结核病感染控制 结核病定点医院门诊医生规范化诊治培训班课件

结核病感染控制李亮中国疾控中心结核病防治临床中心WHO结核病研究培训合作中心中华医学会结核病学分会1结核病传播的相关因素2气溶胶〔Aerosol〕：气体〔常为空气〕中小的、固体或液体漂浮颗粒。

飞沫〔Droplets〕：直径多>10um的气溶胶飞沫核(Dropletnuclei):直径多≤5um3咳嗽气溶胶收集系统〔CDC〕GesundheitMachineII4致谢：刘宇红气溶胶哪里来？操作气溶胶产生涉及的检查打开痰盒盖[+]涂片、培养痰涂片制备[+]涂片痰标本前处理[++]培养离心[+++]培养菌液混旋、转移、倾倒[+++]药敏菌株操作[+++]药敏、培养空气颗粒与降落时间颗粒大小（um）降落1米时间1005.9秒5013秒105.7分521分17.9小时直径1um飞沫核移动3米/24小时6结核病感染与发病模式

7影响暴露后感染的因素环境因素病人因素医疗因素空气中传染性飞沫浓度；空气流通通畅度；暴露时间就诊延误;治疗延缓;治疗不正确;防护措施缺乏病变部位；咳嗽;空洞;痰菌状态;HIV或免疫力抑制8结核病防治临床中心WHO结核病研究培训合作中心9结核病防治临床中心WHO结核病研究培训合作中心10结核病防治临床中心WHO结核病研究培训合作中心1112职业与感染作者地点时间人群结果Harries等马拉维1993－1994护士（310）结核病房：13％；其他：3％Kassim等象牙海岸1996卫生人员（512）与病人接触的：70％；未接触的：45％工作≥1年：80％；工作<1年：61％Do等泰国1996卫生人员（911）与病人接触的：72％；未接触的：63％工作≥1年：69％；工作<1年：50％Garrett等巴西1997卫生人员（542）与病人接触的：49％；未接触的：25％Kritski等巴西1994－1997卫生人员（351）卫生人员：8％；一般人群：1％Perkins等巴西1994医学生（411）上课学生：12％，临床前期：16％，临床：23％，工程专业：6－9％Kritski等巴西1997医学生（455）上课学生：2％，临床前期：6％，临床：16％，工程专业：4－6％13结核病的感染控制减少结核杆菌传播的特定方法与工作流程14YoursitehereLOGO避免吸入飞沫核减少空气中飞沫核浓度预防飞沫核产生管理控制感染控制内容环境控制呼吸防护15管理控制环境控制呼吸防护16管理控制17目的：预防人员暴露和感染播散通过早期诊断、传染病人隔离、控制病源〔咳嗽礼仪〕、最短停留等措施预防飞沫核的产生18步骤1、机构中传染性的评估;2、制定感染控制方案;3、感染者的早期诊断、及时隔离以及早期治疗〔诊疗流程最短化〕;4、培训及健康教育。191、感染评估感染风险评估时主要需要考虑以下因素：每年接诊的传染性结核病患者的人数；传染性结核病患者在本机构或机构内特定区域停留的时间；与传染性结核病患者直接接触的时间；是否进行了导致传染性增加的操作〔例如，痰诱导等〕。不同风险－－不同处理202、感染控制方案职责筛选病人流程与方法使用环境控制措施和个人呼吸防护培训和教育感染控制方案实施的监测21感染控制方案的评价监测卫生人员活动结核发生率：多种因素制约〔数量少，时间〕监测感染控制方案的实施〔指标〕评估医学记录：从进入医院到疑心患了结核病的时间间隔；从疑心肺结核到预定痰涂片检查的时间间隔；从预定痰涂片检查到痰液的收集的时间间隔；从痰涂片检查到结果报告的时间间隔；从实验室结果报告返回到开始治疗的时间间隔；从开始治疗到痰菌阴性的时间间隔223、患者快速发现、隔离与治疗确保患者与其他人的最短接触；确保患者传染性的快速消失。在机构最短停留时间的流程和措施！！23可疑者的处理病人候诊室开放、通风隔离可疑者防止将结核病可疑者与其它非结核病人、尤其是免疫抑制病人在一起假设不能隔离可疑者，应采取其它方法：在候诊区前方以便快速得到诊疗；每次检查室仅进入1人门诊：减少停留时间和接触时机24传染性患者的处理隔离—最正确，但实施困难住院---隔离最容易实施，但也可能造成新的传染门诊---保护其他患者或健康人〔社区〕居家---注意家人防护25痰标本收集与运输室外〔开放环境〕；远离人群；不在小房间〔卫生间或密闭区域〕2627284、人员培训结核杆菌传播与病理根本概念结核病病症与体征HIV以及其它免疫抑制病人感染结核后发病危险增加感染控制方案以及人员职责重要性特殊区域结核传播危险增加减少结核播散的特殊感染控制方法与工作流程29病人教育—咳嗽礼仪咳嗽方式：转头，用手或其它材料覆盖口鼻。坚持治疗重要性涂阳病人与亲属的隔离30环境控制第二道防线。在管理控制根底上，减少感染性飞沫核的浓度31

