丁宁教授昏迷的诊断流程

急诊昏迷的诊断思路与救治

首都医科大学附属北京同仁医院急诊科丁寧概述

昏迷是最严重的意识障碍，即持续性意识丧失，是常见的危急重症之一。在接诊意识障碍患者时,要遵循“先救命、后辨病”的急救原则。概述

意识（consciousness）的定义：

意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达。

意识“觉醒状态”及“意识内容与行为”。

觉醒状态“开关”系统即脑干网状上行激活系统的完整性。

意识内容与行为大脑皮质的高级神经活动的完整性。

概述

意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。意识障碍网状上行激活系统抑制或大脑皮质广泛性损害时，使觉醒状态减弱，意识内容减少或改变。

概述一过性意识障碍：晕厥持续性意识障碍：昏迷、植物状态、微意识状态。概述晕厥：1.意识丧失(关键)

2.丧失自主肌张力(固有特点跌倒)

3.发作相对迅速(10-20秒)

4.恢复是自发和完全，通常非常迅速(不经干预)

5.潜在的机制是大脑皮层低灌注(与癫痫、脑外伤不同)病历回顾

陈xx、55岁、女性、因“突发意识障碍2小时伴左侧肢体无力1小时”来诊现病史：晨起后觉头昏、出虚汗、全身乏力，于2h前渐出现意识障碍，但可唤醒，约1h后渐出现左侧肢体无力。急送我院。既往：有高血压、冠心病、糖尿病史诊疗流程：入抢救室，吸氧、心电监护，EKG、建立静脉通道。行头CT、血、尿、便常规，血生化及凝血系统检查。查体：昏睡，强刺激可醒，Glasgow评分11分、配合欠佳，双瞳孔等大、光反射好，左上下肢刺激不动，右上下肢可动，腱反射低，左足蹠反性中性。心率90次/分、律齐、呼吸20次/分。颈动脉超声示：右颈内动脉狭窄60%。病历回顾第一印象：急性脑血管病？

缺血？出血？十分钟后头CT示“正常”

第二印象：急性脑血管病？脑梗死？处理：予20%甘露醇125ml静点，予抗血小板及活血等药物治疗。拟行溶栓治疗。30分钟后各项实验室检验结果回报，示三大常规、电解质、肝肾功能、血凝系统均正常，但血糖1.5mmol/L第三印象：低血糖昏迷脑梗死？处理：予以50%葡萄糖30ml静推，10分钟后神志恢复，约30分钟肌力恢复正常。最终诊断：低血糖昏迷合并脑损坏概述昏迷的定义：

由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重持续性意识障碍，而生命体征、呼吸、血压、脉搏等存在。昏迷的程度判定

