影响结核性脑膜炎早期诊断的因素研究,精神病学论文

影响结核性脑膜炎早期诊断的因素研究,精神病学论文内容摘要：目的讨论结核性脑膜炎(TBM)早期诊断的相关因素。方式方法选取太原市结核病医院2021年1月2021年8月确诊为TBM的早期病人83例,并选取同时期、年龄匹配,排除TBM的颅内感染病人20例。比拟病人的年龄、性别、发病时间、有无结核接触史、临床表现、脑脊液及影像学检查等临床资料,分析影响TBM早期诊断的相关因素。结果单因素分析显示影响TBM早期诊断的影响因素有:临床异常感觉和状态为异常感觉和状态持续5d、过去1年内有肺结核接触史或结核菌素皮下试验阳性、发热、颈强直、脑神经麻木;脑脊液检查为外观清亮、淋巴细胞50%、蛋白质1g/L;影像学检查为脑膜强化、加强前颅底高信号、胸部X线片显示有活动性结核、CT、磁共振(MRI)或超声在中枢神经系统(CNS)外发现结核灶。多因素Logistic分析结果显示:发热、颈强直、胸部X线片显示有活动性结核,脑脊液外观清亮、脑脊液蛋白质1g/L是影响TBM早期诊断的独立因素。结论影响TBM早期诊断的相关因素较多,对有发热、颈强直临床表现及脑脊液外观清亮、脑脊液蛋白质1g/L及胸部X线片显示有活动性结核的病人要高度重视,应联络临床表现及各种辅助检查结果进行综合诊断,提高TBM的早期诊治率。本文关键词语：结核性脑膜炎;脑脊液;影像学检查;诊断;相关因素;作者简介：*孙支唐,E-;收稿日期：2021-12-10Received：2021-12-10结核性脑膜炎(tuberculousmeningitis,TBM)是感染结核分枝杆菌而导致的以脑膜为主要病变的非化脓性炎症反响,最常累及蛛网膜与脊髓膜,脑本质及血管也经常会遭到侵犯。疾病的早期常为单纯型的脑膜炎,如治疗不及时,可继续发展为脑膜脑炎型,晚期甚至可出现蛛网膜黏连及脑水肿等表现[1]。近年来,艾滋病的流行及人口流动的增加,使结核病的发病率明显升高,TBM的罹患率也显着增加[2],同时因抗生素的滥用造成耐药结核病例逐年增加,不典型TBM的发病率逐年增加,给TBM的早期诊断带来困难,延误治疗[3],导致其病残率、病死率越来越高。本研究拟通过收集太原市结核病医院2021年1月2021年8月确诊为TBM早期病人的临床资料,并与同时期、年龄匹配,排除TBM的颅内感染病人比拟,拟挑选出对TBM早期诊断有意义的独立因素,提高临床工作者对TBM的早期诊治率,减少漏诊和误诊。1资料与方式方法1.1临床资料选取太原市结核病医院2021年1月2021年8月收治确实诊为TBM早期病人83例(TBM组)。纳入标准:①符合TBM的诊断标准[4],临床诊断标准,具备下面1项或多项脑膜炎的异常感觉和状态和体征,头痛、易激惹、呕吐、发热、颈强直、抽搐、局灶性神经功能缺损、意识障碍或倦怠;脑脊液的结核杆菌培养为阳性或者是抗酸染色找到了结核分枝杆菌(MTB);②以Ashtekar等[5]研究中对TBM的分期(早期14d,中期15～30d,晚期31d)选取病程14d的病人。排除标准:①合并有其他神经系统相关疾病的病人;②合并呼吸道、消化道等中枢神经系统外其他部位感染;③合并糖尿病;④妊娠期、哺乳期或合并免疫系统相关疾病者。另选取同时期、年龄匹配,排除TBM的颅内感染病人20例作为非TBM组。1.2方式方法收集两组病人的年龄、性别、发病时间、有无结核接触史、临床表现、脑脊液及影像学检查等临床资料,分析影响TBM早期诊断的相关因素。1.3统计学处理采用SPSS22.0统计软件对数据进行分析。计量资料采用t检验;计数资料采用2检验;多因素分析采用Logistic双侧检验[6]。以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1TBM组和非TBM组临床资料比拟两组年龄、性别及既往结核病史比拟差异均无统计学意义(P0.05),具有可比性。详见表1。2.2单因素分析影响TBM早期诊断的临床异常感觉和状态为:发热、颈强直、脑神经麻木、临床异常感觉和状态持续时间5d、过去1年内有肺结核接触史或结核菌素皮下试验阳性,详见表2。