内科学-院慢性肾衰竭

慢性肾衰竭何勇教授、主任医师讲授目的和要求

1、掌握慢性肾脏病的分期标准、临床表现及其发生机制。掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则2、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的因素、透析疗法讲授主要内容概述病因与发病机制临床表现诊断治疗

慢性肾衰竭(chronicrenalfailure，ＣＲＦ)是各种慢性肾脏病持续进展的共同结果。它是以代谢废产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。我国CKD发病率100/百万男女发病率分别为55%和45%

高发年龄40-50岁概述定义和分期慢性肾脏病（chronicKidneydisease，CKD）：各种原因引起的肾脏结构和功能障碍≥3个月，包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常；或不明原因的GFR下降（＜60ml/min）超过3个月；目前国际上CKD分期依据美国肾脏基金会制定的指南分为1-5期（见后表）

慢性肾脏病分期及建议分期特征GFR【ml/防治目标-措施

（ml﹒1.73m2)】

1GFR正常或升高≥90CKD诊治；缓解症状；保护肾功能

2GFR轻度降低60-89评估、延缓CKD进展；降低CVD风险

3aGFR轻至中度降低45-593bGFR中至重度降低30-44延缓CKD进展；评估治疗并发症

4GFR重度降低15-29综合治疗；透析前准备

5ESRD＜15或透析如出现尿毒症，需及时替代治疗CKD囊括了疾病的整过程部分CKD在疾病进展过程中GFR可逐渐下降，进展至CRFCRF则代表CKD中GFR下降至失代偿期的那一部分群体，主要为CKD4-5期CKD1期，目的是为早期识别和防治CKD；ESRD诊断放宽至GFR＜15ml/min，有助于晚期CRF的及时诊治；单纯GFR轻度下降（60-89ml/min）而无肾损害其他表现者，不能认为存在CKD；CKD的病因分类和白蛋白尿分级对肾脏预后和死亡率也有密切关系CRF分期GFRCr肾贮备力下降期50—80%正常氮质血症期25—50%133—450肾功能衰竭期10—25%450—707尿毒症期<10%>707常见病因肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾梗阻性肾病病因慢性肾衰竭进展的危险因素CRF渐进性发展的危险因素

高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟等；其次，贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、老年、营养不良、尿毒症毒素蓄积等，也起一定作用。CRF急性加重的危险因素

累及肾脏的疾病复发或加重；有效血容量不足；肾脏血供急剧减少；严重高血压未控制；肾毒性药物；泌尿道梗阻；其他：严重感染、高钙血症、肝衰、心衰等

残存肾单位高灌注、高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因

发病机制1.肾单位高滤过

高灌注高滤过刺激肾小球系膜细胞增殖和基质增加损伤内皮细胞和增加Pt聚集微动脉瘤形成炎性细胞浸润、系膜细胞凋亡增加肾小球硬化不断发展肾单位进行性丧失

残余肾单位肾小管高代谢状况，是肾小管萎缩、间质纤维化和肾单位进行性损害的重要原因之一

发病机制2.肾单位高代谢

高代谢肾小管氧消耗增加和氧自由基增多小管内液Fe2+生成代谢性酸中毒肾小管-间质损伤发病机制3.肾组织上皮细胞表型转化的作用发病机制4.细胞因子和生长因子的作用

尿毒症各种症状的发生机制

1、水、电解质和酸碱平衡失调

2、尿毒症毒素在体内的蓄积●小分子含氮物质（尿素、尿酸等）●中分子毒性物质（激素等）--远期并发症●大分子毒性物质（胰升糖素等）

3、肾的内分泌功能障碍

4、持续炎症状态、营养素缺乏也可引起或加重尿毒症的症状

一、水、电解质和酸碱平衡失调

1、钠、水平衡失调

2、酸中毒3、钾的平衡失调4、钙和磷的平衡失调5、高镁血症临床表现

（1）高血压和LVH（2）心力衰竭（3）心包炎可分为尿毒症性或透析相关性（4）尿毒症性心肌病（5）血管钙化和动脉粥样硬化（6）呼吸系统症状二、心血管和肺症状1.贫血：正常色素性正细胞性贫血

