房室结折返性心动过速的诊断和消融技巧

房室结折返性心动过速的

诊断和消融技巧河南省胸科医院心内科关怀敏房室交界区的解剖KOCH三角:Tadaro腱、三尖瓣环隔瓣、

CS窦口右侧后延伸:在三尖瓣环与CS之间,发育较左侧后延伸长,递减特征,为AVNRT功能和解剖的基础左侧后延伸:开始于Tadaro腱,沿房间隔下行,终止于

CS近端上方二尖瓣环附近,在部分患者参与AVNRT

的折返快径逆传时,最早激动点在Tadaro腱心房侧His后下区域,慢径逆传时,最早激动点在房室结下KOCH三角及三尖瓣环与CS之间房室交界区的解剖折返的必备条件相关的两条传导径路传导速度差异存在一定的匹配关系AVNRT心内电生理检查S1S1:①AH递减传导

②AH跳跃

③AH长短交替S1S2:①AH跳跃

②只见慢径前传AH＞200ms,递减,可诱发AVNRT

③只见快径前传AH＜200ms,递减,不诱发AVNRT

④快慢径同时传导心房刺激AVNRT心内电生生理检查查S1S1:①只见快径径逆传:HA＜＜150ms,无递减减传导,直至至2:1VA阻滞滞②只见慢径径逆传:罕见,HA总总＞150ms,呈递递减传导导,可诱发AVNRT③快径转慢慢径逆传传:VA跳跃延延长≥50ms④无VA逆逆传:少少见,可可静点异异丙肾S1S2:①VA递减减传导②逆向型双双径路:VA跳跃延延长≥50ms传导顺顺序改变变③VA阻滞滞心室刺激激心脏电生生理检查查存在跳跃跃现象，，且随之之发生心心动过速速程控刺激激可诱发发和终止止前传心室室激动顺顺序和逆逆传心房房激动顺顺序为向向心性IIIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dRV分型慢快型AVNRT快慢型AVNRT慢慢型AVNRT左侧慢快快型AVNRT电生理诊诊断慢快型占90%,CS之A与V排列几乎乎成一直直线,偶见AV或VA呈2:1传导,伴束支或或者室内内传导阻阻滞时,AA和HH不变,HisA波领先,AH/HA≥≥3,HBE示V前有H,VA≤70ms或为负值值,HV=35-55ms,AH≥200-220ms,平均270-280ms,跳跃现象快慢型占10%,CSA波领领先,AH<HA,AV<VA,HBE示A,H,V出现顺序同同窦率且不不融合,CS之A与V排列几乎成成一直线,AH<200ms,平均90ms慢慢型罕见,CSA波领先,一次以上的的跳跃,AH>HA,AH≥200-220ms,平均260ms,CS之A与V排列几乎成成一直线电生理诊断断术前准备、、术中监护护

