皮肤镜及真菌镜检在不典型难辨认癣的应用

皮肤镜及真菌镜检在不典型难辨认癣的应用

Summary：难辨认癣[1]是由皮肤癣菌感染引起的浅部真菌病；初次诊断时难以由皮损形态联想到真菌感染，故命名为“难辨认癣”，因其不典型的临床表现而常常被误诊[2][4]，且在被误诊为其他皮肤病后，不当的治疗会使皮损更加严重，且久治不愈；直接真菌镜检和培养是目前确诊难辨认癣的主流手段，而随着皮肤镜的广泛应用，皮肤镜可以直接放大观察皮肤形态、识别细微皮损镜下表现，协助皮肤科医师确立临床诊断并进一步作为疗效监测的手段，因此皮肤镜的应用对于难辨认癣的临床诊断与评估具有重要价值。方法：对32例临床诊断为皮肤癣但不排除难辨认癖的患者，进行真菌镜及皮肤镜检查，结果发现，真菌镜阳性率81.25%，皮肤镜阳性率84.7%，差异无统计学意义（P>0.05），二者具有较好的一致性，因此皮肤镜是难辨认癣筛查的很好的辅助工具。Keys：难辨认癣，皮肤镜、真菌镜检难辨认癣（tineaincognito）是由皮肤癣菌感染引起的浅部真菌病；初次诊断时难以由皮损形态联想到真菌感染，故命名为“难辨认癣”。皮损失去了体、股癣的典型环状形态，常常表现为皮损周边的鳞屑及红斑边界不清，炎症不显著，中央失去了自愈倾向，但真菌检查有大量的菌丝和关节孢子。这些患者往往有使用过糖皮质激素[3]病史，故难辨认癣又被称为“激素修饰癣”；随着认识深入，目前认为该病的发生不仅仅与糖皮质激素有关，使用非激素类的药物、过度搔抓或刺激等物理因素也与难辨认癣的发生相关。1968年，Ive和Marks[4]首先提出了难辨认癣的概念。难辨认癣指因各种内外因素造成体癣、股癣失去了原有的典型特征或出现了不典型皮损，临床难以辨认。内因包括各种原因导致的免疫缺陷以及慢性糖尿病等[5,6]，外因包括:长期搔抓等不良刺激使原皮损肥厚、蔓延扩大、色素沉着，失去了体股癣的典型特征;不规范的外用糖皮质激素等治疗，也是引起难辨认癣的最常见原因;引起感染的皮肤癣菌种类不同，皮损表现亦存在差异。其中体癣是临床常见的浅部真菌感染，是难辨认癣中最常见的一类皮肤，是指发生于除头皮、毛发、掌趾和甲以外的浅表部位的皮肤癣菌感染，临床表现呈多样性，初起表现可为红色丘疹、丘疱疹及水疱，继而形成有鳞屑的红斑，边缘向外扩展，中央趋于消退，可形成边界清除的环形或多环形皮损，伴瘙痒。该病病情易反复，可因不规则外用药物、反复搔抓、卫生环境欠佳等因素影响，皮损的临床表现多不典型，且难辨认，临床上常被误认为湿疹、银屑病、脂溢性皮炎、多发性毛囊炎、肉芽肿型损害等[5,8]。直接镜检是诊断真菌感染性疾病的重要方法，10%KOH溶液浮载液溶解鳞屑并不完全充分，可能出现假阴性。临床上也可因患者外用或系统应用糖皮质激素或免疫抑制剂及不规则外用药物影响检查结果。皮肤镜作为一种无创性检查，成为了临床上重要的辅助检查，典型的体癣皮肤镜下可表现为淡红色背景，粗糙的鳞屑，脱屑方向杂乱，规则分布的逗点样、发夹样和环状血管，可见白色鳞屑[10]，慢性湿疹的典型皮肤镜征象是暗红色背景下片状分布的点状血管，伴黄色鳞屑[10]而不典型难辨认癣在皮肤镜下特征性征象表现为不典型血管、多角形血管网、毛囊环形隆起、毛囊周黄色晕和明显减少的毫毛，可见半透明断发及条形码样发。两者作为不典型难辨认癣的重要辅助检查，如果能够通过皮肤镜结合真菌直接镜检检查，将有助于临床医生在不典型难辨认癣的诊断中提供线索，帮助做出诊断。1资料与方法1.1临床资料收集我院皮肤科门诊2020年8月至2021年7月临床诊断神经性皮炎、湿疹、脂溢性皮炎等不排除不典型难辨认癣患者32例，男性19例，女性13例，年龄17-81岁（平均38岁），病程2天-8年（平均3~13周）。