呼吸机相关肺炎预防与控制实施要点与难点解析

2023/1/221呼吸机相关肺炎

预防与控制实施要点与难点解析2023/1/222呼吸机相关肺炎VAP定义NNIS对VAP的定义进行了严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸启动MV≥24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAPICU感染监控的重点环节在哪里？控制医院感染的一系列技术规范、标准？（有哪些？）建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制？严格执行有关规章制度和技术操作规范？隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫？医院感染发病率和漏报率监测？严格的环境消毒？空气消毒或层流？手卫生？隔离措施？（隔离谁？怎么隔离？）定期环境（空气、物表与手）微生物监测？抗菌药物管理？2023/1/22Dr.HUBijie32023/1/224采取何种方法可以使医院内肺炎的发病率降下来?保暖室内通风翻身拍背增加抵抗力注意营养和休息加强消毒隔离工作??????为什么我国的VAP发病率远高于欧美？HAP占全部医院感染30%以上VAP发病率：中国：15～30/1000VD欧美：<5/1000VD2023/1/226发病机制与

危险因素什么是VAP最重要的发病原因？口咽和胃腔细菌吸入气溶胶吸入直接接种与交叉污染血道播撒2023/1/227美国医院拯救十万生命运动始于2004年12月14日目的是改善操作规程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡发起创议的医院超过2000所预防三种主要的医院感染SSIVAPCA-BSI1.设置未来十年医院感染预防的议程2.提出关于预防和控制感染的国际和国内的观点3.审查和更新在以下几个方面的科学证据•医院感染和病原体：说明，病因和可预防性•耐药预防和优化抗生素管理•监测策略，创新方法，技术和陷阱•预防和控制的方法学•医疗和实验室技术和医务人员职业卫生领域的进展•免疫抑制、高危和特殊的人群•环境传播的预防策略和生物危险因子挑战•分子生物学，空间，网络，基因和基因组的应用4.探讨消除感染的现行办法、新的循证实践和挑战5.在医院和其他卫生机构中，明确将科研、应用流行病学、群体行为、执行原则，转化为质量改进实践和行动的创新方法6.在非急性病的医疗机构，评估和促进更有效的检验、监测和预防策略7.阐述医疗和经济政策改变对创新的医院感染预防方法的影响，包括：

•监管变化

•报销制度的变化（包括选择性偿还和基于效果的策略）

•地方、国家或国际医院感染率报告的变化8.确定最佳的人力资源、其培训和资源需求、能力建设要求，以支持成功的消除医院感染的项目9.确定未来十年国际医院流行病学研究的议程美国第5个十年医院感染国际会议大会目标2023/1/229预防医院内肺炎的有效方法降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生选择性消化道脱污染(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入半卧位经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用ETT管，能进行声门下吸引保护胃粘膜的特性尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症减少外源性污染合适的手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器减少回路管道的更换频率PreventionandRiskReduction(1)MajorPointsandRecommendationsTocontrolthespreadofantibiotic-resistantorganisms(AROs),aneffectiveinfectioncontrolprogrammustbeimplementedinallinstitutions(A-1).Oralintubationshouldbethepreferredwayforinvasivemechanicalventilation(B-2).Patientsshouldbenursedinasemirecumbentposition(30°to45°angle)(A-2).Kineticbedsmaybeusefulinsomecarefullyselectedgroupsofpatients.Circuitchangesshouldbeperformednotmorethanonceaweek,exceptifvisiblysoiled(A-1).Ifnotcontraindicated,aheatandmoistureexchanger(HME)shouldbeusedandchangedonaweeklybasis(B-2).Clinicalpracticeguidelinesforhospital-acquiredpneumoniaandventilator-associatedpneumoniainadultsCanJInfectDisMedMicrobiol

2008Jan;19(1):19-53.PreventionandRiskReduction(2)MajorPointsandRecommendationsTheregularuseofsubglotticsecretiondrainageshouldbeencouragedinintubatedpatients(A-2).Aclosedsuctioncathetershouldbeusedforeachnewpatient(B-2).RoutineprophylaxisofHAPwithoralantibiotics(selectivedecontaminationofthedigestivetract[SDD]),withorwithoutsystemicantibiotics,reducestheincidenceofICU-acquiredVAP,hashelpedcontainoutbreaksofMDRbacteria,butisnotrecommendedforroutineuse,especiallyinpatientswhomaybecolonizedwithMDRpathogens(B-3).ModulationoforopharyngealcolonizationbytheuseoforalchlorhexidinecanpreventICU-acquiredHAPinselectedpatientpopulations(DeRisoetal.,1996).Clinicalpracticeguidelinesforhospital-acquiredpneumoniaandventilator-associatedpneumoniainadultsCanJInfectDisMedMicrobiol