和术后后处理（一）术前前准备病史，体检检，血液化化验（肝肾肾功能、出出、凝血）），心脏结结构，控制制血压，心心绞痛，心心衰。分析心电生生理资料：：心电图（（窦性心律律和发作心心动过速时时）药物治疗：：术前停用用所有抗心心律失常药药至少5个半衰期。。术前谈话：：说明手术术过程，成成功率、并并发症和复复发率等。。（二）术中中监护：保持静脉通通道，自动动血压和/或血氧饱饱和度监测、除颤器器、X线影影像变化。。（三）术后后处理：穿刺静脉卧卧床6h，，穿刺动脉脉卧床12h，并用用沙袋压迫迫6h，注注意观察血血压、心律律和ECG变化和心心包填塞、、气胸、血血管并发症症的发生。。典型间隔旁旁道参与的的顺向型AVRT与AVNRT之间间隔慢传导导旁道参与与的顺向型型AVRT与AVNRT及AT之间AVNRT的鉴别诊断断AVNRT的鉴别诊断断与房室折返返性心动过过速(AVRT)的鉴别VA<50ms排除AVRTHis束旁起博技技术：最短1:1起博周长+QRS增宽时逆传心房激激动时间延延长且无激激动顺序改改变AVNRT逆传心房激激动时间和和顺序无改改变AVRTHis不应期内引引入心室期期前刺未激动His前，心房激激动提前AVRT临近最早心心房激动处处刺激心室室如刺激提前前心室激动动≥30ms而AVNRT不改变心房房激动时间间和顺序VA<65ms诊断AVRT及AVNRT的阳性预预测值均为为95%比较SVT时HA与与心室刺刺激时HA的差值ΔHA<10msAVNRT比较RVA刺激时与与近间隔刺刺激时VA的差值（仅限与后后间隔旁道道）ΔHA<10msAVRTΔHA＞10msAVNRTAVNRT的鉴别诊断断与房性心动动过速(AT)的鉴别心动过速时时室性期前前刺激提前前His激动60-80ms以上而不改改变心房激激动时间AT心动过速时时引入比心心动过速周周长短10-60ms的心室刺激激，如1:1室房逆传且且心动过速速不被刺激激终止，心心室刺激能能拖带心动动过速且室房激动动同心动过速速时排排除AT在终止心室刺刺激后A-V-A排除ATA-A-VAT静脉推ATP心动过速时应应用单个早发发室性期前刺刺激，如刺激提前逆逆向His30-60ms并改变心房激激动时间而不不改变激动顺顺序或终止心心动过速AVNRT早发心室刺激激对心房激动动时间无影响响ATAVNRT的鉴别诊断房室交界区消消融房室结改良术术：慢径消融：下位法与后位位法，小A大V，A:V<0.5-1，常用快径消融：上位法：大A小V，A:V≥1，P—R延长≤50%，不常用射频功率及放放电方法建议温控消融融预设设温度55-600C30-45W非温控消融按按贴靠程度选选择15-30W放电方法：时间递增法能量递增法固定能量连续续放电法消融中应出现现交界区心律律RAO30ººKOCH三角充分展开开LAO45ºº为必要补充投照体位消融方法影象解剖法：：从CS口下缘开始，，逐点向上电解剖法：靶靶点图的标准准为A/V<0.5~1，尽可能发现现与慢径消融融成功消融相相关的“特征性”电电位Jvackman描述的Asp：尖锐，高频频Haissaguerre描述的慢电位位：低频低幅幅形态介于以上上两种形态之之间的低幅多挫折的心房房电图（1）房室结前传跳跳跃现象消失失，且不能诱诱发AVNRT(可不用异丙肾肾)（2）1:1慢径前传功能能消失而跳跃跃现象未消失失，不伴或仅仅伴心房回波波，但用异丙丙肾后仍不能能诱发AVNRT（3）消融后新出现现持续性的（（非一过性））一度或一度度以上的传导导阻滞消融终点成功标准（1）房室结前传跳跳跃现象消失失，且不能诱诱发AVNRT(可不用异丙肾肾)（2）房室结前传跳跳跃现象存未未消失，但用用异丙肾后仍仍不能诱发AVNRT（3）无一度以上的的传导阻滞三度房室传导导阻滞的预防防交界性心率频频率过快(≥150次/分),提示消融部位位临近快径或或希氏束VA阻滞PR或AH延长消融电极向上上移位,阻抗升高复发率慢快型+0.6%慢慢型++7.7%快慢型++++多少代表复发发率高低AVNRT消融成功率98.8%复发率2.3%并发症发生率率0.8%特殊情况下AVNRT的消融合并一度房室室传导阻滞（（AVB）研究表明，窦窦率下存在一一度AVB慢径消融是安安全的快径消融失败败后产生的合合并一度AVB伴AVNRT患者消消融慢慢径有有较高高的三三度AVB发生率率快径径逆逆传传不不良良时时AVNRT的消消融融部分分患患者者存存在在静静息息状状态态下下快快径径逆逆传传不不良良,仅静静滴滴异异丙丙肾肾时时才才恢恢复复快快径径逆逆传传并并诱诱发发AVNRT。