临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为：嗜睡昏睡浅昏迷中昏迷深昏迷昏迷迷的的程程度度判判定定嗜睡昏迷早期表现，睡眠状态，属病理性困倦，呼之能应，问之能达，配合检查勉强，停止刺激后马上入睡。昏睡对较重刺激有反应，能简短、含糊、不全的回答。停止刺激后马上入睡。昏睡时随意运动消失，但反射无明显改变浅昏迷期对强烈刺激有反应,痛苦表情、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。各种生理反射均存在.呼吸、血压、脉搏无明显变化。中度昏迷期病人睁眼、语言及自主运动均丧失，对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。深昏迷期对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。昏迷迷的的程程度度判判定定意识识障障碍碍常常呈呈波波动动性性,为为确确定定其其昏昏迷迷程程度度、、评评估估进进展展、、观观察察疗疗效效及及判判断断愈愈后后。。除除根根据据临临床床判判断断外外,还还根根据据昏昏迷迷量量表表进进行行分分级级。。昏迷迷的的程程度度判判定定格拉拉斯斯哥哥(Glasgow)昏迷迷计计分分法法：：主主要要根根据据眼球球活活动动、、语语言言和和肢肢体体运运动动三大大项项进进行行评评估，，最高高分分15分、、最最低低3分。Glasgow-Pittsburgh昏迷迷计计分分法法：：在在原原有有的的基础础上上进进行行了了改改进进和和补补充充了了4个观观察察项项目目，，计计7项35级，，最高高35分、、最最低低7分。太田田式式三三、、三三、、九九度度评评分分法法：：主主要要是是把把觉觉醒水水平平障障碍碍的的程程度度分分三三类类，，每每类类又又分分三三个个级级。。但目目前前临临床床最最简简便便、、最最易易行行的的是是格格拉拉斯斯哥哥(Glasgow)昏迷迷计计分分法法。。昏迷迷的的程程度度判判定定格拉斯哥哥(Glasgow)昏迷量表表反应功能状态得分睁眼反应有目的、自发性地4口头命令3疼痛刺激2无反应1口语反应定向正确、可对答5定向不佳4不恰当的词汇3含混的发音2无反应1运动反应服从医嘱6对疼痛刺激，局部感到痛5逃避疼痛刺激4刺激时呈屈曲反应（去皮质强直）3刺激时呈伸展反应（去大脑强直）2无反应1昏迷的程程度判定定中度昏迷：<8分浅昏迷：9-11分嗜睡、昏睡：12-14分正常：15分深昏迷：4-7分3分生存者罕罕见昏迷的病病因昏迷的病病因较为为复杂，，可涉及及多个学学科的一一系列疾疾病，据据目前病病因分类类方法繁繁多，我我们仅以以颅内外外病变分分类法进进行简单单介绍。。颅内疾病病颅外疾病病昏迷的病病因颅内疾病病(原发性脑脑损害)：1.脑血管病病2.颅内占位位3.颅内感染染4.颅脑外伤伤5.癫痫：全全身性强强直-阵挛性发发作。昏迷的病病因颅外疾病病：系统性疾疾病(继发性脑脑损害)：肝性脑病病肺性脑病病胰性脑病病肾性脑病病：尿毒毒症、透透析性脑脑病。心性脑病病：心脏脏停搏、、心肌梗梗死、严重心律律紊乱。。昏迷的病病因内分泌疾疾病：甲状腺危危象、垂垂体性昏昏迷、黏黏液性水水肿昏迷迷、肾上腺危危象、低低血糖昏昏迷。物理性缺缺氧性损损害：中暑、CO中毒、触触电、淹淹溺、休休克、阿阿-斯综合征征。电解质紊紊乱、水水酸碱平平衡失调调昏迷的病病因中毒性脑脑损害:1.感染中毒毒：中毒毒性菌痢痢、中毒毒性肺炎炎、伤寒寒、败血症、、Reye综合征等等。2.药物中毒毒：酒精精、镇静静安眠药药、毒品品等。3.农药中毒毒。4.有害气体体中毒：：一氧化化碳等。。5.有害溶剂剂中毒：：苯、汽汽油、氰氰化物等等。6.金属中毒毒：铅、、汞等。。7.动物及植植物毒素素中毒：：鱼胆、、毒蛇、、河豚鱼鱼、霉变、甘甘庶等。。昏迷的诊诊断病人来诊诊后病因因往往不不明，诊诊断需有有序的步步骤。诊诊断主题题：是否昏迷迷、昏迷迷的程度度及昏迷迷的病因因。病史体检辅助检查昏迷的诊诊断病史：是诊断的的重要步步骤、是是症状及及病因诊诊断的依依据。通通过病史史采集要要达到了了解：1.意识障碍碍发生的的原因、、诱因2.确定有意意识障碍碍前患者者的状态态3.划定有意意识障碍碍的原发发疾病范范围4.排除功能能性疾病病。昏迷的诊诊断现病史：：病前状态态、发病病形式、、症状变变化过程程。既往史：：外伤、个人史：

