艾滋病合并恶性淋巴瘤的诊疗探讨演示课件

艾滋病合并恶性淋巴瘤的诊疗探讨.典型病例男性，61岁，因“咳嗽5月，胸痛1月，确诊淋巴瘤5天〞于2021年5月31日入院。2021年12月18日因咳嗽就诊时发现抗HIV+当时CD4+100cells/uL当地医院结合患者临床表现及当时影像学资料考虑“肺结核〞，予HRZE方案抗结核治疗。.一般资料治疗5个月患者病症仍进行性加重，并出现胸痛，体重下降明显〔发病后下降8公斤〕。2021年5月18日在外院进行右下肺组织穿刺活检报告：DLBCL，GCB型，CD20+。因患者及家属治疗愿望强烈，经主管医生联系后2021年5月31日转入我院。.入院时评估情况年龄：＞60岁〔2〕分期：Ⅳ期〔1〕ECOG评分：3分〔1〕LDH：1026U/L〔2〕2021年6月1日PET-CT报告：右侧胸膜、右肺、纵膈、胃壁、右肾等多器官侵犯。〔1〕..相关实验室检查资料骨髓细胞学检查：发现1%分类不明细胞。骨髓染色体核型分析正常。乙、丙肝、梅毒检测无异常。EBDNA＜5000copies/mLHBVDNA＜100IU//mLβ2微球蛋白7602.0ng/mL.诊断AIDS相关DLBCL(CD20+，GCB型〕Ⅳ期B组，IPI7分，高危组。.治疗2021年6月1日开始抗病毒治疗〔CD4+50cells/uL〕：TDF+3TC+EFV。充分告知患者及家属病情及预后，2021年6月2日上化疗。现已完成4周期治疗。目前CD4+已上升至79cells/uL。.早期PET-CT效果评价第三周期开始前复查PET-CT，右肺病灶范围已缩至2.3×3.3cm，SUV由27降至4.1。..非洲AIDS合并的肿瘤以卡波西肉瘤为第一位，而目前我们临床上观察到的AIDS合并肿瘤恶性淋巴瘤占首位。询问多家AIDS定点治疗机构大多情况如此。.ARL的治疗现状艾滋病相关肿瘤的诊治因疾病复杂，尤其是艾滋病相关淋巴瘤〔Acquiredimmunedeficiencysyndrome-RelatedLymphoma，ARL〕与非HIV感染人群相比发病率高，此类人群存在免疫缺陷背景，再加上恶性淋巴瘤的高度异质性，导致治疗的结果不尽如人意。.恶性淋巴瘤是我国最常见的十大肿瘤之一。根据?中国肿瘤登记年报?公布的数据，２００３年至２０１３年，恶性淋巴瘤的发病率约为５／１０万。HIV感染者发病情况报道不一，与普通人群相比，HIV感染者恶性淋巴瘤的发病率明显升高，比非HIV感染者发生恶性淋巴瘤高20—600倍。.临床表现与非HIV感染者相比较，无特异性。如前所述，绝大局部患者先出现淋巴瘤病症，在进一步检查过程中发现HIV感染状况。多数患者感羞耻，且对该病治疗前景不乐观，不能积极就医，多种因素作用就医经历曲折，导致治疗延误。.临床表现淋巴瘤的病症包括全身病症和局部病症。全身病症包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。局部病症取决于不同的原发和受侵部位。最常见表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。.实验室检查血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶、β２微球蛋白、血沉、乙丙肝、外周血ＥＢ病毒ＤＮＡ滴度检测病毒检测，以及骨髓细胞学和骨髓活检等。CD4+计数必查。合并乙丙肝感染的还需进行HBVDNA、HCVRNA以及相应的病毒基因分型。.病理诊断

淋巴瘤的病理诊断需综合应用形态学、免疫组化、遗传学及分子生物学等技术，尚无一种技术可以单独定义为金标准。

1、形态学：非常重要，不同类型的淋巴瘤具有特征性、诊断性的形态学特点。2、免疫组化：可用于鉴别淋巴瘤细胞的免疫表型，进行不同病理亚型的鉴别诊断。.病理诊断3、荧光原位杂交〔ＦＩＳＨ〕：可以发现特异的染色体断裂、易位、扩增等异常，辅助诊断与特异性染色体异常相关的淋巴瘤，如Ｂｕｒｋｉｔｔ淋巴瘤相关的ｔ〔８；１４〕易位、滤泡性淋巴瘤相关的ｔ〔１４；１８〕易位以及套细胞淋巴瘤相关的ｔ〔１１；１４〕易位等。.病理诊断４．淋巴细胞抗原受体基因重排检测技术：IgH及TCR基因重排检测，是对形态学检查和免疫组化方法的重要补充。５．原位杂交：ＥＢＥＲ检测。..病理诊断首选切除病变或切取局部病变组织。如病变位于浅表淋巴结，应尽量选择颈部、锁骨上和腋窝淋巴结。.病理诊断粗针穿刺仅用于无法有效、平安地获得切除或切取病变组织的患者。注：对于复发患者，可以通过粗针或细针穿刺获取的病变组织来诊断。病变在肝、肾、肺的进行超声或CT引导下粗针穿刺活检，尽可能取2段1厘米以上的组织。.胃肠道病变进行内镜取材活检.疑心原发中枢神经系统淋巴瘤的应尽早进行立体定位脑组织活检，活检前防止使用激素。

.影像学检查ＣＴ、ＭＲＩ、ＰＥＴ⁃ＣＴ、超声，进行淋巴瘤分期。对经济条件较好的患者在治疗前进行ＰＥＴ⁃ＣＴ检查，尽可能发现隐藏的病灶。.PET-CT在恶性淋巴瘤中的应用PET-CT为全身的解剖与功能显像技术，通过一次检查可同时发现全身脏器及多个部位的淋巴结及结外病变，甚至骨髓浸润，从而获得更为准确的临床分期。可以指导临床进行有目的的穿刺活检，提高穿刺的准确性及活检的阳性率。.PET-CT在恶性淋巴瘤中的应用PET-CT在治疗中的应用：可及时评估治疗效果，根据检查结果制定后续治疗方案，证实为临床缓解期的患者可防止不必要的治疗〔过度治疗〕。..PET-CT在恶性淋巴瘤应用中的缺乏一些低度恶性淋巴瘤，如慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤〔CLL/SLL〕、淋巴结边缘区淋巴瘤〔MZL〕以及一些周围性T细胞淋巴瘤〔PTCL〕可出现FDG假阴性的表现。需要慎重考虑！..