环境控制方法

自然和机械通风紫外线照射高效空气过滤32通风“空气流动〞通过空气流动到达空气稀释和空气交换的作用，从而减少飞沫核浓度，提高舒适度新鲜空气不断进入，污染空气排到外面。考虑因素：温度、压力、空气颗粒、工作流程、保护设备、保护工作人员、可用设备、节约能源、平安、可持续性33通风PloSMed2007;4-e68:309-1734自然通风3536机械通风气流方向：清洁区－工作人员区－病人区－排出空气入口应远离空气出口〔防止“短路〞〕37换气量〔ACH〕ACH=每小时空气进入量〔m3〕／房间体积〔m3〕ACH:6-12次/小时38传染病医院或传染病区应设置机械通风系统机械送、排风系统应使院区压力从清洁区→半污染区→污染区依次降低，清洁区为正压区，污染区为负压区。清洁区送风量大于排风量，污染区排风量大于送风量。房间通风量：最小换气次数6次／时。送、排风口的定位应使洁净空气首先流过房间中医务人员可能的工作区域，然后流过传染源进入排风口。送风口应设置在上部；污染区(病房)排风口应设置在房间下部，病房排风口底距地不小于100mm。房间负压：为保持污染区房间的负压，排风量最少应大于送风量10%(差应不小于85m3／h(50CFM))。394041424344454647风速测量4849室内CO2监测50气流方向监测51紫外线照射杀菌分类UV-A：315nm～400nm波长；UV-B：280nm～315nm波长；UV-C：100nm～280nm波长。利用生物体核酸对波长为254nm的紫外线有极大吸收值，破坏细菌与病毒DNA，使其无法繁殖。其中产生最重大的反响是与核酸分子内的嘧啶盐基形成了二量体。521.优点

(1)紫外杀菌比药物杀菌效率高；

(2)对任何微生物细菌都有杀菌效果；

(3)能对空气、水等流体杀菌。

2.缺点

(1)杀菌范围只限于紫外线所能照射的局部，对物体的后侧、内部不能杀菌；

(2)杀菌线对人、动物的眼睛、皮肤有损害。53UV类型54UV照射标准30W/18.6m21米距离：280-300μW/cm2我国?杀菌管理条例?：新灯管强度不得低于100μW/cm眼睛高度：俄罗斯：<0.1μW/cm28h；美国及欧洲：0.2μW/cm28h；南非：0.4μW/cm28h55