三、血液系统表现特点：多≤50g/l；正细胞正色素性贫血；难以纠正①EPO生成减少②CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成③RBC破坏加速

*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，钠泵失灵，RBC膜的脆性↑，易于破坏*肾血管内纤维蛋白沉着，RBC流动，机械损伤④铁的再利用障碍⑤出血贫血发生的机制：

2.出血倾向

表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等多认为是血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等

WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染3.白细胞异常

四、神经、肌肉系统症状

早期：疲乏、失眠、注意力不集中；性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等；尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等；周围神经病变，可有神经肌肉兴奋性增加。

五、胃肠道症状食欲不振（常见的最早期表现）恶心、呕吐口腔常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者发病率较高）

六、皮肤症状

皮肤搔痒（常见症状）面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感（尿毒症面容）下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差七、肾性骨营养不良症为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：纤维性骨炎肾性软化症(小儿为肾性佝偻病)骨质疏松症肾性骨硬化症肾性骨营养不良机制：⑴钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进骨质疏松和骨硬化⑵VitD代谢障碍佝偻病和骨软化⑶酸中毒：①促进骨盐的溶解②干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷的吸收八、内分泌功能紊乱

肾脏本身内分泌紊乱：活性D3、EPO、ATⅡ糖耐量异常和胰岛素抵抗下丘脑-垂体内分泌功能紊乱：泌乳素、促卵泡素等外周内分泌腺功能紊乱：继发性甲旁亢

九、蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱

●蛋白质代谢紊乱：代谢产物蓄积（氮质血症）、白蛋白及必需氨基酸↓等●糖代谢异常：糖耐量减低和低血糖●脂代谢异常（透析亦不能纠正）●Vit代谢紊乱：VitA↑、VitB6及叶酸↓十、易于并发感染

1.原因细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常2.尿毒症常见的感染肺部、尿路、皮肤感染透析患者动静脉瘘感染肝炎病毒感染

一、基础疾病的诊断

晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等诊断

二、寻找肾功能恶化的诱因

血容量不足感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）尿路梗阻（结石）心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物抗生素、X线造影剂急性应激创伤（严重创伤、大手术）高血压高钙血症、高磷血症或转移性钙化预防与治疗一、早期防治对策和措施早期诊断、有效治疗原发病去除导致肾功能恶化的因素保护肾功能、延缓CKD进展的关键基本对策1、坚持病因治疗：高血压、糖尿病肾病、肾炎等；2、避免或消除肾功能急剧恶化的因素；3、阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位CKD-CRF治疗目标

项目目标

血压

CKD1-4期（GFR≥15ml/min）＜130/80mmHgCKD5期（GFR＜15ml/min）＜140/90mmHg

血糖（DM患者，mmol/L）空腹5.0-7.2，睡前6.1-8.3HbA1C（糖尿病患者）＜7%

蛋白尿＜0.5g/24h

GFR下降速度＜4ml/（min.year）

Scr升高速度＜50µmol/（L.year）二、营养治疗（1）限制蛋白饮食---重要环节

CKD1-2期

每日0.8g/Kg

CKD3期开始

每日0.6g／kg

糖尿病肾病者出现蛋白尿即予限制每日0.8g/Kg

若出现GFR下降每日0.6g／kg以下

（2）高热量摄入

摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需125.6kJ／kg(30kcal／kg)，富含维生素B、Ｃ和叶酸，多食用植物油和食糖

EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。α－酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平三、CRF的药物治疗纠正酸中毒和水、电解质紊乱

控制全身性和(或)肾小球内高压力首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐＞265μmol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用高脂血症治疗与一般高血脂者相同高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇大黄氧化淀粉活性炭制剂

口服吸附疗法和导泻疗法

钙磷平衡失调和肾性骨营养不良

限磷饮食口服肠道磷结合药：碳酸钙、思维拉姆等；骨化三醇

贫血的治疗小量多次输新鲜血（HB<60g/L）红细胞生成素

EP0的副作