2008Jan;19(1):19-53.2023/1/2212医院感染的科学预防方法预防感染的一揽子方法（bundle）医院感染预防指南中第I类建议的组合经循证医学证明有效容易操作，花费低2023/1/2213美国目前推行的预防VAPbundle床头抬高至少30度Headofbed-≥30°

每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机SedationHoliday/weaning用应激性溃疡预防药物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每2～6小时Oralcare

深静脉血栓预防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管气囊上方分泌物的吸引（？）床头(HOB)抬高30度2023/1/2215仰卧位与半卧位

VAP发病率仰卧 23％半卧 5％VAP预防措施的证据Lancet1999;354:1851-58预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成30～45度角（IB）争议与难点学术争议原文设计和结果方面的不足实施难点增加护理工作负担护理上是否有此要求？如何避免身体下滑？脑出血不应该是半卧位的禁忌？生命体征平稳才能采取半卧位插有胃管的病人，半卧位更重要防止口咽部分泌物吸入

Preventaspirationoforopharyngealsecretions半卧位nursepatientinsemi-recumbentposition经常校正鼻饲管位子verifypositionoffeedingtubesroutinely调整进食速度和量以避免反流adjustrate&volumeofenteralfeedingtoavoidregurgitation使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管useoffeedingtubesdistaltopylorus(nasoduodenal/nasojejunal)tube使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引useofspecialETTwhich

allowssuctioningofsubglotticsecretion定期检查胃管是否正确放置和观察肠道动力如听肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整给食量和速度，以避免返流（IB）口腔卫生与脱污染口腔护理的意义ICU重症病人唾液分泌量减少，口腔黏膜容易干燥唾液中含有蛋白质，如果不清洁，易引起口臭口腔内的分泌物易流入气管引起吸入性肺炎口腔自洁作用低下，容易引起口腔感染插管后食物对牙床牙肉的刺激消失，牙床牙肉功能退化

口腔护理的方法（1）含漱法：适用于无意识障碍的患者每餐后和就寝前，每日数次目的：频繁漱口能够使口腔湿润，清除大块残渣和分泌物，防止黏膜干燥和促进口腔自洁作用，有利于口腔周围肌肉的运动方法：操作时戴手套，协助患者侧卧位，有麻痹或偏瘫的患者，麻痹或瘫痪侧向上，在患者颈下围毛巾，用吸管或注射器往口腔注水，在口腔上下、左右、前后5～6次含漱，一边操作一边解释说明,把弯盘放在患者嘴旁让水从一侧口角流出【例】日本介绍老年人的口腔护理口腔护理的方法（2）刷牙法适合有牙患者、轻度吞咽困难或气管切开患者时间：三餐后，就寝前，每日4次目的：清洁口腔，促进唾液分泌；增强自洁作用防止肺炎的发生；预防二次感染；加强口腔周围器官的功能，使患者舒适；刷牙适宜刺激可带来爽快感。用物准备：牙刷2个(要选用刷毛小的,1个硬一些,另1个软一些。硬的是为了除去牙根处的牙垢;软刷毛是为了除去舌苔,同时对牙床,黏膜和舌进行按摩),牙膏,舌钳子,压舌板,棉签4～5个,纱布,毛巾,吸管,牙线,注射器,口杯,弯盘,漱口水(10%双氧水,加入薄荷油的2%重曹水,10%柠檬水等),必要时准备开口器、吸引器。……口腔护理的方法（3）口腔清拭法适用于有出血倾向、无牙、开口困难、不能含漱、有意识障碍、可能紧咬牙刷的患者。时间:三餐后,就寝前,每日4次。目的和用物：同刷牙法。如何让护士改进口腔护理方法？

