合力，不利于组织摄氧。5、A-aDO2肺泡动脉血氧分压差

【正常参考值】<15mmHg

随年龄变化可以增大，但高龄者也不应超过30mmHg【临床意义】：增大是肺受累的缺氧标志

PaO2

降低，A-aDO2增大，肺本身受累的缺氧

A-aDO2正常，肺外疾病所致的缺氧6、实际碳酸氢盐(AB)和标准碳酸氢

盐(SB)

SB指体温37℃时，PaCO2为5.33kPa（40mmHg），SaO2100％条件下，所测得血浆碳酸氢盐的含量。

因SB是血标本在体外经过标化、PaCO2正常时测得的，一般不受呼吸因素影响，被认为是能准确反映代谢性酸碱平衡的指标。

AB是指隔绝空气的血标本在实际条件下测得的碳酸氢盐含量。但AB受呼吸和代谢性双重因素的影响。

正常参考值：22~27mmol/L(SB或AB)

临床意义1）AB与SB的差值，反映呼吸因素对血浆碳酸氢盐（HCO3-）影响的程度。呼吸性酸中毒时，受肾脏代偿调节作用影响，HCO3-增加，AB＞SB；呼吸性碱中毒时，AB＜SB；代谢性酸中毒时，HCO3-减少，AB＝SB但低于正常参考值；代谢性碱中毒时，HCO3-增加，AB＝SB但高于正常参考值2）AB升高：既可能是代谢性碱中毒，也可能是呼吸性酸中毒时肾脏的代偿调节反映。慢性呼吸性酸中毒时，AB最大可代偿升至45mmol／L。

AB降低：既可能是代谢性酸中毒，也可能是呼吸性碱中毒的代偿结果。3）SB升高，代谢性碱中毒

SB降低，代谢性酸中毒7、BE剩余碱与碱不足

BE是指血液在37℃PCO2

5.33kPa（40mmHg），Sa02100％条件下滴定至pH7．4所需的酸或碱量，反映缓冲碱的增加或减少。

需加酸者为正值，说明缓冲碱增加，固定酸减少；需加碱者为负值，说明缓冲碱减少，固定酸增加。由于在测定时排除了呼吸因素的干扰，因而BE是反映代谢性酸碱平衡失调的指标之一。【正常参考值】-3~3mmol/L

【临床意义】BE正值增大,表示代谢性碱中毒

BE负值增大,表示代谢性酸中毒8、缓冲碱（BB）

缓冲碱是指血液中一切具有缓冲作用的碱（阴离子）的总和。包括HCO3-、HPO4-、Hb和血浆蛋白。

HCO3-是BB的主要成分，几乎占一半（24／50）。

正常参考值：45~55mmol/L

临床意义

BB不受呼吸因素、CO2改变的影响，因CO2在改变BB中HCO3-的同时，伴有相应非HCO3-缓冲的变化，在血浆蛋白和血红蛋白稳定的情祝下，其增减主要取决于SB，是反映代谢性因素的指标。

BB升高：代谢性碱中毒

BB降低：代谢性酸中毒9、阴离子隙（AG）正常参考值：国外报告为12±2mmol/L

中华医学会规定为7～16mmol/L临床意义：大多数情况下，AG升高提示代谢性酸中毒；还可用于复合酸碱失衡的鉴别诊断。10、氧合指数（PaO2/FiO2）：是监测肺换气功能的主要指标，也是我们诊断急性肺损伤（ALI）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的指标之一。

<200，ARDS；

<300,ALI四、肺功能监测

肺功能监测包含内容：肺容量通气功能换气功能肺呼吸动力功能1、潮气量（VT）：平静呼吸时，一次吸入或呼出的气量。

正常值：5-7ml/kg<5ml/kg，是人工通气的指征之一。2、肺活量（VC）：

最大吸气之后最大呼气所测出的气量。

正常值：30-70ml/kg<15ml/kg，是人工通气的指征之一。3、功能残气量（FRC）：平静呼气后肺内所残留的气量。

正常值：20%-30%FRC严重减低，可导致小气道的狭窄，甚至关闭，结果使V/Q失调，肺内分流增加，导致低氧血症。如不及时纠正，可能发生肺不张。4、每分钟通气量（VE）：静息状态下每分钟呼出或吸入的气量。