此此类类患患者者消消融融时时出出现现交交界界性性心心率率伴伴室室房房传传导导障障碍碍推荐荐心心房房起起博博(400-500ms)保持持1:1快径径传传导导(AH≤200ms)时放放电电出现现快快速速交交界界性性心心率率伴伴VA阻滞滞或或心心房房起起博博AH间期期延延长长时时暂暂停停放放电电儿童童AVNRT的消消融融特点点：：易易出出现现AVB房室室结结体体积积小小，，在在His附附近近操操纵纵导导管管即即可可导导致致暂暂时时一一度度、二度度、或者者完完全全性性AVB密切切观观察察大大头头导导管管位位置置及及心心内内体体表表电电图图变变化化选用较小小消融功功率7岁以内内小儿严严格选择择适应症症心动过速速不能诱诱发时的的处理静点异丙丙肾缩短S1S1进行S1S2刺激或者者使用两两个期前前刺激（（S1S2S3）缩短心心房功能能不应期期CS刺激异搏定，，心得安安，地高高辛等暴暴露双径径路传导导特征典型心动动过速病病史+典型AVNRT体表心电电图+静点异丙丙肾不能能诱发：：改良慢慢径消融融终点为为1：1慢径前传传消失和和/或跳跃现现象消失失典型心动动过速病病史，如如无1：1慢径前传传和/或跳跃现现象，不不建议消消融心动过速速不能诱诱发时的的处理快慢型AVNRT的消融快慢型AVNRT应用慢径径作为心心动过速速的逆传传支，最最早逆传传心房激激动点在在右房后后下间隔隔CS口附近80%在三尖瓣瓣环和CS口之间消消融成功功20%在CS口内或者者近端消消融成功功建议窦率率或者AVNRT时放电，，心室起起博放电电增加三三度AVB风险慢慢型AVNRT应用两条条慢径（（左侧后后延伸和和右侧后后延伸））分别作作为折返返环的逆逆传和顺顺传支消融前传慢径径：为维持AVNRT的关键支消融逆传慢径径：多在CS口内或者近端端：疼痛，迷迷走反射，消消融面积大，，复发率高慢慢型AVNRT的消融Thankyou!9、静夜四无邻邻，荒居旧业业贫。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、雨中黄叶树树，灯下白头头人。。13:54:2013:54:2013:541/1/20231:54:20PM11、以我独独沈久，，愧君相相见频。。。1月-2313:54:2013:54Jan-2301-Jan-2312、故人江海海别，几度度隔山川。。。13:54:2013:54:2013:54Sunday,January1,202313、乍乍见见翻翻疑疑梦梦，，相相悲悲各各问问年年。。。。1月月-231月月-2313:54:2013:54:20January1,202314、他乡乡生白白发，，旧国国见青青山。。。01一一月月20231:54:20下下午13:54:201月-2315、比不了得得就不比，，得不到的的就不要。。。。一月231:54下下午1月-2313:54January1,202316、行动出成成果，工作作出财富。。。2023/1/113:54:2013:54:2001January202317、做前，，能够环环视四周周；做时时，你只只能或者者最好沿沿着以脚脚为起点点的射线线向前。。。1:54:20下午午1:54下午午13:54:201月-239、没有失败，，只有暂时停停止成功！。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、很很多多事事情情努努力力了了未未必必有有结结果果，，但但是是不不努努力力却却什什么么改改变变也也没没有有。。。。13:54:2013:54:2013:541/1/20231:54:20PM11、成成功功就就是是日日复复一一日日那那一一点点点点小小小小努努力力的的积积累累。。。。1月月-2313:54:2013:54Jan-2301-Jan-2312、世间间成事事，不不求其其绝对对圆满满，留留一份份不足足，可可得无无限完完美。。。13:54:2013:54:2013:54Sunday,January1,202313、不不知知香香积积寺寺，，数数里里入入云云峰峰。。。。1月月-231月月-2313:54:2013:54:21January1,202314、意志志坚强强的人人能把把世界界放在在手中中像泥泥块一一样任任意揉揉捏。。01一一月20231:54:21下午午13:54:211月-2315、楚塞三三湘接，，荆门九九派通。。。。一月231:54下午午1月-2313:54January1,202316、少年十十五二十十时，步步行夺得得胡马骑骑。。2023/1/113:54:2113:54:2101January202317、空山山新雨雨后，，天气气晚来来秋。。。1:54:21下下午1:54下下午午13:54:211月-239、杨杨柳柳散散和和风风，，青青山山澹澹吾吾虑虑。。。。1月月-231月月-23Sunday,January1,202310、阅读一切好好书如同和过过去最杰出的的人谈话。13:54:2113:54:2113:541/1/20231:54:21PM11、越是是没有有本领领的就就越加