呼吸机的临床使用

呼吸机的临床应用(一)

作用

一、呼吸机是机械通气的工具，它是进行人工呼吸，支持呼吸和循环功能，防治与抢救呼吸衰竭的有力工具。目前，呼吸机已广泛应用于急救、麻醉、各种ICU及呼吸治疗领域内，用于治疗呼吸功能不全的病人。重要性

在危重病人高度集中的地方，只有正确使用呼吸机，才能有效地支持呼吸和改善全身情况，减少并发症和降低死亡率，对取得预期的治疗效果具有重要意义。方法理解其工作原理，掌握呼吸机的基本操作与管理方法，学会正确使用呼吸机方法

学习呼吸机是一个长期的过程,必须结合大量的临床实践并不断更新所学的知识才能取得好的效果.目的

将从以下六点进行阐述：一、呼吸机工作基本原理二、呼吸机的一般结构三、使用呼吸机治疗的主要目四、呼吸机的种类五、呼吸机使用指征、适应征六、主要参数的调节

首先回顾：正常生理情况下，自主呼吸吸气时，由于呼吸肌主动收缩,膈肌收缩并下移,肋间肌收缩使胸廓和肺扩张,胸内负压增加,使肺泡内压低于气道口压,气体进入气管,支气管和肺泡内。一基本原理

一基本原理

目前临床上使用的呼吸机主要是采用正压通气支持肺功能的原理。当呼吸机进行正压通气时，呼吸机能够提供高于肺泡内压的正压气流，使气道口与肺泡之间产生压力差，从而将气体送入病人肺部，建立人工通气。任何一种正压通气的方式均应有启动、限制和切换这3个必备的机械功能，这样才能进行安全的机械通气。二一般结构

最好的学习方法是临床见习,结合机器现场学习.

今天我们先初略了解一下.

呼吸机一般由三部分组成:

气源部分,

主机部分,

管道系统.

二一般结构

二一般结构1、气源部分：气体来源有两种：①纯氧可来自中心供氧或氧气筒装氧。②压缩空气呼吸机的工作压力为（3.5±0.7）kg/cm2。

二一般结构2、主机部分：由气路与电路构成。①气路包括进气端、出气②电路主要由控制部分和电源线1-3根，其中控制部分包括监测、记录及打印等装置。二一般结构3、管道系统：①主管道包括进气管道与出气管道；②信号管道包括进、出气管压力传感装置；③附件包括加温器与温度指示计、湿化器、雾化器及连接雾化管道、滤水杯、管道支撑架、管道固定夹、模拟肺、连接可曲伸接头或人工鼻等装置。

三主要目的

1、改善通气

2、改善换气

3、纠正低氧血症,纠正低碳酸血症与高碳酸血症

4、减少呼吸肌做功

5、预防性机械通气

1、根据呼吸机工作原理及呼吸相分类：（1）定压型呼吸机：通过压力切换；（2）定容型呼吸机：通过容量切换。（3）定时型呼吸机：通过时间切换。四种类

2、按用途分类

（1）成人呼吸机；（2）小儿呼吸机，或新生儿呼吸机。（3）麻醉用呼吸机。（4）辅助呼吸治疗用呼吸机。（5）携带式急救呼吸机。四种类

五使用指征、适应征及非适应征

（一）使用指征可以从呼吸功能、氧交换、与肺通气三因素来考虑。凡是通气不足和（或）氧合欠佳，面罩给氧后以下各项常用参数达不到下表中所示值者，均需要机械通气、呼吸支持，这也是心肺复苏后病人应首选的治疗手段。五使用指征、适应证及非适应证

人工呼吸机使用指征项目需要机械通气值正常值呼吸功能：呼吸频率(RR)次/min>30-35或<5，10-20潮气量(VI)mL/kg<5或<1/3正常值6-15肺活量(VC)mL/kg<1560-80最大吸气负压(MIF)cmH2O<2575-100氧交换功能：动脉血氧分压(PaO2)mmHg<6080-100通气功能：动脉二氧化碳分压(PaCO2)mmHg>6035-45死腔指数(VD/VT)>0.60.3

适应征

（二）适应证

1、外科疾病及手术后呼吸支持.2、气体交换障碍.3、呼吸机械活动障碍.4、麻醉和手术中的呼吸支持。5、心肺复苏后呼吸支持。

（二）适应证

1、外科疾病及手术后呼吸支持。①严重胸部、肺部外伤、多发性肋骨骨折和链枷胸、颅脑、腹部及四肢严重多发性创伤而引起的呼吸功能不全者。②体外循环下心内直视手术后行短期（一般术后6-48小时或数天或更长）机械通气，可改善氧合，减少呼吸作功，降低肺血管阻力，以利心功能恢复。③一侧全肺切除及上腹部手术后引起呼吸功能不全。④各类创伤、休克、严重感染（如急性重症胰腺炎）、大量输血引起的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。⑤重症肌无力施行胸腺手术后发生呼吸困难和缺氧等肌无力危象。五使用指征、适应征及非适应证

2、气体交换障碍。①急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或急性肺损伤。②新生儿透明膜病（IHMD）。③心力衰竭、肺水肿、肺动脉高压及右向左分流病人。④慢性肺部疾病如哮喘和慢性阻塞性肺气肿（COPD）并感染出现急性呼吸衰竭或低氧血症⑤严重急性肺部感染出现呼吸衰竭时。五使用指征、适应征及非适应证