影响TBM早期诊断的脑脊液检查结果为:脑脊液外观清亮、淋巴细胞50%、蛋白质1g/L,详见表3。影响TBM早期诊断的影像学检查结果为:脑膜强化、加强前颅底高信号、胸X线片显示有活动性结核、CT、磁共振(MRI)或超声在中枢神经系统(tuberculousmeningitis,CNS)外发现结核灶,详见表4。表2两组临床表现对TBM早期诊断影响的单因素分析表4两组影像学检查对TBM早期诊断影响的单因素分析表4两组影像学检查对TBM早期诊断影响的单因素分析2.3多因素Logistic分析将单因素分析中差异有统计学意义的指标纳入多因素Logistic分析,结果显示:发热、颈强直、胸X线片显示有活动性结核、脑脊液外观清亮、脑脊液蛋白质1g/L是影响TBM早期诊断的独立因素,华而不实发热、颈强直在TBM早期诊断中影响价值更高层次。详见表5。表5多因素Logistic分析导出到EXCEL3讨论根据世界卫生组织(WHO)发布的(2021年全球结核病报告〕[7]中提到结核病是全世界的第九大死因,在传染性疾病中位居第一。TBM是一种常见的结核病,由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性疾病,多继发于肺部结核浸润病灶血性播散。国内外流行现在状况表示清楚我们国家肺结核罹患率仅次于印度,提醒医务工作者对TBM早期辨别、早期诊断尤为关键。但由于该疾病早期临床异常感觉和状态、脑脊液改变尚不典型,不易与化脓性脑膜炎、隐球菌脑膜炎等其他颅内感染疾病鉴别,故早期误诊率极高。本研究以2018年TBM专家共鸣及TBM诊断标准[4]为基础,通过对103例颅内感染(包括83例TBM病人和20例非TBM病人)早期病人的发病时间、有无结核病接触史、临床表现、脑脊液以及影像学检查进行单因素和多因素Logistic分析,分析早期诊断TBM的相关因素。结果显示:发热、颈强直、脑脊液外观清亮、脑脊液蛋白质1g/L、胸部X线片显示有活动性结核是影响TBM早期诊断的独立因素。华而不实发热的决定因素最大,颈强直次之。TBM为结核杆菌通过血性播散后在软脑膜种植,通过蛛网膜下腔扩散至基底池、外侧裂部位,可进展侵犯脑本质[8]。当结核杆菌侵犯脑膜的早期阶段即可启动机体免疫应激反响,其本身作为炎症作用靶点吸引趋化中性粒细胞、单核巨噬细胞、淋巴细胞等免疫细胞,使结核杆菌细胞壁裂解产生内毒素,而单核细胞等炎症细胞本身可以释放致热因子,两者最终作用于体温调节中枢,使其调定点上移产生发热反响[9,10];下丘脑第三脑室周围和延髓缘区的室周器官血脑屏障较为薄弱,是结核杆菌最易侵犯的地方[11,12],故结核杆菌由肺播散至大脑的途径中,早期即可通过枕骨大孔累积中后颅窝构造,颈部后肌群与此相毗邻,遭到刺激后即可引起颈部肌肉发生痉挛性收缩和疼痛,颈部僵硬,活动受限,被动曲颈时有阻抗感,下颌不能贴近胸部,即产生颈强直的异常感觉和状态。本研究参考TBM诊断标准中脑脊液的3项指标(蛋白、淋巴细胞和葡萄糖),以为脑脊液中蛋白数值升高为TBM早期诊断的影响因素,正常脑脊液中蛋白质含量极低,脑膜弥漫性渗出性炎症是TBM的主要病理特点[13],由于结核杆菌本身产生内毒素及相关炎症介质的作用,使血管内皮通透性增加,血脑屏障被毁坏后血液中清蛋白、球蛋白、纤维蛋白原等大分子物质渗出血管壁进入脑脊液循环,导致蛋白含量明显升高。而脑脊液淋巴细胞比例升高(50%)和葡萄糖降低(2.2mmol/L)在早期诊断中意义相对较小。本研究以为固然介入结核杆菌灭活的免疫经过主要是以淋巴细胞为主的细胞免疫,但由于从人体感染结核杆菌到淋巴细胞介入免疫反响的最终效应阶段,需经历一定的经过和时间[14],故揣测淋巴细胞比例上升在病程的中晚期到达高峰。除此之外结核杆菌在机体强烈免疫反响的作用下被毁坏可释放出葡萄糖分解酶,介入葡萄糖的无氧酵解,脑脊液葡萄糖水平呈下降趋势[15],但本研究83例TBM早期病人中,54.22%的病人葡萄糖水平下降(2.2mmol/L),45.78%病人未见明显下降。