感染性休克病人的护理

感染性休克病人的护理时间：2021.9.27地点：老年医学科示教室主持人：高洪梅主讲人：张薇定义感染性休克，指重症脓毒症病人在给予足量液体复苏后低血压仍然存在，同时有灌注不足或器官功能障碍，即使应用血管活性药物或正性肌力药物，低血压缓解，但低灌注或器官功能障碍仍持续存在，可以被认为是全身性严重感染的一种特殊类型。病因1.病原菌感染性休克的常见致病菌为革兰阴性菌，如肠杆菌科细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等）；不发酵杆菌（假单胞菌属、不动杆菌属等）；脑膜炎球菌；类杆菌等。革兰阳性菌如葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、梭状芽胞杆菌等也可引起休克。某些病毒性疾病如流行性出血热，其病程中也易发生休克。某些感染，如革兰阴性菌败血症、暴发性流脑、肺炎、化脓性胆管炎、腹腔感染、菌痢（幼儿）易并发休克。2.宿主因素原有慢性基础疾病，如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白血病、烧伤、器官移植以及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂、抗代谢药物、细菌毒类药物和放射治疗，或应用留置导尿管或静脉导管者可诱发感染性休克。因此本病较多见于医院内感染患者，老年人、婴幼儿、分娩妇女、大手术后体力恢复较差者尤易发生。3.特殊类型的感染性休克中毒性休克综合征（TSS）是由细菌毒素引起的严重症候群。最初报道的TSS是由金葡菌所致，近年来发现类似征群也可由链球菌引起。临床表现除少数高排低阻型休克（暖休克）病例外，多数患者有交感神经兴奋症状，患者神志尚清，但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度发绀，肢端湿冷。可有恶心、呕吐。尿量减少。心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。眼底和甲微循环检查可见动脉痉挛。随着休克发展，患者烦躁或意识不清，呼吸浅速，心音低钝，脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷，血压下降，收缩压降低至10.6kPa（80mmHg）以下，原有高血压者，血压较基础水平降低20%～30%，脉压小。皮肤湿冷、发绀，尿量更少、甚或无尿。休克晚期可出现DIC和重要脏器功能衰竭等，常有顽固性低血压和广泛出血（皮肤、黏膜和/或内脏、腔道出血）。多脏器功能衰竭，主要症状表现为：①急性肾衰竭；②急性心功能不全；③急性肺功能衰竭（ARDS）；④脑功能障碍；⑤胃肠道功能紊乱；⑥肝衰竭引起昏迷、黄疸等。治疗除积极控制感染外，应针对休克的病生理给予补充血容量、纠正酸中毒、调整血管舒缩功能、消除血细胞聚集以防止微循环淤滞，以及维护重要脏器的功能等。治疗的目的在于恢复全身各脏器组织的血液灌注和正常代谢。在治疗过程中，必须严密观察，充分估计病情的变化，及时加以防治。护理诊断目标措施（一）体液不足：与腹腔内大量渗出、高热、禁食等有关。护理目标：病人能维持充足的体液容量。护理措施：补充血容量是抗休克的关键。1、建立静脉通路：迅速建立1～2条静脉输液通道。2、合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。3、观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。（二）组织灌流量改变：与循环血量不足、微循环障碍等有关。护理目标：微循环有所改善护理措施：1、安置休克卧位：中凹卧位2、快速足量及时补充血容量3、应用血管活性药物：联合用，小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察（三）气体交换受损：与肺萎缩、通气/血流比例失调、DＩC<弥散性血管内凝血>等有关。护理目标：患者呼吸困难状况有所改善护理措施：1、环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。2、病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型，监测血氧饱和度和动脉血气变化。3、心理护理4、保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人工气道，机械通气，行机械吸痰5、给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。（四）体温过高：与感染、毒素吸收等有关。护理目标：病人体温逐渐降至正常范围；护理措施：1、降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温等。2、抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。3、加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4h次，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录24小时出入量，做好交接班。4、补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养给予全营养混合液（TNA）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5、促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理（五）疼痛、腹痛：与腹膜炎症刺激、手术创伤等有关。护理目标：患者腹痛逐渐好转护理措施：1、禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹膜刺激引起的疼痛。2、疼痛明显时遵医嘱给与止痛药，按三阶梯治疗给药。3、做各项操作时动作应轻柔。4、患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会减轻疼痛的方法。（六）有受伤和皮肤完整性受损的危险：与烦躁不安和长期卧床等有关。护理目标：患者未受伤，皮肤完整，未发生压疮。护理措施：1、采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。2、Q2h翻身，避免局部组织长期受压。3、加用气垫床。4、大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。5、加强营养支持，进行肠内外营养。6、翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。（七）营养失调：低于机体需要量：与禁食、感染后分解代谢增强有关。护理目标：患者营养状况良好，各项指标正常护理措施：饮食护理：该患者禁饮食和胃肠减压。1、营养支持：遵医嘱给与肠内外营养，如TNA，氨基酸，脂肪乳等。2、营养状况监测：定时评估病人的体重和实验室