危重病人识别

危重病人识别第一页，共四十二页，2022年，8月28日主要内容1、危重病护理观念和目标2、快速早期识别危重病人？3、如何评估？第二页，共四十二页，2022年，8月28日危重病护理观念和目标观念目标第三页，共四十二页，2022年，8月28日患者病情恶化的早期干预证明患者病情恶化的指标新的收缩压的改变——升高或降低＞20mmHg新的心率改变——＜45次／min或＞125次／min心电监护上的ECG节律改变呼吸频率＜10次／min或＞30次／min患者开始主诉胸痛或呼吸困难患者精神状态发生改变新的病情危重的实验室指标第四页，共四十二页，2022年，8月28日善于观察病人的病情轻重善于观察病人的病情真伪善于观察病人及家属的要求善于观察病人及家属对医生护士的理解程度善于观察病人家属对病人的态度善于观察病人家属之间的合作关系ICU护士必须具备的能力

做到“五勤”——勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录第五页，共四十二页，2022年，8月28日优质的危重病护理预防紧急情况的出现阻止部分紧急情况的发生避免潜在的威胁生命的事件发生第六页，共四十二页，2022年，8月28日主要内容1、危重病护理观念和目标2、快速早期识别危重病人？3、如何评估？第七页，共四十二页，2022年，8月28日突然的病情变化

您遇到过吗？

突然变化还是突然发现？第八页，共四十二页，2022年，8月28日

发现抢救及时护理得当---病人可能转危为安反之---可发生生命危险

因此危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作，是争分夺秒的战斗！

为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开始治疗提供了依据早期识别的重要性第九页，共四十二页，2022年，8月28日

危重病情正确的识别与判断是临床护理首要工作

护士应在病人病情变化的第一瞬间识别判断轻、中危程度

对危重病人早识别、早重视，早抢救，早告知提高抢救存活率，同时减少医疗纠纷

国外文献报道85%的危重病人是由护士发现，并进行呼叫，及时挽救生命正确识别危重病人的重要性第十页，共四十二页，2022年，8月28日正确识别危重病人

大多数危重病，经初始观察就可确定，如昏迷、休克

另一类病人，貌似“轻症”，最后死亡，称为“潜在的危重病”，对此，应加深认识识别危重症—

临床表现＋评分第十一页，共四十二页，2022年，8月28日致命—七大生命指征

呼吸：急促>40次/分；不能说话

血压：低血压

体温：不升（<35℃）或超高热（>40.5℃）

意识：昏迷、谵妄、抽搐

心率：<40次/分或>140次/分

尿量：<0.5ml/kg/h

SatO2:<90%,FiO2>35%时

第十二页，共四十二页，2022年，8月28日判断危重病的指征

意识障碍及精神症状

呼吸异常

休克

抽搐

腹胀

脑干征兆—眩晕

血液病危象

烦躁不安与呻吟不息

序贯性脏器功能衰竭

其他：生化检查┅第十三页，共四十二页，2022年，8月28日意识障碍

诊断学:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷

国外:意识水平下降、意识混乱

意识水平下降：嗜睡、昏睡、昏迷意识混乱（confusion）：此类病人意识不清，烦躁不安，所谓“闹（烦躁）”的病人第十四页，共四十二页，2022年，8月28日意识障碍

有时“烦躁”可以是严重疾病的唯一表现

原因是皮层功能紊乱，多数是全身性疾病所致第十五页，共四十二页，2022年，8月28日

病因

大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高

颈部：甲状腺↑↓，垂体↓、肾上腺↓

胸部：呼衰、肺炎/肺感染、心衰

腹部：肝性脑病、尿毒症、低血糖、胰性脑病

全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质紊乱，药物或戒断、酒精或戒断任何病人出现意识障碍，提示病情危重第十六页，共四十二页，2022年，8月28日呼吸——敏感的生命指征

由于成人在静息状态下，每天约有10000L气体进出呼吸道，肺具有广泛的呼吸面积，成人总呼吸面积100m2，有大量毛细血管，有大量血管内皮细胞，各种炎症介质作用于内皮细胞，首先引起呼吸的改变，所以呼吸是最敏感的生命指征

肺是全身最大的静脉滤器

2/3危重病人有呼吸异常第十七页，共四十二页，2022年，8月28日呼吸异常

呼吸困难

呼吸窘迫

呼吸急促

呼吸节律异常是危重病评估的最重要的独立指标，反映肺、全身及代谢异常，应予充分关注第十八页，共四十二页，2022年，8月28日呼吸异常

极危指征不规则或浅慢；RR>40次/分或<5次/分；SaO2<85%（吸氧浓度>35%）

危重表现端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸肌参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，三凹征

极危疾病严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿第十九页，共四十二页，2022年，8月28日呼吸异常

最敏感—全身性炎症反应综合症(SIRS)