现状采用盐水棉球作口腔护理口腔护理的工具，没有办法收费，做一次亏一次有采用“口泰”（洗必泰和甲硝唑复合制剂）口腔护理每人每天只能收费4元口腔护理棒，操作不方便困惑洗必泰作为口腔护理液安全吗？误咽对身体有无伤害？长期使用敏感性会下降吗？用0.15%洗必泰，目前药房只有4%葡萄糖洗必泰溶液，是否可以稀释利康公司4%葡萄糖洗必泰溶液在瓶签上写明不得口服，因此不可用作口腔护理？洗必泰用于口腔护理，护理质控同意吗？口腔护理适应于卧床等不能自行进行口腔卫生的病人现有操作确应改改了，徒有虚名，很难达到效果口腔卫生用具2023/1/22252023/1/2226OralCarePreinterventionMean3.8PostInterventionMean0.9NNIS5.1p<0.01systematicreviewandmeta-analysispneumoniainmechanicallyventilatedadults:Oraldecontaminationforpreventionof 2007;334;889-;originallypublishedonline26Mar2007;BMJForestplotshowingeffectoforaldecontaminationprophylaxiscomparedwithnoprophylaxisonriskofVAPForestplotshowingeffectoforaldecontaminationprophylaxiscomparedwithnoprophylaxisonoverallmortality降低口咽部和上消化道定植

ReducecolonisationoforopharynxandupperGIT经常口腔卫生：洗必泰口腔冲洗regularmouthtoilet选择性消化道脱污染Selectivedecontaminationofthedigestivetract(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管avoidnasotrachealintubationinprolongedventilation合理使用抗菌药物

Useofappropriateantibiotics不要局部使用抗菌药物不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎（IA）选择性胃肠道脱污染预防肺炎的作用作者发表年份肺炎RR(95%CI)死亡RR(95%CI)Aerdts19910.11(0.01-1.71)0.76(0.17-3.41)Blair1991--0.80(0.44-1.43)Brun-Bo19890.69(0.19-2.59)0.93(0.42-2.03)Cerra1992--1.09(0.61-1.96)Cockerill19920.75(0.17-3.24)0.57(0.25-1.28)Ferrer19930.74(0.31-1.74)1.15(0.57-2.29)Finch19922.00(0.54-7.36)1.56(0.88-2.76)Flaherty19900.22(0.03-1.82)0.36(0.02-8.77)Gastine19920.81(0.50-1.30)1.14(0.87-1.50)Gaussorg1991--0.69-1.44)Godard19900.05(0.003-0.87)0.69(0.34-1.40)Hammond19921.10(0.43-2.83)1.02(0.52-2.03)Jacobs19920.13(0.007-2.37)0.73(0.44-1.19)kerver1988--0.90(0.49-1.65)Korinek19920.57(0.34-0.97)0.41(0.11-1.51)Pugin19910.21(0.03-1.82)1.08(0.44-2.62)Rocha19920.32(0.15-0.68)0.48(0.26-0.89)Roldan19900.05(0.003-0.77)0.92(0.31-2.73)Sanchez19930.45(0.30-0.68)0.82(0.60-1.12)Tetteroo19900.13(0.02-1.00)1.55(0.27-8.95)Ulrich19890.29(0.14-0.61)0.58(0.36-0.95)Unertl19870.12(0.02-0.84)0.88(0.32-2.40)Verhaegen19920.72(0.47-1.10)0.93(0.59-1.46)Winter19920.16(0.05-0.59)0.83(0.58-1.19)Total0.46(0.39-0.56)0.87(0.79-0.97)经口腔与经鼻腔插管？

VAP发病率RR＝0.52(0.24,1.13)经口腔 6％（9/51）经鼻腔 11％（17/149）VAP预防措施新证据插管气囊上分泌物引流2023/1/2235使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除VAP预防措施方面新的证据与进展无创通气技术无创通气严格掌握气管插管或切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。减少外源性污染减少外源性污染