VE=潮气量×呼吸频率正常值：男6.6L/min；女4.2L/min>10L/min，提示过度通气

<3L/min，提示通气不足5、肺泡通气量（VA）：在静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量。

VA=f×(VT-VD)VD是生理死腔量。正常值：4.2L（70ml/s）6、通气/血流（V/Q）正常人每分钟肺泡通气量为4L，肺血流量为5L，则V/Q正常值是0.8。

V/Q>0.8，表示肺灌注不足

V/Q<0.8，表示肺通气不足7、胸肺顺应性（C）：单位压力改变时容积的改变，反映肺和胸廓弹性特征。静态顺应性，主要反映肺组织弹性。动态顺应性，除反映肺组织弹性外，还反映气道的阻力。肺水肿、肺充血，肺纤维化等都是胸肺顺应性降低。8、气道阻力（Raw）：气流在气道内流动时遇到的阻力。由气体本身的性质、气体流动方式、气道口径和长度来决定。气道阻力升高原因：

1）气道内径缩小：气道分泌物增加、气道粘膜水肿、支气管痉挛。治疗的意义：祛痰、解痉。

2）气管导管内径过小或接头过细长；气管导管型号的选择。第四节肾功能监测

尿量尿常规检查生化检查主要内容一、尿量与尿液1、尿量：尿量是肾小球滤过率的直接反映，少尿是急性肾功能衰竭最明显的临床表现。（注意一点，除非非少尿型肾功能衰竭）

监护室绝大多数病人是需要安置尿管以精确计算尿量的。通常会记录24小时及每小时尿量。特殊病人记录每小时尿量都不能满足要求，如某些特殊手术后的病人需要把尿袋开关打开，监测尿液是否持续产生。正常参考值：24小时尿量1000-2000ml，平均1500ml。24小时尿量少于400ml，或持续每小时尿量少于17ml称为少尿。24小时尿量少于100ml称为无尿。24小时尿量多于2500ml称为多尿。特殊情况：无论是肾前性或肾性肾功能衰竭，真正完全无尿是少见的。一旦发生，应首先排除尿路梗阻或损伤。尿管位置不当或阻塞尿道断裂膀胱破裂等腹膜后血肿手术误伤输尿管须借助造影才能明确诊断难以识别的情况2、尿比重：

正常参考值：

意义：可以粗略判断肾小管的浓缩稀释功能。而肾性肾功能衰竭恰恰又常是肾小管受损，因此尿比重测量的诊断价值也较大。

尿比重增高：提示肾灌注不足，但肾脏尚好，是为肾前性肾功能衰竭；肾性肾功能衰竭（急性肾小管坏死、慢性肾功能衰竭、肾小管间质疾病等）尿比重常固定在低值（1.010±0.003）；尿崩症时，尿比重往往低于1.0053、尿常规：颜色性状蛋白尿血尿镜下是否有RBC、WBC、细菌、管型3、肌酐清除率（Ccr）：是评价肾小球滤过功能的常用方法。是较早反映肾小球滤过功能的敏感指标。

尿肌酐浓度（mol/L）每分钟尿ml/minCcr（ml/min）=—————————————————

血浆肌酐浓度（mol/L）参考值：80-120ml/min临床意义：1、慢性肾功能不全分期肾功能不全代偿期80-50ml/min

肾功能不全失代偿期50-20ml/min

肾衰竭期20-10ml/min

尿毒症期<10ml/min2、治疗意义：

<30-40ml/min,限制蛋白质摄入；

<30ml/min,噻嗪类利尿剂治疗常无效；

<10ml/min,对袢利尿剂的反应也极差，应结合临床进行透析治疗。4、钠排泄分数（FENa）：

(尿钠/血钠)/(尿肌酐/血肌酐)×100%

目前普遍认为，

FENa是目前通常应用的肾功能检测中特异性、准确性和敏感性都较高的指标。意义：主要评价肾小管重吸收功能＜1％（肾前性）＞2％（肾性）5、尿渗透压/血渗透压：是反映肾小管浓缩功能的重要指标。参考值：2.5±0.8

意义：功能性肾衰时，比值增大；急性肾衰时（非早期），尿渗透压接近血浆渗透压，比值<1.1。二、血肾功能检测1、血尿素氮（BUN）：正常值：2.9～7.5mmol/L.

虽可反映肾小球的滤过功能，但肾小球滤过功能必须下降到正常的50%