最紧急—窒息、张力性气胸

最常见—端坐呼吸

最复杂—ARDS

最隐蔽—肺栓塞、心包积液、神经肌肉病

其他--PH第二十页，共四十二页，2022年，8月28日脉搏氧饱和度的临床意义

脉搏氧饱和度检测是一项简便、有效的监护方法，但应明白其临床意义，应熟悉氧饱和度与氧分压的关系血氧分压血氧饱和度接近6090%<5080%<4070%极低氧饱和度（<70%）—濒死第二十一页，共四十二页，2022年，8月28日氧合指数

氧合指数=PaO2/FiO2

急性肺损伤＜300mmHg

ARDS＜150mmHg

在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%以上(COPD除外）第二十二页，共四十二页，2022年，8月28日休克

是常见危重急症，应随时注意识别

表现：四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高

发现愈早，预后愈好

强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，只盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局第二十三页，共四十二页，2022年，8月28日抽搐

抽搐=危重症状

不能控制者几乎均死亡

绝大多数病因危重，例外：如低钙血症、癔病等

青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒第二十四页，共四十二页，2022年，8月28日

抽搐病因

颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性

心脏：阿斯、心律失常

代谢：高（低）钠、低钙、低氯碱中毒、低血糖、高渗性

全身：尿毒症、肝病、妊高症

其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病第二十五页，共四十二页，2022年，8月28日腹胀

—不令人注意的症状

“气胀”：为胃肠功能衰竭，为肠麻痹，叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分

“水胀”：是腹腔积液，有移动性浊音，常见于坏死性胰腺炎，宫外孕，腹膜炎

胃肠功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症第二十六页，共四十二页，2022年，8月28日脑干征兆—眩晕

眩晕是常见急症

预后好：椎基底动脉供血不足

致命的：椎基底动脉闭塞，即脑干或小脑梗塞，可引起呼吸骤停

伴随症状：交叉性偏瘫、四肢瘫、眼征（眼震、复视、外展神经麻痹）球麻痹症状，如咳痰不畅、饮水发呛等第二十七页，共四十二页，2022年，8月28日血液病危象

HB<30g/L：易引起急性左心衰竭

WBC<1.0×109/L：易发生败血症

WBC>100.0×109/L：见于急性白血病，易发生颅内出血

PLT<10.0×109/L：易发生严重出血，特别是伴有黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼结膜出血，病情更为严重，易发生脑出血第二十八页，共四十二页，2022年，8月28日烦躁不安—confusion

尿潴留

缺氧

休克→

心力衰竭

颅内压增高

濒死前征兆

全面检查，查明原因

生命体征、血气、SpO2

可用适量镇静剂(不可盲目使用）第二十九页，共四十二页，2022年，8月28日序贯性脏器功能衰竭

常见高龄（>80岁）病人，初来诊时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡

例：入院时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功衰竭，接踵而来，其原因是老年病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则全面崩溃

高度重视高龄患者第三十页，共四十二页，2022年，8月28日最基本的五项急救首要措施

--适用于任何急危重症：（1）体位—仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道—保持呼吸道畅通（3）有效吸氧—鼻导管或面罩（4）建立静脉通路—应通畅可靠（5）纠正水电酸碱失衡—酌情静脉输液（多选平衡液）第三十一页，共四十二页，2022年，8月28日主要内容1、危重病护理观念和目标2、快速早期识别危重病人？3、如何评估？第三十二页，共四十二页，2022年，8月28日例：呼吸机观察1、呼吸机的运转方面

电源

稳压器

气源

管道是否发生折叠或扭曲，

湿化器是否已经启动，运转是否正常

气管插管气囊的压力、插管深度，有无意外脱管风险第三十三页，共四十二页，2022年，8月28日例：呼吸机观察2、呼吸机报警系统监测

当呼吸机出现报警时，应及时发现并处理，如果不能立即排除故障，而病人情况不妙时，首先应分离呼吸机，当病人无自主呼吸时，果断用简易人工呼吸器辅助通气第三十四页，共四十二页，2022年，8月28日例：呼吸机观察3、观察通气量

影响通气量的原因有气囊漏气、各管道衔接不紧、气源不足，以及病人烦躁、呛咳、辅助呼吸时自主呼吸缓慢而微弱、人机对抗等第三十五页，共四十二页，2022年，8月28日例：呼吸机观察4、观察气道压力

呼吸机经常发生气道压力高的报警，你能准确分析原因吗？

常见的原因包括：痰多粘稠、呛咳（尤其是送气管内水倒流至呼吸道时容易发生）、气管痉挛、气道异物堵塞或套囊堵塞气管等，设置气道压力报警上限值过低第三十六页，共四十二页，2022年，8月28日例：呼吸机观察5、氧浓度的监测

通常吸入氧浓度（FiO2）在40%便可，这是安全的

如果患者持续低氧血症，FiO2可升至60%，但不宜超过2-3天，否则可能发生肺不张、肺损伤等不利影响

改善低氧血症的方法还包括使用PEEP，而不是一味地升高FiO2。

但也有研究表明：在1个大气压条件下，FiO2<60%是无害的，长时间吸入高于60%的氧浓度可能产生氧中毒，如果吸纯氧，不应超过24