内科学课件冠心病心绞痛

内科学课件冠心病心绞痛第一页，共六十六页，2022年，8月28日心肌缺血（常见病）后果严重第二页，共六十六页，2022年，8月28日死于冠心病的有梅兰芳、高秀敏、侯耀文、马季、古月、罗阳等。第三页，共六十六页，2022年，8月28日患冠心病的总统有叶利钦、克林顿等第四页，共六十六页，2022年，8月28日发病率越来越高第五页，共六十六页，2022年，8月28日第六页，共六十六页，2022年，8月28日第七页，共六十六页，2022年，8月28日冠状动脉粥样硬化性心脏病CoronaryHeartDisease定义：冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病.第八页，共六十六页，2022年，8月28日定义：冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病.第九页，共六十六页，2022年，8月28日动脉粥样硬化痉挛心肌缺血缺氧心肌坏死第十页，共六十六页，2022年，8月28日☆

分型(Classification)隐匿型：冠心病无症状,心电图可有异常,表现为ST段压低,T波:低平,倒置心绞痛型：发作性胸骨后痛,为心肌一过性缺血引起心肌梗死型：冠脉闭塞心肌急性缺血坏死缺血性心肌病型：表现为心脏扩大,心衰和arrhythmia,为长期心肌缺血,心肌纤维化起引.临床与扩张型心肌病相似.猝死型：心肌缺血致心电紊乱,引起严重arrhythmia(ventricular),发生心脏骤停而猝然死亡.1979年世界卫生组织第十一页，共六十六页，2022年，8月28日急性冠状动脉综合症(ACS)慢性冠心病(CAD或称慢性缺血综合征)分型第十二页，共六十六页，2022年，8月28日ACS的病理基础斑块内出血

不稳定粥样斑块斑块纤维帽破裂

血小板在局部激活聚集

红色血栓血管痉挛第十三页，共六十六页，2022年，8月28日稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜第十四页，共六十六页，2022年，8月28日斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜第十五页，共六十六页，2022年，8月28日外膜lipidcore脂核早期斑块破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定外膜第十六页，共六十六页，2022年，8月28日纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征

——稳定性斑块和脆弱的斑块稳定性心绞痛破裂出血急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层第十七页，共六十六页，2022年，8月28日急性冠状动脉综合症(ACS)慢性冠心病(CAD或称慢性缺血综合征)分型第十八页，共六十六页，2022年，8月28日急性冠状动脉综合症(ACS)：1.不稳定型心绞痛(UA)、2.非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)3.ST段抬高性心肌梗死(STEMI)，4.也有将冠心病猝死也包括在内。分型第十九页，共六十六页，2022年，8月28日慢性冠心病(CAD或称慢性缺血综合征)：1.稳定型心绞痛、2.冠脉正常的心绞痛(如X综合征)、3.无症状性心肌缺血4.缺血性心力衰竭(缺血性心肌病)。分型第二十页，共六十六页，2022年，8月28日

心绞痛（AnginaPectoric，AP）

冠脉供血不足所致心肌暂时性缺血、缺氧，以阵发性的前胸压榨性疼痛为临床特征的综合征。

冠脉供血不足心肌缺血缺氧前胸疼痛暂时性阵发性第二十一页，共六十六页，2022年，8月28日病因：冠状动脉粥样硬化致血管狭窄和/或血管痉挛

少数：

主动脉瓣狭窄或关闭不全(AorticstenosisAS,insufficiencyAI)

肥厚型心肌病(Hypertrophiccardiomyopathy)

先天性冠脉畸形(Congenitalcoronaryanomaly)

梅毒性主动脉炎(syphiliticaorticinsufficiency)第二十二页，共六十六页，2022年，8月28日

发病机制与病理生理(Pathologicmechanismandpathophysiology)心肌暂时性缺血缺氧：血氧供需矛盾心肌代谢的改变狭窄或痉挛，一支或多支血管病变；侧枝循环的建立，冠脉储备能力的改变冠脉小动脉病变（X综合征：胸痛，心电图异常，造影无改变）交感神经激活：心率加快，耗氧增加血红蛋白和氧的离解异常诱因：高血压、运动、情绪因素、吸烟、寒冷、饱餐等第二十三页，共六十六页，2022年，8月28日冠脉解剖左冠状动脉左主干前降支回旋支右冠状动脉第二十四页，共六十六页，2022年，8月28日第二十五页，共六十六页，2022年，8月28日心绞痛的分型劳累性心绞痛稳定型初发型恶化型自发性心绞痛：变异型卧位型梗死后混合性(Mixedangina)☆不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris，UAP）：除稳定型外，均纳入此范畴，为重点防治研究内容

稳定性心绞痛

不稳定性心绞痛第二十六页，共六十六页，2022年，8月28日☆稳定型心绞痛临床表现：胸痛为主要临床表现特点(Characteristicsofangina)1.部位：

2.性质:3.持续时间：4.诱因：5.缓解方式:第二十七页，共六十六页，2022年，8月28日主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

部位第二十八页，共六十六页，2022年，8月28日性质

压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感发作时病人常不自觉地停止原来的活动

第二十九页，共六十六页，2022年，8月28日体力劳动情绪激动饱餐诱因第三十页，共六十六页，2022年，8月28日持续时间疼痛出现后常逐渐加重，3～5min内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。第三十一页，共六十六页，2022年，8月28日缓解方式休息或含服硝酸甘油可缓解。第三十二页，共六十六页，2022年，8月28日1.部位：

