上消化道出血诊断和治疗蔡瑛

上消化道出血的

诊断和治疗蔡瑛2013.5@上消化道出血（uppergastrointestinalhemoyyhage）是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰、胆及胃空肠吻合术后的空肠）出血。其主要临床表现为呕血和（或）黑便。上消化道大出血是指在数小时内失血量超过1000毫升或循环血量的20%以上，常伴有周围循环衰竭，抢救不及时可危及生命，是临床常见的急症之一。上消化道出血临床上可分为三类：

隐性出血：肉眼不能观察到黑便，仅用化验的方法证实大便潜血试验阳性（OB+）或用核素标记细胞检测而知的上消化道出血。显性出血：能观察到呕血或黑便，但不伴有循环衰竭症状。急性大出血：能观察到呕血、黑便或暗红色血便，并伴有急性循环衰竭症状，出现低血容量性休克，Hb＜80g/L,RBC＜3.0×1012/L,经输血才能纠正的上消化道出血。一、病因上消化道出血的病因很多，可见于消化道炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素，也可由临近器官病变和全身性疾病累及胃肠道所致，其中常见的为消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张破裂。约有5％左右出血病灶不能确定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。归纳如下：（一）食管疾病食管炎、食管憩室炎、食管裂孔疝、食管溃疡、食管癌、食管良性肿瘤、贲门粘膜撕裂综合征。（二）胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡、胃癌、慢性胃炎、胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃粘膜脱垂、手术后吻合口溃疡、胃肉芽肿病变、十二指肠憩室炎。（三）门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂肝硬化伴门脉高压症、肝癌伴门脉高压症、门静脉血栓形成、门静脉阻塞综合征、肝静脉阻塞综合征（四）上消化道其他疾病：胆道出血（胆囊胆管的结石、蛔虫、癌肿或肝动脉瘤破入胆道）、壶腹癌、胰腺癌侵犯十二指肠、急性胰腺炎并发脓肿破溃。（五）全身性疾病：血液病（再生障碍性贫血、白血病、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、血友病、弥漫性血管内凝血等）、血管性疾病（胃壁内小动脉瘤、血管瘤、胃粘膜下动静脉畸形、动脉粥样硬化、遗传性出血性毛细血管扩张症）、急性传染病（流行性出血热、钩端螺旋体病）及尿毒症、结缔组织病等。二、临床表现上消化道出血的临床表现与病变的性质、部位、失血量与速度及病人的年龄、心肾功能等状况有关.（一）.呕血血和黑便是上消化道出出血的特征性性表现。幽门门以上的出血血常表现呕血血，幽门以下下的出血常表表现黑便。食食管病变呕血血色常鲜红，，食管胃底静静脉曲张破裂裂时，出血量量大且常呈喷喷射状。胃部部或其他部位位出血进入胃胃又呕出者，，其出血多为为咖啡渣样（（因血液经胃胃酸作用形成成呈咖啡色的的正铁血红蛋蛋白）。若出出血量大、速速度快，血液液在胃内停留留时间短则呕呕鲜红色血液液且可有血块块。上消化道道出血除表现现呕血外，血血液还从肠道道排出，表现现为黑便（因因血红蛋白经经肠内硫化物物作用形成黑黑色的硫化铁铁）、柏油样样黑便。上消消化道微量出出血无黑便仅仅大便隐血试试验阳性。当当每日出血量量50ml以以上时即出现现黑便。典型型者黑便呈柏柏油样。若上上消化道出血血量大、速度度快，血液在在肠道内停留留时间短，可可呈暗红色或或鲜红色便。。十二指肠球球部出血以黑黑粪为主，可可伴有呕血。。十二指肠下下段出血常只只有黑粪，少少有呕血者。。（二）失血性周围循循环衰竭若上消化道出出血速度慢，，量又少，一一般无明显全全身症状，若若为大出血则则常伴有失血血性周围循环环衰竭，病人人可有头昏、、乏力、心悸悸、口渴、出出汗，突然起起立可产生晕晕厥。体检可可见皮肤、口口唇、甲床苍苍白，烦躁不不安、四肢厥厥冷、脉搏细细速、血压下下降、少尿或或无尿，严重重者出现休克克或意识障碍碍。