我们怎么处理他们的诊疗需求？

感染科或疾控部门医师：我们能为您提供抗病毒治疗，控制病毒复制，提升您的免疫功能，但无法治疗肿瘤。血液肿瘤科医师：我们可以为您化疗或放疗，但您的免疫功能缺陷有可能在治疗过程中导致各种感染危及生命。.真的没有解决的方法吗？患者没有治愈的希望吗？.迄今为止，我们治疗的艾滋病合并恶性淋巴瘤患者例数超过50例，总结临床资料，有如下特点。.ARL诊疗特点之一大多数患者诊治时状况差，81.0%ECOG评分≥2分，58.6%的患者CD4+计数≤200cells/uL，显示大局部患者感染HIV已经较长时间，免疫功能已受损，治疗过程中并发情况复杂。接受化疗后感染发生率30.8%〔12/39〕，13例胃肠道侵犯的1例发生小肠穿孔，3例发生肠梗阻。.PCP结核..ARL诊疗特点之二94.8%的患者在确诊淋巴瘤同时发现HIV感染，精神上的打击巨大，放弃治疗的比例达32.8%，对两种疾病的治疗前景绝望。羞耻感让很多患者延误治疗。从出现临床病症到接受治疗时间较长，63.8%的患者超过6个月。.ARL诊疗特点之三多为男性青壮年，男∶女为6.25∶1。以非何杰金淋巴瘤为主〔94.8%〕，非何杰金淋巴瘤中弥漫大B细胞淋巴瘤占四分之三。.ARL诊疗特点之三侵犯部位广，Ⅲ、Ⅳ期占75.9%。.治疗包括四方面：化疗：根据病理分型、分期制定适宜的方案。AIDS的抗病毒治疗放疗自体造血干细胞移植.化疗方案的选择DLBCL、B细胞淋巴瘤：R±CHOP、EPOCH〔靶向药物的应用很重要〕伯基特淋巴瘤：R±Hyper-CAVD与MA交替、R±EPOCHNK/T淋巴瘤：P-GND.化疗前行中心静脉置管.抗病毒治疗的时机两种情况：一、化疗与ART同时开始1、CD4+计数≤50cells/uL；2、合并乙肝感染〔有效控制乙肝再激活〕。二、化疗1-2周期后视情况启动ART。.抗病毒治疗的方案TDF+3TC+EFV/Lpv/r.治疗原发头颈部病灶、大包块〔直径＞10ｃｍ〕、分期Ⅲ、Ⅳ期的患者化疗过程中常规进行4次腰穿三联鞘内注射。6-8周期化疗结束后对于鼻型NK/T淋巴瘤、大包块、肾脏累及的5位病患进行了局部放疗。目前已随访3—26个月不等，没有复发情况。.治疗对于初治高危、无骨髓受侵的患者有条件应尽早启动ＡＨＳＣＴ程序，在缓解后稳固2-4周期尽快进行，争取得到长期生存的时机。同时防止屡次化疗对骨髓造血及肝肾功能造成损伤，以保证ＡＨＳＣＴ的顺利进行。.解救治疗一线治疗失败或难治复发的患者进行解救治疗，可采用ＤＨＡＰ方案、ＥＳＨＡＰ方案、ＧＤＰ方案、ＧｅMoｘ方案、ＩＣＥ方案、ｍｉｎｉＢＥＡＭ方案和ＭＩＮＥ方案进行解救治疗。.解救治疗解救方案的选择需考虑患者是否适合进行ＡＨＳＣＴ。对适合ＡＨＳＣＴ的患者，先用解救方案±利妥昔单抗进行诱导治疗，缓解后行ＡＨＳＣＴ。不适合ＡＨＳＣＴ的患者，可进行常规化疗±利妥昔单抗、利妥昔单抗单药或姑息性放疗。局部患者仅能接受最正确支持治疗。适宜的患者也可考虑行异基因造血干细胞移植治疗。.治疗过程中的监测除化疗病人常规监测血常规、肝肾功、心脏功能外，患者抗病毒治疗的疗效监测也必须同时进行。.抗病毒治疗疗效的监测

包括三方面：1、临床表现：既往乏力、腹泻等病症缓解，体重上升。2、免疫学指标的监测：每周期化疗前检测CD4+细胞计数，防止在化疗后骨髓抑制期检测CD4+，此时的CD4+水平不能准确反映患者的免疫功能状况。.抗病毒治疗疗效的监测3、病毒学指标：HIV病毒载量即HIVRNA，HIVRNA在抗病毒治疗启动后每6个月检测一次，综合评价抗病毒治疗效果。在整个治疗过程中需要反复强调抗病毒治疗服药的依从性。.AIDS相关伯基特淋巴瘤治疗前后〔4周期化疗〕.治疗结束后的随访一、淋巴瘤的随访：治疗结束3个月、6个月、1年、2年均进行ＰＥＴ⁃ＣＴ检查监测肿瘤残存及复发的情况。