2.性质:3.持续时间：4.诱因：5.缓解方式:第三十三页，共六十六页，2022年，8月28日体征：多缺如(rare)，心率快,血压高,焦虑,出汗,有时出现第三或第四奔马律第三十四页，共六十六页，2022年，8月28日一.心电图(ElectrocardiogramECG)1.静息ECG：约半数患者在正常范围；2.心绞痛发作时，出现暂时性的ST段压低，T波倒置☆实验室与其他检查3.心电图负荷试验平板、踏车4.动态心电图（Holter）第三十五页，共六十六页，2022年，8月28日心绞痛发作时第三十六页，共六十六页，2022年，8月28日3.心电图负荷试验平板、踏车第三十七页，共六十六页，2022年，8月28日4.动态心电图（Holter）:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。第三十八页，共六十六页，2022年，8月28日二.X线检查可无异常发现，伴发缺血性心肌病时可见心影增大、肺淤血第三十九页，共六十六页，2022年，8月28日三.多排CT优点:

简单、快速缺点：受心率、钙化等因素限制，病变判断不如冠脉造影准确第四十页，共六十六页，2022年，8月28日第四十一页，共六十六页，2022年，8月28日四.冠脉造影、血管内超声冠脉造影是诊断冠心病的金标准。第四十二页，共六十六页，2022年，8月28日第四十三页，共六十六页，2022年，8月28日血管内超声(intravenousultrasound，IVUS)是无创性的超声技术和有创性的导管技术相结合的一种新的诊断方法。运用该方法可以准确掌握血管的管壁形态及狭窄程度，尤其是在冠心病的介入性诊疗中有很高的指导价值。第四十四页，共六十六页，2022年，8月28日五.放射性核素检查（SPECT）及药物负荷SPECT心肌灌注显像常用201TI或99mTc-MIBI静脉注射使正常心肌显影而缺血或坏死区不显影第四十五页，共六十六页，2022年，8月28日

诊断

(Diagnosis)病史、典型临床症状实验室检查：心肌缺血、血管病变（直接或间接依据）危险因素鉴别诊断：Differentialdiagnosis排除其他原因所致心绞痛胸痛的鉴别第四十六页，共六十六页，2022年，8月28日病例男性60岁阵发性心前区疼痛，持续约5分钟，休息后缓解吸烟史30年高血压病史10年糖尿病病史10年心电图提示前壁ST-T呈缺血改变第四十七页，共六十六页，2022年，8月28日

防治(Preventionandtherapy)

一、一般治疗：休息，危险因素控制，防止诱因二、药物治疗：（1）基础用药A：阿司匹林（75－325mg/d）B:β受体阻滞剂C：降胆固醇治疗第四十八页，共六十六页，2022年，8月28日A：阿司匹林（75－325mg/d）能够改善冠心病预后，减少心梗等不良心血管事件及死亡风险。第四十九页，共六十六页，2022年，8月28日β受体阻滞剂作用降低血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量注意事项小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量，突然停药有诱发心肌梗死的可能

不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、Ⅱ度或以上房室传导阻滞

第五十页，共六十六页，2022年，8月28日

C：降胆固醇治疗大量循证医学证据证实他汀类药物能够降脂、抗动脉硬化、稳定斑块，改善冠心病预后，减少不良心血管事件。第五十一页，共六十六页，2022年，8月28日（2）改善心肌缺血，缓解症状☆药物治疗：(一)、硝酸酯类(Nitrates)：NO作用、扩冠、减少静脉回流，降低心肌负荷，减少心肌耗氧发作时服用:硝酸甘油(Nitroglycerin)0.5mg，含服缓解期的治疗:二硝酸异山梨醇酯(Isosorbidedinitrate)10mg，Tid;单硝酸异山梨醇酯（鲁南欣康）20mg，Bid控释片：易顺脉片；异舒吉（静滴）喷雾剂

第五十二页，共六十六页，2022年，8月28日(二)、β-阻滞剂(B-Blockers)减少心肌耗氧，减慢心率，降压阿替洛尔（Atenolol）（氨酰心安）25mgBid美托洛尔（Metoprolol）（倍他洛克）25mgBid比索洛尔（Bisoprolol）（博苏）5mgqd（长效）禁忌症(Contraindication)：低血压、哮喘、高度AVB注意事项(Notes)：小剂量开始；停药时逐步减量第五十三页，共六十六页，2022年，8月28日（三）、钙拮抗剂（Calciumantagonist，CA）抑制心肌收缩、减低氧耗、扩冠、扩充外周动脉、降压二氢吡啶类硝苯吡啶（Nifedipine）10mgTid长效络合喜（Amlodipine，氨氯地平）5mgQd硝苯地平控释片（拜新同）30mgQd非二氢吡啶类维拉帕米（Verapamil，异搏定）40mgTid地尔硫唑（Diltiazem）30mgTid减慢心率以冠脉痉挛为主的心绞痛（变异型），CA为首选药第五十四页，共六十六页，2022年，8月28日（四）、万爽力（Vasorel；即曲美他嗪，Trimetazidine）

——改善心肌代谢，扩冠20mgTid（五）、中医药第五十五页，共六十六页，2022年，8月28日三、有创治疗(Invasivetreatment)球囊扩张术（PTCA）支架术等(Stentimplanted)第五十六页，共六十六页，2022年，8月28日第五十七页，共六十六页，2022年，8月28日搭桥冠状动脉旁路移植术（CABG）第五十八页，共六十六页，2022年，8月28日不稳定型心绞痛

(UnstableAnginaUA)

UA是介于稳定性心绞痛(StableAnginaSA)与急性心肌梗死(AMI)之间

的一组临床综合征,与AMI和猝死三者同属于急性冠脉综合征 (AcuteCoronarySyndromeACS)

第五十九页，共六十六页，2022年，8月28日

UA的临床分型

1.初发劳力型:1个月内的新发心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛史,但近半年内未发作心绞痛)

2.