Reducecontaminationfromexogenoussources合适的手卫生properhand-washing气管腔内吸引时保持远端无菌maintainsterilityduringtrachealsuctioning密闭气管腔内吸引系统closedendotrachealsuctioningsystem使用湿鼻替代加热的湿化器useofHMEvsheatedhumidifier减少回路管道的更换频率reducefrequencyofcircuitchanges吸痰与隔离如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换隔离衣（IB）气管切开应在无菌环境下进行（IB），更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水平消毒（IB）如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管（II）。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水（IB）。不同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶（IB）上海市ICU环境中PDR-AB污染严重闭合式气管内吸引系统比较闭合式和开放式气管内吸痰系统预防VAPOBJECTIVE:ToanalyzetheprevalenceofVAPusingaclosed-trachealsuctionsystem(CS)vs.anopensystem(OS).MAINRESULTS:Atotalof443pts(210withCS,233withOS)wereincluded.Therewerenosignificantdifferencesbetweengroupsofpatientsinage,sex,diagnosisgroups,mortality,numberofaspirationsperday,andAPCHEIIscore.Nosignificantdifferences:inpercentageofptswhodevelopedVAP(20.47%vs.18.02%);inthenumberofVAPcasesper1000MVDs(17.59vs.15.84);intheVAPincidencebyMVduration;intheincidenceofexogenousVAP;inthemicroorganismsresponsibleforpneumonia.PatientcostperdayfortheCSwasmoreexpensivethantheOS(11.11USdollars+/-2.25USdollarsvs.2.50USdollars+/-1.12USdollars,p<.001).结论:闭合痰液吸引系统不能降低VAP发病率，包括外源性肺炎CritCareMed.2005Jan;33(1):115-9VAP预防措施新证据呼吸机回路管道更换问题同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔（IA）回路管道更换(3篇) 无显著性差异2023/1/22Dr.HUBijie46Meta-analysisofRCTinvestigating

therelationshipbetweenventilator-circuit-changefrequencyandtheriskofVAP

呼吸机回路管道更换systematicreviewandmeta-analysispneumoniainmechanicallyventilatedadults:Oraldecontaminationforpreventionof2007;334;889-;originallypublishedonline26Mar2007;BMJ医疗器械去污染Contaminationof

HandsandEnvironmentFirstcleaning,thendisinfection(ifappropriate)呼吸治疗及有关设备装置

消毒灭菌与维护所有要灭菌或消毒的呼吸治疗及其他有关设施均先需要彻底清洁（IA）。直接或间接接触下呼吸道粘膜的设施或物品，须经灭菌或高水平消毒（IB）。用于呼吸道的物品经化学剂消毒后，要用无菌水淋洗（IB）呼吸机内部机械部分，不要常规灭菌或消毒（IA）同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔（IA）。不同病人之间使用时，则要经过高水平消毒（IB）手压式的呼吸气囊，在不同病人间使用时要灭菌或高水平消毒（IA）联接呼吸机的管道上的冷凝水要定期引流、倾去，操作时要当心避免引流液流向病人侧，操作后要洗手（IB）。不要在呼吸回路的吸气管道与湿化罐之间放置虑菌器（IB）雾化器：不同病人间使用，则要更换预经灭菌或高水平消毒的雾化器（IB）。雾化液必须无菌，液体分装过程要无菌操作（IA）。作吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理（IB）避免用大容量的雾化器对室内空气进行湿化，除非对其每天进行灭菌或高水平消毒处理，而且雾化液要用灭菌水（IA）。湿化器用水要用无菌水。北京市呼吸机清洗、消毒指南（试行）一、呼吸机气路结构的特点二、呼吸机的清洗、消毒的基本要求三、呼吸机的清洗、消毒的原则四、呼吸机各部位的清洗和消毒（一）呼吸机的外表面（包括界面、键盘、万向臂架、电源线、高压气源管路等）；应用湿润的纱布擦拭即可（每日一次）。污染严重和呼吸机用毕消毒时，须用75%医用精擦拭，触摸屏式操作面板，应用湿润的纱布擦拭即可（每日一次），切勿使液体进入呼吸机内部。（二）呼吸机外置回路（三）呼吸机内置回路（四）其它特殊部件五、呼吸机清洗和消毒效果的监测六、清洗消毒机的消毒监测七、呼吸机使用中的感染控制八、呼吸机的维护军团菌和曲霉菌感染预防防止高危病人暴露于水源性病原体的附加感染控制措施如果水已经被军团菌污染，限制病人洗淋浴。使用没有被军团菌污染的水来为病人搽浴。来饮用、刷牙及冲洗经鼻胃管均使用无菌水。为这个机构使用的水进行进一步处理。考虑定期在这个机构供水系统中监测（比如培养）寻找军团菌。每月把水龙头和沐浴头的充气器卸下来清洗使用500-600ppm（1：100V/V稀释）的次氯酸钠来消毒淋浴头和水龙头充气器不要使用大容积的能产生气溶胶的室内空气加湿器，除非能保证每天清洁并高水平消毒，且是使用蒸馏水拆掉吸水的沐浴器具外部拆除和装修时曲霉菌大增外部拆除、根据计划进行建筑物内爆和泥土挖掘都能产生