另外李雪梅等[6]研究得出葡萄糖水平2.5mmol/L为影响TBM早期诊断的独立因素,这与既往传统观念中以为的典型TBM病人脑脊液血糖水平中度以上降低相反。彭忠兴等[16]指出当机体感染结核杆菌产生免疫应答的经过中,机体处于应激状态,产生大量儿茶酚胺及糖皮质激素等升糖物质,另外血脑屏障毁坏后从血浆中渗出到脑脊液中的蛋白质可打破其本身的代谢平衡状态,使糖代谢发生紊乱[17],故TBM病人脑脊液糖的变化大多不典型。由于TBM的原发病灶大多起源于肺部结核病灶,基于这一发病特点,故影像学提示有活动性结核为早期诊断TBM的有力证据。TBM的病情复杂,早期的临床表现及脑脊液变化均不典型,临床工作者应提高对TBM的认识,对临床特征中的指标进行系统综合分析,对早期出现不明原因发热,查体颈部强直(年轻人为主)的病人应引起高度重视,进一步询问既往肺结核或卡介苗接种病史,若早期合并眼球活动受限、视力下降、口角歪斜等颅神经麻木或抽搐等异常感觉和状态,且上诉异常感觉和状态持续时间超过5d可初步怀疑合并TBM,病程中合并头痛、恶心、呕吐等颅内高压表现或肢体瘫痪、感觉异常等局灶性神经功能缺损体征时对TBM辅助诊断也有一定价值。对疑似TBM病人应立即完善脑脊液化验和结核菌素试验,通过头颅及胸部影像学检查进一步明确。当脑脊液检查外观清亮、蛋白质1g/L、胸部影像学提示有活动性肺结核时更应高度怀疑甚至确诊TBM,而淋巴细胞比例50%,脑膜强化或加强前颅底高信号均对TBM早期辨别有一定参考意义的指标。本研究旨在为临床工作者对TBM的早期辨别、早期诊断提供有价值的线索,减少漏诊和误诊率。缺乏之处在于样本数目缺乏,结果可能存在一定的误差,另外本研究尚未对脑脊液中有一定参考意义的腺苷脱氨酶(ADA)、氯化物等指标进行描绘叙述,等待将来能展开更多临床表现和实验室指标的大样本研究。以下为参考文献[1]苏东栋,李媛媛,哈米提努力克.结核性脑膜炎临床研究[J].系统医学,2021,2(8):39-41.[2]胡志洪,李欢,常颖.结核性脑膜炎的早期诊断特点[J].吉林医学,2018,32(32):6875-6877.[3]李军霞,陈颜强,赵青,等.结核性脑膜炎临床特点以及影像学表现的相关研究[J].中国实用神经疾病杂志,2021,20(10):23-26.[4]MARAISS,THWAITESG,SCHOEMANJF,etal.Tuberculousmeningitis:auniformcasedefinitionforuseinclinicalresearch[J].TheLancetInfectiousDiseases,2018,10(11):802-812.[5]ASHTEKARMD,DHALLAAS.Astudyofmycobacteriumtuberculousisantigenandantibodyincerebrospinalfluidandbloodintuberculousismeningitis[J].ClinImmunolImmunopathol,1987,45(26):29-31.[6]李雪梅,朱凤,方坚.结核性脑膜炎早期诊断影响因素分析及对策[J].中国临床研究,2021,29(11):6875-6877.[7]WHOGlobaltuberculosisreport2021:WorldHealthOrganization,2021[EB/OL].[2021-10-10].Availableat:/tb/publications/globalreport/en/.[8]YANGY,MUJ,CHENG,etal.iTRAQ-basedquantitativeproteomicanalysisofcerebrospinalfluidrevealsNELL2asapotentialdiagnosticbiomarkeroftuberculousmeningitis[J].IntJMolMed,20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