3、呼吸机械活动障碍①神经肌肉疾病（如格林巴利综合征）；②中枢神经功能障碍（如吗啡、巴比妥类药物过量、抑制呼吸中枢）；③骨骼肌病变及脊柱和胸部畸形等。五使用指征、适应征及非适应证

4、麻醉和手术中的呼吸支持

麻醉术中应用机械通气不仅可代替人工手法呼吸，而且可进行治疗。如颅脑手术中可使用过度通气、排出二氧化碳，刺激脑血管收缩，减轻脑水肿，从而降低颅内压，达到治疗目的；心脏手术术中呼吸支持，既可支持呼吸又能改善循环功能。

五使用指征、适应征及非适应证5、心肺复苏后呼吸支持。五使用指征、适应征及非适应证

（三）非适应征

1、未引流的气胸。

2、肺大泡

3、肺气肿

4、支气管胸膜瘘

5、低血压（在血容量未纠正之前）

6、急性心肌梗死及大咯血使用呼吸机的禁忌证已越来越少，上述非适应证均为相对禁忌，目前公认的禁忌证主要有严重的急性心肌梗死与大咯血，但也非绝对禁忌证。五使用指征、适应征及非适应证1、潮气量（VT）：指平静呼吸时每次吸入或呼出的气体的气体量。可分为有效潮气量和无效潮气量。无效潮气量是指未参与气体交换的部分。一般约为150mL左右，而有效潮气量指参与气体交换的部分，一般情况下增加或减少的潮气量主要改变为此部分，VT通常设置6-10mL/kg，成人及胸外术后病人可设置较大潮气量10-15mL/kg，慢呼吸频率RR为10-12次/min。VT的设置可直接在呼吸机上设定。六主要呼吸参数的调节

2、

每分钟通气量（VE）：指平静呼吸时每分钟吸入或呼出的气体量。每分钟通气量（VE）=潮气量（VT）×呼吸频率（RR）。一般成人为90-100mL/kg，儿童为100-120mL/kg，婴儿为120-150mL/kg。通常成人采用较大潮气量和较慢频率，而小儿则采用较小潮气量和较快频率的组合方式较为适宜。六主要呼吸参数的调节

3、呼吸频率（RR）：指每分钟呼吸的次数。通常设定为12-20次/min，成人可稍慢，而小儿则可快一些。

六主要呼吸参数的调节六主要呼吸参数的调节4、分钟肺泡通气量（VA）：指平静呼吸时，每分钟吸入气量中能达到肺泡进行气体交换的有效通气量。分钟肺泡通气量（VA）=每分钟通气量（VE）-生理死腔量（VD）（一般为150mL）×呼吸频率（RR）。通常成人每分钟通气量正常值为6-8L/min，而每分钟肺泡通气量只有4.2L/min左右。

（二）吸/呼比率（吸气时间+吸气停顿时间）/呼气时间。范围为1:1-1:4。正常吸气时间为1-1.5秒。慢性阻塞性肺气肿（COPD）及高碳酸血症的病人的呼气时间宜长。I/E可设为1:2.5-1:4,以利二氧化碳排出。限制性通气功能障碍及呼吸性碱中毒病人用1/E为1:1，适当延长吸气时间。六主要呼吸参数的调节六主要呼吸参数的调节

（三）通气压力通气压力的高低由胸肺顺应性，气道通畅程度、潮气量多少、吸气流速等因素决定。良好的呼吸治疗通常以最低通气压力来获得适当潮气量，同时以不影响循环功能为原则。气道压力成人一般维持在15-20cmH2O、小儿维持在12-15cmH2O。呼吸监测中通气压力的高低是较为直接和重要的指标之一。六主要呼吸参数的调节

通气压力增高，通常应考虑以下因素：①胸肺顺应性降低（如COPD、ARDS）、体位改变及肺受压（机械性的或血气胸）等。②呼吸道不通畅，包括气管插管过深，导管扭曲或气道内分泌物过多（如痰液积聚、痰栓堵塞）等。③麻醉转浅，咳嗽或病人自主呼吸与呼吸机不同步。④心源性或非心源性肺水肿所致肺病变加剧。总之，一旦发现上述Paw升高，应迅速处理和调节。

（四）吸入氧浓度平时鼻导管给氧时吸入氧浓度（FiO2）=21+4×氧流量（L/min）。现代呼吸机具有空-氧混合器，FiO2可21%-100%中任意调节，麻醉手术过程中可调节为80-100%，长期机械通气的病人FiO2应<60%，在维持可接受FaO2的情况下，FiO2通常设置为30%-50%，一般40%左右较为适宜。若FiO2>70%，并超过24小时，易导致氧中毒，肺损伤及婴幼儿晶状体纤维组织的形成（在新生儿有失明的危险）。因此除了在麻醉过程中，或严重缺氧病人吸痰前、后可短期内使用高浓度输氧外，一般若FiO2=60%时，低氧仍不能改善时，不要盲目提高吸入氧浓度，可试用：①加用呼气末正压（PEEP）或持续气道正压（CPAP）。②延长吸气时间。③加用吸气末停顿（EIP）。六主要呼吸参数的调节六主要呼吸参数的调节

（五）触发灵敏度呼吸机辅助通气模式时，靠病人自主吸气的初始动作，使吸气管路中产生负压、被呼吸机中特定的传感器感知，从而同步协调启