照射量===0.0002mW/cm2=0.2μW/cm2剂量时间6mJ/cm28h×60min/h×60s/min56UV安装选择天花板高度低于2.7米：百叶窗式天花板高于3米：全透式5758UV照射强度测量有UVGI表：1米距离照射强度低于100μW/cm2没有UVGI表：8800h〔1年〕指示卡监测法：开启紫外线灯5分钟后，将指示卡置紫外灯下垂直距离1米处，有图案一面朝上，照射1分钟，观察指示卡色块的颜色，将其与标准色块比较59影响UV效果的因素通风：<6ACH空气混合湿度：<60%温度：21°最正确。低温降低效果高硼紫外线灯好于石英紫外线灯紫外线穿透力极弱，尘埃可使其强度降低紫外线杀菌的有效距离为2m60UV损害61UV与皮肤损害62UV维护63高效空气过滤器〔HEPA〕高效离子过滤器是一种专门安装在通风系统的过滤装置，能够帮助移走空气中的飞沫核。高效离子过滤器能够帮助把室内的空气通过通风管道排到周围环境中。64空气过滤65优点实施方便可以在不同房间使用气流可调整可手提可移走室内其它空气颗粒，如灰尘和过敏原缺点有噪音不能带进外部空气不能过滤气味相对昂贵66常规维护包括定期更换前滤膜和HEPA滤膜。一般情况下，每6月更换一次前滤膜，每1－2年更换一次。实际更换频率取决于使用时间以及室内空气的干净度67医疗机构的工程学要求室内净高在自然通风条件下，不应低于以下规定：诊查室2.60m病房2.80m医技科室2.80m各类传染病门诊科室包括候诊、诊室等均应分别自成一区，相对独立。传染病医院的平面布局可采用双通道布置方式，即病患者与医务人员分别使用不同通道。医务人员进出门诊工作区的口部应设置医务人员更衣室与卫生间，发烧门诊医务工作人员可按卫生通过室要求设置。烈性传染病室与走廊间应设有双门密闭式传递窗，病室与走廊间设缓冲过渡小间，将门错开布置防止气流倒灌。686970负压病房7172呼吸防护73贾建侠等。医院工作人员佩戴口罩的调查分析。中华医院感染学杂志，2021，20〔19〕：2985-298676.4%工作人员在接触患者时佩戴了口罩,而佩戴合格率为71.1%；不佩戴口罩和佩戴不合格的原因中,68.9%的医师、25.9%的护士认为戴不戴口罩无所谓74普通口罩757616层普通材料口罩不能有效过滤病毒.2003206206.http:

edu.Cn/20030606/3086201.shtml经国家食品药品监管局北京医疗器械质量监督检验中心测定:16层普通材料口罩过滤效果为24%24层普通材料口罩过滤效果是36.8%77外科口罩通过阻挡来自佩带者〔手术医师，结核病人〕口和鼻处的大量微粒来预防病原菌传播不能阻止空气中飞沫核的吸入，因此对佩带者无保护〔过滤功能有限，口鼻处松散－导致含结核菌的气溶胶自由出入〕78我国标准对一次性外科口罩的要求:对佩戴者呼吸、说话等过程排出的细菌具有有效的阻隔作用，既细菌过滤效率到达95％一次性外科口罩的最正确使用时间是2h〔邹自英，朱冰，曾平，胡娟等。两种一次性医用防护口罩的临床细菌学评价。西南军医，2007，15〔6〕〕口罩使用2h合格率为100%,4h合格率为78%,6h合格率为58%,8h合格率26%。病区护士口罩使用情况的调查.齐鲁护理杂志2005.79医用防护口罩8081区分医用外科口罩和医用防护口罩不能光看口罩形状区分要靠阅读产品说明和产品名称的标识。医用防护口罩标注所符合的国家标准号GB19083，医用外科口罩标注符合的医用标准号YY0698283结核病防治临床中心WHO结核病研究培训合作中心直径：um84医用防护口罩欧洲EN149:2001：FFP1，FFP2，FFP3漏过率：FFP1<25%

