内科住院患者静脉血栓栓塞症预防

内科住院患者静脉血栓栓塞症预防第一页，共二十三页，2022年，8月28日静脉血栓栓塞症(VTE)是住院患者的常见并发症。

一、概述

(一)相关定义

VET是包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症（PTE)在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传性和获得性等多种危险因素共同作用的全身性疾病。

静脉血栓栓塞症(VTE)第二页，共二十三页，2022年，8月28日静脉血栓栓塞症(VTE)

DVT是指血液在深静脉内异常凝结，导致静脉回流障碍的疾病。好发于下肢深静脉，可无症状或局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。发生于腘静脉以上的近端DVT是PTE栓子的重要来源。

PTE是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，可导致呼吸循环功能障碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，严重时可发生低血压、休克甚至猝死。第三页，共二十三页，2022年，8月28日第四页，共二十三页，2022年，8月28日第五页，共二十三页，2022年，8月28日第六页，共二十三页，2022年，8月28日第七页，共二十三页，2022年，8月28日第八页，共二十三页，2022年，8月28日第九页，共二十三页，2022年，8月28日第十页，共二十三页，2022年，8月28日第十一页，共二十三页，2022年，8月28日静脉血栓栓塞症(VTE)

（二）内科住院患者患病率与危险因素1.患病率致死性PTE是猝死的主要原因之一，综合医院死于PET的患者中仅25%有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者。第十二页，共二十三页，2022年，8月28日静脉血栓栓塞症(VTE)

国内的研究结果显示：VET患病率在ICU患者中为27%，在脑卒中患者为12.4-21.7%，在心血管疾病患者中为4%，老年内科住院患者VET的患病率为9.7%，其中PTE为1.9%，慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者DVT的患病率为9.7%，呼吸衰竭患者的VET患病率为16.4%，接受机械通气者为23.5%，位居各疾病之首；其次是急性脑梗死15.6%和急性感染性疾病14.3%；中国肺癌患者中VET发生率13.2%。第十三页，共二十三页，2022年，8月28日2.危险因素内科住院患者发生VET的危险因素包括以下3个方面：（1）导致急性入院的因素如急性呼吸衰竭、急性脑卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他导致活动受限大于3天的情况等。（2）基础和慢性疾病如VET病史、静脉曲张、慢性心力衰竭、恶性肿瘤、偏瘫、年龄大于75岁、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖症等。（3）能增加VET患病危险的治疗措施如机械通气、中心静脉置管、抗肿瘤治疗、永久性起搏器置入、激素替代治疗等。存在两项以上危险因素的患者发生VET的风险更高。第十四页，共二十三页，2022年，8月28日三、VET预防效果评价VET效果评价包括机械预防和药物预防。1.机械预防效果评价包括分级加压弹力袜、间歇充气加压泵和足底静脉泵。2.药物预防效果评价包括低剂量普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和新型口服抗凝药。（1）低剂量普通肝素皮下注射可预防VTE，降低DVT患病率，有效剂量为5000U。（2）低分子肝素

皮下注射预防内科住院患者VTE的疗效明显。采用分级加压弹力袜联合低分子肝素效果优于单纯机械预防。低分子肝素预防用药时间一般为6-14天。有资料显示如延长至30天，VET患病率由4.9%降至2.8%，但出血和大出血发生率增加，全因病死率无差异。第十五页，共二十三页，2022年，8月28日（三）VET预防效果评价比较低剂量普通肝素和低分子肝素，患病率和出血事件间差异无统计学意义。但有资料显示在急性缺血性脑卒中患者中，低分子肝素优于低剂量普通肝素，且不增加出血并发症，生物利用度更好，不良反应更少，不需要监测凝血酶指标，临床应用简便易行。（3）磺达肝癸钠2.5MG每天可有效预防内科住院患者VTE的发生。（4）新型口服抗凝药阿哌沙班及利伐沙班主要应用在外科手术特别是骨科，用于内科患者VET预防的研究较少。出血率有所增加。（5）维生素K拮抗剂华法林用于预防VET少，治疗多。第十六页，共二十三页，2022年，8月28日二、预防指征与方法（一）内科住院患者进行VET风险评估，并考虑是否需要进行VET预防，选择以下两种方法之一。1.美国胸科医师学院内科患者VET预防指南Padua评分标准（见表1），积分大于等于4的患者VET患病风险高，须按照推荐的措施进行预防。第十七页，共二十三页，2022年，8月28日二、预防指征与方法2.直接对下列内科住院患者进行VTE预防:40岁以上，因急性内科病住院患者，卧床超过3天，同时合并下列病症或危险因素之一：呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病急性加重、急性脑梗死、心力衰竭（美国纽约心功能分级Ⅲ及Ⅳ级）、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、急性冠状动脉综合征、VET病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖及年龄大于75岁。第十八页，共二十三页，2022年，8月28日（二）建议对所有符合上述条件的内科住院患者和或Padua评分大于等于4分的VET高风险内科住院患者进行预防。根据个体情况选择一种机械预防和或一种药物预防措施。预防一般需6-14天。目前无临床证据表明需延长预防时间。预防过程中应对患者的VET和出血风险进行动态评估。第十九页，共二十三页，2022年，8月28日VET预防方法推荐1.机械性预防措施无机械预防禁忌证的患者建议用以下方法预防。（1）无抗凝药物应用禁忌的患者建议机械预防与药物预防联合应用。（2）出血性和或缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建议单用机械预防。（3）患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在对侧实施预防。机械预防禁忌证：严重下肢动脉硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水肿、下肢DVT（分级加压弹力袜除外）、血栓性静脉炎、下肢局部严重病变如皮炎、坏疽、近期手术及严重畸形等。第二十页，共二十三页，2022年，8月28日VET预防方法推荐2.药物预防措施如无禁忌证，可选择以下一种药物进行预防。（1）低剂量普通肝素皮下注射5000UQ12H。禁忌证：活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、外伤与术后渗血、先兆流产、产后恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害及对肝素过敏者。密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用肝素外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白。宜监测APTT以调整剂量，监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症。如血小板计数下降一半以上并除外其他因素引起的血小板下降，应立即停用肝素。第二十一页，共二十三页，2022年，8月28日VET预防指征与方法（2）低分子肝素：皮下注射QD。禁忌证：过敏，其余禁忌证同普通肝素。应用中需要注意的问题：每2-3天监测血小板计数；对于特殊患者如肾功能不全、肥胖，如有条件可进行凝血因子Ⅹa的测定，并据此调整剂量。（三）一些特殊临床情况下的VET预防1.恶性肿瘤：因内科急症住院的VET高危恶性肿瘤建议常规给予血栓预防，因化疗或糖皮质激素治疗而入院的恶性肿瘤患者不建议常规进行预防。2.AMI：不需要常规进行VET预防，因其常规治疗中已经包括充分的抗凝治疗。第二十二页，共二十三页，2022年，8月28日VET预防指征与方法3.COPD急性加重：有高凝倾向。对合并感染、卧床、红细胞增多症、心衰难以纠正、因呼吸衰竭需