医保科管理制度

医保科管理制度一、 建有医院医疗保险管理组，在院长领导下展开工作。设立医保农合管理科（以下简称“医保科”），并装备3-4名专职管理人员详细负责本院医疗保险工作。二、 拟订医保存理举措和详细的查核赏罚治法，医保科有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应举措。三、 成立医保存理网络，贯彻落实有关的医保规章制度。负责按期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、查核、监察，对出院病历、进出院标准掌握以及出院带药状况进行按期的自查、抽查、查核、监测和剖析。四、 规范医疗行为，仔细贯彻执行医疗保险各项政策规定，准时与省、市、县医保中心签署医疗保险定点服务协议，依据协议规定执行相应权益和义务。五、 严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和有关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。六、 明确人员管理不测损害申请、转院转科申请、特别花费申请等有关审批手续；采纳举措根绝如交通闯事、工伤、职业病、打斗打斗等非医保支付花费归入医保兼顾；落实为参保病人医疗花费自费见告制度。七、 采纳确实举措，落实医疗保险住院花费控制标准，合理控制医疗花费过快增加，根绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其余不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，保证医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项查核指标归入医院整体查核管理系统之中。八、 做好医疗保险收费项目公示，公然医疗价钱收费标准。做到住院花费四符合“住院医嘱、治疗单、花费清单和病程记录相符合”，规范药品库、花费库的比较管理，规范一次性医用资料的使用管理。九、 严格执行医保规定，保证数据的正确实时传递和网络的正常畅达运转。十、实时做好协调工作，增强医院医保、信息、财务、物价部门与医保有关部门的对口联系和交流。十一、按期组织医务人员学习医疗保险有关政策和业务操作，每年组织一次医保知识考试，正确理解、实时贯彻落实医疗保险有关规定，依据医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行状况。十二、增强医疗保险的宣传、解说，设置“医疗保险宣传栏”宣布检举奖赏方法和监察电话，公示诚服气务承诺书。正确实时办理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常展开。十三、成立查房制度，并严格执行：医保科质控员每天下病房查房，上午查病人的在院状况及病房动向；下午查察病历质量；每个月一次大查房（人员由医保科负责人、医务科负责人、医保科质控员、病案室医保质控员构成），查房结果上报分管院长，并反应到科室。医保科科长工作职责1、 仔细贯彻省、市有关基本医疗保险政策、法例，在院领导领导下，严格执行医保农合政策、医保协议，落实各项医疗保险管理制度。2、 拟订医保存理举措和详细的查核赏罚治法，明确医保科成员的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应举措。3、 看管全院医保工作，保证医保工作正常运转，实时宣传医保政策，落实医保协议。4、 实时做好协调工作，增强医院医保、信息、财务、物价部门与医保局有关部门的对口联系和交流。5、 按期组织医务人员学习医疗保险有关政策和业务操作，正确理解、实时贯彻落实医疗保险有关规定， 依据医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行状况。6、 正确实时办理参保病人的投诉，化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常展开，做好医保服务。7、 参加业务院长和医务科组织的查房，检查医保病人的有关诊疗和采集病人的建议，精益求精工作。8、 与各科室签署医保责任书，以制度管人。医保科审查职工作职责1、 仔细贯彻省、市有关基本医疗保险政策、法例，在院领导及科长的领导下，严格执行医保政策、医保协议，落实各项医疗保险管理制度。2、 热忱招待，礼貌待人，一心一意为病人服务。3、 仔细查对参保人员身份证和医保手册，确认身份后将参保人员住院信息正确录入医保信息系统。4、 严格执行医保规定，保证数据的正确实时传递和网络的正常畅达运转。实时办理好审查平台数据。5、 实时进行医保结算，结算时仔细查对花费清单，保证无误后方可输入有关信息，打印医保结算单。6、 实时掌握医保信息系统和QQ群内的通知并反应给科长。7、 实时正确办理医保突发状况，稳固病人情绪，通知各临床科室及上司部门。8、 每个月1、2日进行病种分型，查对病人信息打印上个月各类医保报表，交给财务科。9、 辅助科长看管全院医保病人，合理治疗、合理用药、合理检查、合理收费，控制人均花费及自付比率等，仔细达成科长交给的任务。10、正确实时办理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常展开。医保科巡视职工作职责1、 仔细贯彻省、市有关基本医疗保险政策、法例，在院领导及科长的领导下，严格执行医保政策，落实各项医疗保险管理制度。2、 热忱招待，礼貌待人，一心一意为病人服务。3、 每天上午九点左右查房，看管全院医保病人在床状况，根绝挂床及滥竽充数现象，实时反应信息，落真相况；每天下午对各科室的在院病历进行抽查，提升医保病历质量，要点做到以下几个方面：（1）检查能否实时书写病志，并有上司医生署名；（2）检查能否合理检查、合理用药、合理治疗，严格执行“三个目录”政策规定，化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果剖析：（3）检查能否做到“住院花费四符合”：即花费清单、住院医嘱、治疗单（理疗项目一定由参保患者确认署名）和病程记录相符合；（4）检查自费项目和药品能否仔细填写了《自费项目赞同书》，经病人署名赞同后方可使用；检查特别检查和特别治疗能否填写《特检特治审批表》、特别资料能否填写《特别资料审批表》，不测损害病人能否填写《不测损害申请表》清除第三方责任；检查化验结果单齐备。4、 检查医保病人出院清单，并在《出院清单审查登记表》中详细记录，保证清单合理后才能将清单给信息员进行结算。5、 辅助科长看管全院医保工作，仔细达成科长交给的任务。省医保专管职工作职责1、 仔细贯彻省级新医保即时结报政策、法例，在院领导及科长的领导下，严格执行省医保政策、协议，落实各项医疗保险管理制度。2、 热忱招待，礼貌待人，一心一意为病人服务。3、 仔细查对参合人员身份证和参合证，确认身份后将参合人员住院信息正确录入医保信息系统，如发现身份信息有误实时处理。4、 严格执行省医保规定，保证数据的正确实时传递和网络的正常畅达运转。5、 实时进行省医保患者结算，结算时仔细查对花费清单，保证无误后方可输入有关信息，打印省医保结算单。6、 实时掌握省医保信息系统和QQ群内的通知并反应给科长。7、 实时正确办理医保患者突发状况，稳固病人情绪，通知各临床科室。8、 每个月第一个工作日进行申报并打