FFP2<11%FFP3<5%8586美国CDC-NIOSH标准：N、P、R系列

〔NationalInstituteforOccupationalSafetyandHealth)过滤效果等级过滤器效率95(95%)过滤器效率99(99%)过滤器效率100(99.97%)N（防护非油性颗粒）N95N99N100R（防护油性颗粒）R95R99R100P（完全防护油性颗粒）P95P99P100N-95：防护0.3微米的非油性颗粒物有95%的过滤效果N95口罩佩戴8788A89N95口罩摘取90N95口罩存放清洁、枯燥91N95口罩使用多长时间？使用寿命：依赖工作环境与类型

经验1〔美国〕：每周2个。把每个医用防护口罩包在纸巾里面，晚上风干。经验2〔俄罗斯〕：SS+病房的护士1-2个轮班需要1个医用防护口罩。医生——一个月4-6个。练习口罩：1周

92何时需要更换口罩？

a.口罩受污染如有血渍或飞沫等异物

b.使用者感到呼吸阻力变大

c.口罩损毁939495医用防护口罩的适合性试验96医用防护口罩防护的核心是：口罩与面部的紧密接触适合性试验：确保配戴者佩戴的医用防护口罩保证一定的密闭性；选择适宜的品牌、型号林晓岚;马盈盈;郑子梅。临床应用N95防护口罩的适合性检验：19.6%需要更换N95口罩

97适合性试验步骤及设备喷雾器头罩颈罩敏感试验溶液适合试验溶液配备溶液敏感试验适合性试验98试验溶液〔BitrexTM苯甲地那铵〕准备

敏感试验溶液：

+

适合试验溶液：+Bitrex13.5mg5%Nacl100ml(蒸馏水〕Bitrex337.5mg5%Nacl200ml(温水〕99敏感试验适合性试验100敏感试验佩戴N95口罩前进行；确定试验人员是否能闻到Bitrex气味

过程：①不戴口罩，戴上头罩。

②调整头罩位置，使受试者脸部与头罩视窗之间约有10cm距离。

③要求受试者张嘴呼吸，并将舌头适当伸出。

④将1号喷雾器喷头密封盖取下，喷头插入视窗上圆孔，压缩气囊，喷雾10次。每次喷雾时应将气囊完全压扁，然后让它完全膨胀。喷雾器必须处于垂直位置，气囊朝下。

⑤询问受试者是否感觉苦味，假设已感觉，记录该受试者在1O次喷雾时感觉苦味。

⑥假设没有感觉，再喷10次，看受试者是否感觉，假设需要再喷10次，记录受试者在20次或是30次喷雾有感觉。

⑦假设30次喷雾后仍没有感觉，检验结束，说明该受试者应选择其他适合性检验方法

⑧取下头罩，让受试者嘴中的味道消失，喝水可帮助味道消失。101适合性试验时间喷雾次数试验人员活动0：0010/20/30正常呼吸0：305/10/151：005/10/15深呼吸1：305/10/152：005/10/15左右摇头2：305/10/153：005/10/15上下点头3：305/10/15时间喷雾次数试验人员活动4：005/10/15不停谈话4：305/10/155：005/10/15走路/原地跳5：305/10/156：005/10/15正常呼吸6：305/10/157：00停止完成测试102黎婉斌等.口罩的适合性检验.中华全科医学.2021,8〔9〕:1192-1193103抵御结核杆菌感染的最后一道防线建立在管理控制与环境控制根底上，是前两者的补充104例如1机构设置105机构设置病房门诊行政楼药房放射科门检验科是否合理？如何调整？〔不允许拆建建筑〕！106机构设置—问题病房门诊行政楼药房放射科门检验科107例如2病房设置108病房设置护士办公室病房医生办公室病房病房病房病房病房病房病房值班室处置室开放阳台109病房设置—问题护士办公室病房医生办公室病房病房病房病房病房病房病房值班室处置室开放阳台110例如3实验室设置111实验室设置

医院新建设实验室，6个房间，要求设立生化室、痰涂片室、痰培养药敏室、污物处理间、办公