（三）发热多数病人在上上消化道大出出血后24小小时内出现发发热，体温不不超过38.5℃，可持持续3～5天天。发热机制制尚不清楚，，可能与循环环血量减少、、周围循环衰衰竭及贫血等等有关。（四）氮质血症在上消化道大大出血后，血血中尿素氮浓浓度增高产生生的原因为：：大量血液进进入肠道后，，其蛋白质产产物被吸收引引起氮质血症症，称为肠源源性氮质血症症。一般于一一次出血后数数小时血尿素素氮开始上升升，约24～～48小时可可达高峰，3～4日后恢恢复正常。三、实验室及及辅助检查（一）实验室室检查1、血常规：：急性失血早早期可无明显显变化，（由由于周围血管管及脾脏收缩缩等血液浓缩缩和重新分布布的代偿）约约在4～12小时后红细细胞计数、血血红蛋白浓度度才出现不同同程度下降。。大出血后2～5小时白白细胞数增高高，血止后2～3天恢复复正常，肝硬硬化食管胃底底静脉曲张破破裂出血，由由于常伴脾功功能亢进，白白细胞增高不不明显，甚至至白细胞与血血小板计数偏偏低。上消化化道出血后均均有急性失血血性贫血。出出血6～12小时后红细细胞计数、血血红蛋白浓度度及血细胞比比容下降；上上消化道出血血后2～5小小时，白细胞胞数增高，止止血后2～3天降至正常常2、大便隐血血试验呈强阳阳性。3、肝功能试试验肝硬化病人有有肝功异常。。血胆红素增增高，多提示示胆道疾病、、肝硬化、壶壶腹部肿瘤等等。（二）内窥镜镜检查是目前诊断上上消化道出血血病因和部位位的首选方法法。多主张出出血后24～～48小时内内进行急诊检检查，除明确确出血部位和和病因诊断外外，还可通过过内镜进行止止血治疗。（三）X线钡钡餐检查X线钡餐检查查有助于某些些消化系统病病变的诊断，，特别是对消消化性溃疡的的诊断帮助较较大，但出血血期间做此检检查可加重出出血，最好在在出血已停止止和病情基本本稳定数天进进行，虽然诊诊断价值不如如胃镜，但它它无痛苦，易易于被病人接接受，可用于于胃镜检查有有禁忌症者。。（四）选择性性动脉造影若上述辅助诊诊断未能确诊诊出血病因时时，可行选择择性腹腔动脉脉或肠系膜上上动脉造影，，一般主张在在出血活动期期进行，可发发现造影剂溢溢出的部位、、血管畸形或或肿瘤,血管管影像还可同同时行介入止止血治疗，对对急诊手术前前定位诊断亦亦很有意义。。（五）放射性性核素显象探测标记物自自血管外溢的的情况，可发发现活动性出出血病灶。（六）含线胶胶囊试验对十二指肠远远端与近端空空肠病变引起起出血的定位位有一定价值值。四、诊断（一）上消消化道大量出出血的确立根据呕血、黑粪和和失血性周围围循环衰竭的的临床表现，，血红蛋白含含量、红细胞胞计数及血细细胞比容下降降的实验室证证据，可做出出上消化道出出血的诊断。。（二）出血血量的估计1、成人每每日消化道出出血>5～10ml时粪粪便隐血试验验出现阳性。。2、每日出出血量50～～100ml时可出现黑黑粪。3、胃内贮贮积血量在250～300ml时可可引起呕血。。4、一次出出血量不超过过400ml时，一般不不引起全身症症状；出血量量超过400～500ml，可出现现全身症状；；短期内出血血量超过1000ml，，可出现周围围循环衰竭表表现。5、平卧位位改为坐位时时出现血压下下降（下降幅幅度大于15～20mmHg）、心心率加快（上上升幅度大于于10次／分分），提示血血容量不足，，是紧急输血血的指征。6、如收缩缩压低于80mmHg，，心率大于120次／分分，即已进入入休克状态，，属严重大量量出血，需积积极抢救。（三）出血血是否停止的的判断出现下列情况况时应考虑继继续出血或再再出血：1、反复呕呕血，或黑粪粪次数增多、、粪质稀薄，，甚至呕血转转为鲜红色、、黑粪变成暗暗红色，伴有有肠鸣音亢进进。2、周围循循环衰竭的表表现经补液、、输血而未见见明显改善，，或虽暂时好好转而又恶化化，经快速补补液输血，中中心静脉压仍仍有波动，稍稍稳定又再下下降。3、血红蛋蛋白含量、红红细胞计数与与血细胞比容容继续下降，，网织红细胞胞计数持续增增高。4、在补液液与尿量足够够的情况下，，血尿素氮持持续或再次增增高。（四）判断出血原因因根据病史、症症状和体征，，结合必要的的实验室检查查，约90％％以上病起可可查明出血原原因和部位。。消化性溃疡疡并出血常有有慢性、周期期性、节律性性上腹痛，进进食或服碱性性药可缓解，，出血前疼痛痛加剧、节律律改变，出血血后疼痛减轻轻，体检可有有剑突下偏左左或偏右处有有局限性压痛痛。