生活习惯、疫区居住和有毒物质及放射性物质接触史家族史：

先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者。昏迷的诊诊断体检：1、体温温：高热见于于重症感感染、脑脑干出血血等。而而高温下下见于中中暑。体体温过低低可见于于各种代代谢性疾疾病或中中毒性昏昏迷，也也见于休休克，粘粘液性水水肿与冻冻伤。2、脉搏：脉率减慢慢至每分钟40次以以下，须考虑虑房室传传导阻滞滞。心率率减慢合合并潮式式呼吸、、血压增增高提示示颅内压压增高。。脉搏增增快见于于急性全全身感染染及药物物中毒。。3、呼吸吸：明显减慢慢见于吗吗啡类中中毒。呼呼吸深而而粗伴鼾鼾声见于于脑出血血。尿毒毒症呼气气中带氨氨臭。糖糖尿病酸酸中毒呼呼气中带带烂苹果果味。肝肝脑出现现肝臭味味。有机机磷中毒毒有大蒜蒜味。4、血压压：严重高血血压常见见于高血血压脑病病、脑出出血等。。麻醉剂剂与安眠眠药中毒毒、心肌肌梗死，，革兰阴阴性杆菌菌败血症症、慢性性肾上腺腺皮质功功能减退退症等疾疾病时血血压降低低。昏迷的诊诊断体检：5、皮肤肤与粘膜膜：面色苍白白见于休休克、尿尿毒症昏昏迷；面面色潮红红见于酒酒精、颠颠茄类中中毒、中中暑、肺肺性脑病病，脑出出血等；；皮肤粘粘膜黄疸疸可见于于重症肝肝病、脑脑型疟疾疾、败血血症等。。6、脑膜膜刺激征征：首先表现现为颈项项强直，，深昏迷迷时脑膜膜刺激征征可不出出现。7、瞳孔孔：肉毒中毒毒、癫痫痫、颠茄茄类、巴巴比妥类类、可待待因、可可卡因等等中毒或或缺氧时时可见双昏迷的诊诊断体检：昏迷的诊诊断实验室检检查：1.行血常规规，尿、、便常规规检查，，血糖测测定等。。2.血液化学学检查：：包括电电解质、、尿素氮氮、肌酐酐、3.血氨、转转氨酶、、血气分分析等。。4.呕吐物检检查：疑疑似为药药物或毒毒物中毒毒时进行行。昏迷的的诊断断神经影影像学学检查查：意识障障碍原原因较较难确确定，，在病病情稳稳定的的前题题下行行颅脑CT检查：：但CT检查对对早期期脑梗梗死和和脑干病变变诊断断价值值不高高。颅脑MRI检查：：对早早期脑脑梗死死、脑脑干病病变诊诊断价价值很很高。昏迷的的诊断断病史检查体格检查影像检查实验室检查起病形式伴随症状环境、季节、基础病神经系统检查全身情况检查CTMRI生化血气毒物特殊化验诊断流程昏迷的确定昏迷原因的确定昏迷程度的确定神经系统检查神经电生理检查语言反应运动反应疼痛反应EEGSEPBAEP临床判断格拉斯哥评分病史检查体格检查影像检查实验室检查起病形式伴随症状环境、季节、基础病神经系统检查全身情况检查CTMRI生化血气毒物特殊化验诊断流程昏迷的确定昏迷原因的确定昏迷程度的确定神经系统检查神经电生理检查语言反应运动反应疼痛反应EEGSEPBAEP与其它它疾病病鉴别别植物状状态：1.认知功功能丧丧失,无意识识活动动,不能能执行行执行指指令2.保持自自主呼呼吸和和血压压3.有睡眠眠-觉醒周周期4.不能理理解和表达语语言5.能自动动睁眼眼或在在刺激激下睁睁眼6.可有无无目的的性眼眼球跟跟踪运运动7.丘脑下下部及及脑干干功能能存在在(心跳、、呼吸吸、血压及及脑干干反射射)与其它它疾病病鉴别别木僵状状态：重症精精神病病、老老年痴痴呆、、脑炎炎、脑脑肿瘤瘤、梅毒等等均可可导致致。表表现长长时间间不言言不动动、表情呆呆板、、肌肉肉紧张张、对对外界界刺激激一般般无反应。。有睡睡眠觉觉醒周周期，，且意意识尚尚存。。恢复后可可保持持回忆忆。与其它它疾病病鉴别别心因性性昏迷迷:假昏迷迷，是是强烈烈的精精神创创伤导导致反反应性精精神病病。这这些患患者即即使在在昏迷迷的状状态下，呼呼吸正正常或或过度度换气气，两两眼故故意紧紧闭，两侧瞳瞳孔可缩小小但是对光光反射正常常，用手捏病人人的鼻子会会出现张口口呼吸，肌肌肉张力正常或或时紧时松松。与其它疾病病鉴别闭锁综合征征：称桥脑腹侧侧综合征。。常由于基基底动脉血栓使皮质质脑干束和和皮质脊髓髓束双侧受受损，导致几几乎全部运运动功能丧丧失，仅能能睁闭眼或上下下活动眼球球，但认知知功能和感感觉完全正常。。患者可用睁睁闭眼对指指令作出正正确的应答答。昏迷的治疗疗原则治疗原则：维持生命体体征；进行行周密的检检查，确定定意识障碍碍的病因；；须避免各各内脏尤其其脑部进一一步损害；；尽快明确确病因，给给予早期干紧急处理对症治疗病因治疗昏迷的治疗疗急救原则：：先救命、后后辨病对症及紧急急处理（1）：1.清理呼吸道道，保持呼呼吸道通畅畅，防止病病人因呕吐导致窒息息。2.吸氧，呼吸吸兴奋剂应应用，必要要时气管切管行人工辅助通气。3.维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克。

