居民健康档案管理服务流程

一、居民健康档案管理服务流程一、居民健康档案管理服务流程页脚页脚（一）确定建档对象流程图服务对象分类确定建档对象到机构接受服务者您的健康档

案信息卡

（医疗保健

卡）？调取服务对象的健康档案更新档

案内容您是在本辖

区常住么？已经建档您建立|+复诊X；过健康档案［. \吗？/'尚未建档还不想

建立您愿意建立*健康档案吗？（解释健康档案作用）辖区重点管理人群+孕产妇65岁及士以上老

年人慢性病患者重性精神疾病患者+产后访视入户服务等携带相关材料

做好建档准备一入户前责任人员F检查受访者是否：＞建立了健康档案同意建立除预约

建档即时建档建立健康档案发放健康档案信息卡（医疗保健卡）责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务更新档案内容二、健康教育服务流程二、健康教育服务流程页脚页脚页脚页脚（二）居民健康档案管理流程图居民健康档案的建立居民健康档案的使用和维护必要时更新个人基本信息必要时更新个人基本信息核查填写内容的

完整性、准确性填写个人基本信息表一般人群就诊者询问病情，建立健康档案填写健康体检表填写各相关服务记录表填写档案封面电子健康档案数据库（档案袋）r*0161儿童重点管理人群传染病报卡流程―*传染病患_►者是否需要转、会诊否填写转、会诊记录表・到机构就诊者或随访者案。出示居民健康档案信息卡（医疗保健卡），调取就诊者健康档案。•入户服务或随访重点管理人群由责任医务人员调取管理对象健康档案。

三、预防接种服务流程三、预防接种服务流程页脚页脚□□□□□□预防接种 A□□□□□□□□□□□□1.□□□□□□□□□□□3口□—□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□2.□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□?.□□□□□□□□□□□□□□□□□□[□□□□□□□1.□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□2.□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□?.□□□□□□□□□□□□□30口口口口口口口口口口口口口□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□五、孕产妇健康管理服务流程五、孕产妇健康管理服务流程页脚页脚四 四 0-6岁儿童健康管理服务流程页脚页脚

六、老年人健康管理服务流程六、老年人健康管理服务流程页脚页脚.进行体格检查询问慢性疾病常见症•健康状态自评生活自理能力评估测量身高、体重、血等口腔、视力、听力和动能力的粗测判断卜2.辅助检查检测血常规、尿常规、空腹血才心电图、肝功能、肾J3.询问生活方式和健康况吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食所患疾病治疗情况目前用药情况状压活—根据评估结果善、、■进行分类处理力能乏状预约：辖区内65岁及以上常住居民页脚页脚七、慢病管理流程（一）高血压患者健康管理服务流程L高血压筛查流程图2.高血压患者随访流程图辖区内5岁以上确，％的原发性高血压患者.测量血压.评估是否存在危急情况：收缩压280mmHg舒张压用0mmHg意识改变剧烈头痛或头晕t恶心呕吐视力模糊、眼痛心愫胸闷喘憋不能平卧心前区疼痛血压高于正常的妊娠血压控制满意即收缩压<140mmH且舒张压<90mmHg无药物不良反应、无新发并发症或原1发症无加重有并•评估上次随访到此次随访期间症状•评估并存的临床症状•评估并记录最近一次各项辅助检查结果・测量体重、心率，虫■算BMI•评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等•评估患者服药情况按期随访一|期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊,2周内主动随访转诊情况根据评估结果进行分类干预告诉所有接受随一

的高血压患者初次出现血压控制不满意即收缩压M0mmH和（或）舒张压SOmmHg下同或有药物不良反应没有改善•有新的并发症出现或原并发症加重 调整药物，2周时随访出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进锹较全面健康检查建议转诊，2周内主动—随访转诊（情况有•连续2次随访血压控制不满意•连续2次随访药物不良E应（二）（二）2型糖尿病患者健康管理服务流程页脚页脚1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：・血糖＞16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L・收缩压三180mmHg和/或舒张压三IIOmmHg•有意识或行为改评估上次就诊到此次就诊期间症状血糖控制满意（空腹血糖＜7.0mmol/D,无药1物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加按期随访—辖区内35岁以上确诊为.2型糖尿病的常住居民•并存的临床症状•最近一次各项辅助检查结果・测量体重，计期乂1,检查足背动脉搏动•生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等•服药情况根据评估卜结果进行分类干预重。告诉所有患者•出现哪些异变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39摄氏度视力模糊、眼痛►初次出现血糖控制不满_意（空腹血糖三7.0mmol/L下同）或有药物不良反应♦调整药物，2周内随访*常时应立即就诊•进行针对性生活方式指导•每年应进行一次较全面健康检查。•连续两次随访血糖控制不满意.•连续两次随访药物不良反应没有改善•有新的并发症出现或原有并发症加重f建议转诊，2周内主动随访转诊情况——有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。八、重性精神疾病患者管理服务流程八、重性精神疾病患者管理服务流程页脚页脚•继续现治疗方案•3个月时随访•检查有无危重情况发生•□□□□□□□□□□•检查患者的精神症状阳性症状阴性症状自知力・检查患者躯体疾病饮食情况睡眠情况社会功能状况相关实验室检查基本稳定危险性1口2级或精神病症、自知力、社会功能至少一方面较差其他异常□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□不稳定危险性口5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病•继续现

治治疗方案•3个月时随访•对症治疗•建议转诊•2周内随访如有危险体征，须立即转周内随访转诊情况。•指导患者和家属如何配合治疗•告诉家属出现何种异常应立即复诊•有针对性的康复指导•填写相应健康档案九、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务流程□□□□1.□□□□□□□□□2.□□□□□□□□□□3.□□□□□□□4.□□□□□□□□□□□匚□□□□1.□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□2.□□□□□□□□□□□□□□□□□1.□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□/□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□/□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□/□□□□□□□□□□□□□□□□□□□2.□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□2□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□24口□□□□□3.□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□/□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□/□□□□□□□□□□□□