其中被误诊为湿疹18例（56.2%）、神经性皮炎8例（25%）、玫瑰糠疹6例（19%），临床表现为红斑、鳞屑、丘疹、苔藓样变、抓痕伴不同程度瘙痒，患者病程中均不规则口服抗组胺、糖皮质激素类药物及外用激素、抗真菌乳膏，并且无明显好转，易反复，遂来我院门诊就诊。1.2方法和要仪器皮肤镜（SW-11UVA），上海希格玛高技术有限公司；真菌镜检常规制片，10%KOH溶液，普通光学显微镜下观察。皮肤镜检测：患者取舒适的体位，充分暴露皮损（注意保护患者隐私。使用上海希格玛高技术有限公司皮肤镜，在成像区非偏振光模式下，使用75%乙醇作为介质，采集皮肤镜图像，每个患者随机选用3个不同部位的皮损进行诊察，观察皮肤镜下皮损特点。诊断标准：典型的体癣皮肤镜下可表现为淡红色背景，粗糙的鳞屑，脱屑方向杂乱，规则分布的逗点样、发夹样和环状血管，可见白色鳞屑，而不典型难辨认癣在皮肤镜下特征性征象表现为不典型血管、多角形血管网、毛囊环形隆起、毛囊周黄色晕和明显减少的毫毛，可见半透明断发及条形码样发[11,12,13]（图1）。也有研究表明，发现毛囊环形隆起及毛囊周黄色晕在难辨认癣中出现频率较高，毛囊和毛发的改变与真菌存在于毛囊中引起毛囊发生变化的结论一致[14]。真菌镜检：标记处皮损处，用刮刀刮取皮损边缘活动区皮屑，置于载玻片上，滴1滴10%KOH溶液，盖上盖玻片，轻压后置于显微镜下观察。显微镜下查件菌丝为阳性（图2）。（图1）（图2）统计学方法数据采用SPSS17.0软件进行统计学分析，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。2结果统计结果皮肤镜诊断难辨认癣32例（阳性率84.7%），光学显微镜真菌涂片检查阳性32例（阳性率81.25%），两组比较采用χ2检验，差异无统计学意义（P>0.05），两者具有较好一致性。3讨论本研究中，难辨认癣无明显年龄及性病差异，各年龄段均有发生，因临床表现不具有特异性，常被误诊[4]，最常被误诊为湿疹，其次为神经性皮炎，主要发生于面部及躯干、四肢。糖皮质激素因其抗炎作用是皮肤科外用常用用药，也因不规则使用该药物可引起多种不良反应，局部外用或者系统使用糖皮质激素成为难辨认癣形成的最常见的诱因，可导致皮损出现不典型的表现。其致病机制与菌体自身释放毒素、变态反应及蛋白酶炎症作用有关[9]。诊断难辨认癣最根本依据的是通过直接真菌镜检找到菌丝，临床上10%KOH湿片法是直接镜检使用最早的方法，但10%KOH溶液浮载液的缺点是鳞屑溶解不充分，易出现假阴性，也可因载玻片上的污染物的影响出现假阳性。真菌直接镜检是体癣最简单而重要的诊断方法，但由于不规则用药、反复搔抓等因素，存在假阴性结果。本研究真菌直接涂片阳性率，可能与受取材部位、取材次数及局部使用外用药物（糖皮质激素或抗真菌药物）有关，建议可多部位多次取材，若有不规则使用外用药物史的患者建议停药1周后检查。皮肤镜作为一种无创性检查，成为了临床上重要的辅助检查，主要通过光学放大，浸润和偏振技术显示肉眼无法观察到的皮损表面和皮下结构特征。真菌镜检阳性率与皮肤镜检查阳性率具有一致性，可以作为辅助诊断临床上不典型难辨认癣的重要检查方法。皮肤镜检查作为一种无创检查，临床上易操作，可以多部位不同角度反复对比检查。真菌直接镜检检查作为难辨认癣的常用诊断辅助检查，可多次、多部位反复检查。两种辅助检查结合一起，可以有效地降低误诊率，同时检查者检测经验对阳性率也有一定影响。目前临床上应用皮肤镜诊断不典型难辨认癣缺乏统一诊断标准，仍需不断探索及验证。4引用[1]刘艳，冉玉平，张瑞峰，等．误诊2年的左上臂难辨认体癣1例［J］．中国真菌学杂志，2009，4(2):104－105．[2]冉林卉，火万琴，杜华．颜面部难辨认癣误诊为环状肉芽肿1例［J］．中国真菌学杂志，2017，12