急性胃粘粘膜病变者有有酗酒史或处处于昏迷、烧烧伤等应激状状态。肝硬化化食管胃底静静脉曲张破裂裂出血者，常常有病毒性肝肝炎、慢性酒酒精中毒史，，有门静脉高高压的临床表表现。中年以以上，近期出出现无规律的的上腹痛，伴伴有厌食、消消瘦者应警惕惕胃癌。如剧剧烈呕吐后有有呕血、黑便便应考虑贲门门粘膜撕裂综综合征。但确确诊出血的原原因与部位则则多需依靠辅辅助检查：胃胃镜检查是目目前诊断上消消化道出血病病因的首选方方法，多主张张检查在出血血后24～48小时内进进行；X线钡钡餐检查多主主张在出血停停止和病情基基本稳定数天天后进行为宜宜，一般为胃胃镜检查所代代替，故主要要是用于患者者有胃镜检查查禁忌证或不不愿意进行胃胃镜检查时，，但对经过胃胃镜检查而出出血原因未明明，疑病变在在十二指肠降降段以下小肠肠段者，则有有特殊诊断价价值；此外，，选择性动脉脉造影、放射射性核素标记记红细胞扫描描、吞棉线试试验及小肠镜镜检查等主要要适用于不明明原因的小肠肠出血。五、治疗上消化道大量量出血病情急急、变化快，，严重者可危危及生命，应应采取积极措措施进行抢救救。抗休克、、迅速补充血血容量是治疗疗的关键。（一）一般般急救措施患者应卧位休休息，严密监监测生命体征征，保持呼吸吸道通畅，避避免呕血时血血液吸入引起起窒息，必要要时吸氧。活活动出血期间间禁食。（二）积极极补充血容量量为预防和治疗疗出血性休克克，应尽快补补充血容量；；同时，积极极纠正酸碱平平衡失调；输输液开始宜快快，可用生理理盐水、右旋旋糖酐或其他他血浆代用品品。迅速补充血容容量，纠正休休克———放在一切切治疗措施之之首。立即配血，快快速输液，必必要时紧急输输血。紧急输血指征征：①患者改改变体位时出出现晕厥、血血压下降和心心率加快；②②收缩压低于于90mmHg（或较基基础压下降25％）；③③血红蛋白﹤﹤70g/L或血细胞比比容﹤25％％。输血量视视患者周围循循环动力学及及贫血改善而而定，尿量是是有价值的参参考指标。（三）止血措措施1、药物止血血：(1）血管升升压素：主要要用于门静脉脉高压所致出出血，静脉内内给药可使内内脏小血管收收缩而降低门门静脉血流量量和压力，以以达到止血目目的。血管升升压素的推荐荐疗法是0.2U／min静脉持续续滴注，视治治疗反应，可可逐渐增加剂剂量至0.4U/min。有冠状动动脉粥样硬化化性心脏病的的患者禁忌使使用。(2）生长抑抑素：8肽生生长抑素同类类物，奥曲肽肽，14肽天天然生长抑素素，思他宁。。能够直接作作用于内脏血血管平滑肌，，使内脏血流流量减少30%～40％％，对上消化化道出血，尤尤其是控制食食管静脉曲张张出血的效果果优于血管升升压素，且不不良反应小。。用法是0.1mg加10%葡萄糖糖静脉推注，，然后以25~～50μμg／h静脉脉持续滴注。。(3)H2受体拮抗剂剂及质子泵抑抑制剂消消化性溃疡疡和急性胃黏黏膜损害所引引起的出血应应常规给予，，止血效果较较好。其机制制为：抑制胃胃酸分泌，提提高胃内pH值（当pH﹥6时胃蛋蛋白酶即失去去活性，血小小板聚集止血血）。常用药药物有：西咪咪替丁、雷尼尼替丁、法莫莫替丁及奥美美拉唑等。（4）其他止止血药物可可选用卡巴巴克络（安络络血）、6-氨基乙酸、、对羧基苄氨氨等2、气囊压压迫止血：主要用于食管管胃底静脉曲曲张破裂出血血，有暂时性性效果，可赢赢取时间为手手术创造条件件。操作时应应警惕置管引引起血液反流流入气管或三三腔管向外滑滑脱，膨胀的的气囊可阻塞塞呼吸道产生生窒息。3、内镜治治疗：（1）内镜直直视下注硬化化剂至曲张的的静脉，或用用皮圈套扎曲曲张静脉，是是目前治疗食食管胃底静脉脉曲张破裂出出血的重要手手段。不但能能达到止血目目的，而且可可有效防止早早期再出血。。（2）内镜直直视下止血是是消化性溃疡疡出血安全有有效的方法，，包括激光、、高频电凝疗疗法等（图3-9-1）4、局部用药药：常用于消化性性溃疡和急性性胃黏膜病变变的病人。1）去甲肾上上腺素通通过使局部血血管强烈收缩缩而止血。去去甲肾上腺素素8mg加冰冰生理盐水100ml口口服或胃管注注入,q1/2-1h,重复3-4次无效者停停用。2）凝血酶直直接作作用于凝血过过程的第三阶阶段，促使血血液中的纤维维蛋白原迅速速生成胶体状状态的纤维蛋蛋白凝块而达达到止血目的的，疗效好而而副作用小。。