对症及紧急处理2癫痫消化道出血严重高颅压高热血压过高或过低的调控血糖异常紧急处理昏迷的治疗疗病因治疗：：病因一旦得得以明确，，尽快予以以治疗。如如低血糖患者者：水、电解质质紊乱：各种中毒患患者：脑卒中患者者：脑外伤患者者：2009版《中国脑死亡亡判定标准准（成人））》判定的先决决条件：1.昏迷原因明明确(已知原因旦旦不可逆的的)。2.排除了各种种原因的可可逆性昏迷迷。临床判定：：1.意识完全丧丧失。2.脑干反射消消失。3.无自主呼吸吸(靠呼吸机维维持，自主主呼吸激发试验证实实无自主呼呼吸）。2009版《脑死亡判定定标准（成成人）》确认试验：：1.正中神经短短潜伏期体体感诱发电电位（SLSEP）显示N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失。2.脑电图（EEG）显示电静静息。3.经颅多普勒勒超声（TCD）显示颅内内前循环和和后循环呈呈震荡波、、尖小收缩缩波或血流流信号消失失。以上3项中至少2项阳性。判定时间：：临床判定和和确认试验验结果均符符合脑死亡亡判定标准准者可首次次判定为脑脑死亡。首首次判定12小时后再次复查，，结果仍符符合脑死亡亡判定标准准者，方可可最终确认认为脑死亡亡。2009版《脑死亡判定定标准（成成人）》判定步骤：：第一步：进行脑死亡亡临床判定定，符合判判定标准（（意识完全全丧失、脑脑干反射消消失、无自自主呼吸））。第三步：进行脑死亡亡自主呼吸吸激发试验验，验证自自主呼吸消消失。第二步：进行脑死亡亡确认试验验，至少2项符合脑死死亡判定标标准时进入入下一步。。以上三个步步骤均符合合脑死亡判判定标准时时，确认脑脑死亡。2010年美国AAN脑死亡判定定指南死亡标准几几乎无可争争议，即不不可逆转的的心跳和呼呼吸停止，，或不可逆逆转的全脑脑功能（包包括脑干功功能）丧失失。2010年AAN质量标准委委员会基于于循证依据据更新了““成人脑死死亡判定指指南”。临床标准：：1.应确定有不不可逆的、、原因明确确的昏迷。。2.脑干反射消消失。3.永久性呼吸吸停止。2010年美国AAN脑死亡判定定指南同时为使结结果更加真真实强调：：1.使患者体温温升至正常常或接近正正常，防止止呼吸暂停停激发试验验时动脉PaCO2升高延迟。。2.为使神经学学检查结果果比较可信信，将收缩缩压维持正正常水平。。3.临床检查或或呼吸暂停停激发试验验不能完成成时，增加加辅助检检查:TCD、SPECT、DSA、EEG。4.进行一项项神经学学检查。。满足上述述先决条条件后，，需结合合临床征征象进行行评诂，，若患者者不能行行全部检检查或呼呼吸暂停停试验无[Neurology2010,74(23):1911]杂志ThankYou!9、静夜夜四无无邻，，荒居居旧业业贫。。。1月-231月-23Friday,January6,202310、雨中中黄叶叶树，，灯下下白头头人。。。13:00:0313:00:0313:001/6/20231:00:03PM11、以以我我独独沈沈久久，，愧愧君君相相见见频频。。。。1月月-2313:00:0313:00Jan-2306-Jan-2312、故人江江海别，，几度隔隔山川。。。13:00:0313:00:0313:00Friday,January6,202313、乍见翻疑疑梦，相悲悲各问年。。。1月-231月-2313:00:0313:00:03January6,202314、他乡生白白发，旧国国见青山。。。06一月月20231:00:03下下午13:00:031月-2315、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。。一月231:00下午午1月-2313:00January6,202316、行动出出成果，，工作出出财富。。。2023/1/613:00:0313:00:0306January202317、做前前，能能够环环视四四周；；做时时，你你只能能或者者最好好沿着着以脚脚为起起点的的射线线向前前。。。1:00:03下下午1:00下下午午13:00:031月-239、没有失败败，只有暂暂时停止成成功！。1月-231月-23Friday,January6,202310、很多事事情努力力了未必必有结果果，但是是不努力力却什么么改变也也没有。。。13:00:0313:00:0313:001/6/20231:00:03PM11、成功就是日日复一日那一一点点小小努努力的积累。。。1月-2313:00:0313:00Jan-2306-Jan-2312、世间成事，，不求其绝对对圆满，留一一份不足，可可得无限完美美。。13:00:0313:00:0313:00Friday,January6,202313、不知知香积积寺，，数里里入云云峰。。。1月-231月-2313:00:0413:00:04January6,202314、意意志志坚坚强强的的人人能能把把世世界界放放在在手手中中像像泥泥块块一一样样任任意意揉揉捏捏。。06一一月月20231:00:04下