用法，凝血血酶200-2000U/次加生理理盐水溶解，，口服或灌注注，每隔1-6个小时重重复应用。凝凝血酶在酸性性环境中易失失去活性，若若同时给予H2受体阻滞滞剂可使药液液获得较好疗疗效。3）其他云云南白药药、三七粉、、孟氏液等口口服、或胃管管注入止血。。5、外科手术术治疗：上消化道大量量出血经内科科治疗仍出血血不止时，可可行紧急手术术治疗。手术术指征如下：：①出血量大大，短期内即即出现休克；；②有多次出出血史，近期期内又反复大大出血者；③③持续大量出出血，在6～～8小时内输输血600～～800ml，血压、脉脉搏仍不稳定定者；④年龄龄超过50岁岁或伴有动脉脉硬化，经治治疗24小时时仍出血不止止者；⑤大出出血同时伴有有幽门梗阻、、急性穿孔或或急性弥漫性性腹膜炎；⑥⑥肝硬化食管管胃底静脉曲曲张破裂出血血经三腔管压压迫止血、硬硬化剂注射等等治疗无效者者。护理加强护理，密密切观察病情情变化，其要要点为：（1）呕血与与黑便情况（2）神志变变化（3）生命体体征（4）尿量（5）定期复复查血Rt和和血尿素氮六、疾病预防防那么消化道出出血的预防有有哪些方法呢呢?1.应在医医生指导下积积极治疗原发发病，如消化化性溃疡及肝肝硬化等。2.生活要要有规律。饮饮食要定时有有节，切忌暴暴饮暴食，忌忌酒忌烟，不不要饮用浓茶茶和咖啡。3.注意药药物的使用，，应尽量少用用或不用对胃胃有刺激性的的药物，如必必需使用时，，应加用保持持胃粘膜药物物。4.要定期期体检，早期期发现病变，，及时治疗，，在出现头昏昏等贫血症状状时，应尽早早上医院检查查。我们团结一心心，共创辉煌煌谢谢大家9、静夜四四无邻，，荒居旧旧业贫。。。1月-231月-23Friday,January6,202310、雨中黄黄叶树，，灯下白白头人。。。23:06:3923:06:3923:061/6/202311:06:39PM11、以我独独沈久，，愧君相相见频。。。1月-2323:06:3923:06Jan-2306-Jan-2312、故人江江海别，，几度隔隔山川。。。23:06:3923:06:3923:06Friday,January6,202313、乍见翻疑梦梦，相悲各问问年。。1月-231月-2323:06:3923:06:39January6,202314、他他乡乡生生白白发发，，旧旧国国见见青青山山。。。。06一一月月202311:06:39下下午午23:06:391月月-2315、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。一月2311:06下下午1月-2323:06January6,202316、行动出成果果，工作出财财富。。2023/1/623:06:3923:06:3906January202317、做前，能能够环视四四周；做时时，你只能能或者最好好沿着以脚脚为起点的的射线向前前。。11:06:39下下午11:06下午23:06:391月-239、没有失败败，只有暂暂时停止成成功！。1月-231月-23Friday,January6,202310、很很多多事事情情努努力力了了未未必必有有结结果果，，但但是是不不努努力力却却什什么么改改变变也也没没有有。。。。23:06:3923:06:3923:061/6/202311:06:39PM11、成功就是日日复一日那一一点点小小努努力的积累。。。1月-2323:06:3923:06Jan-2306-Jan-2312、世间成事，，不求其绝对对圆满，留一一份不足，可可得无限完美美。。23:06:3923:06:3923:06Friday,January6,202313、不知知香积积寺，，数里里入云云峰。。。1月-231月-2323:06:3923:06:39January6,202314、意志坚强强的人能把把世界放在在手中像泥泥块一样任任意揉捏。。06一月月202311:06:39下下午23:06:391月-2315、楚塞三三湘接，，荆门九九派通。。。。一月2311:06下下午1月-2323:06January6,202316、少年十十五二十十时，步步行夺得得胡马骑骑。。2023/1/623:06:3923:06:3906January202317、空山新新雨后，，天气晚晚来秋。。。11:06:39下下午11: