全科医疗中的合理用药

全科医疗中的合理用药第一页，共五十一页，2022年，8月28日药物的作用药物的作用1、调节机体的生理功能；2、补充机体必须的物质；3、抑制或杀死病原微生物和寄生虫；4、不良反应：副作用、毒性作用、过敏反应、继发反应。第二页，共五十一页，2022年，8月28日合理用药

合理用药---安全，有效，选择正确无误，符和临床用药指征，配伍合理，使用途径、剂量、用法、疗程适当、经济、患者依从性良好。第三页，共五十一页，2022年，8月28日合理用药不合理用药的表现：1、不恰当选用药品2、多药并用3、不恰当的选用中成药4、用量不当5、用法不合理第四页，共五十一页，2022年，8月28日合理用药的原则1、有效性2、安全性3、适当性：药物、剂量、时间、途径、疗程4、经济性第五页，共五十一页，2022年，8月28日药物的选择及用药注意事项合理选择药物1、疗效方面2、不良反应方面注意事项1、患者的病史与用药史2、治疗目标3、年龄性别与个体差异4、新药5、最适合的给药方法6、合理停药7、配伍禁忌8、用药效果监测第六页，共五十一页，2022年，8月28日药品的特殊性特殊的用途：它直接作用于人体，与人的生命安全和身体健康息息相关。用药后果具有两重性，有防病治病的一方，也具有不良反应的另一面。严格的质量要求：符合法定质量标准的，没有高档和低档之分。

提醒：品牌药和非品牌药疗效的较大反差，值得关注。特殊的消费方式：以医生的处方为指导；按照药品标签、说明书、购买、使用。第七页，共五十一页，2022年，8月28日药物作用的两重性

1、治疗作用指达到防治效果的作用对因治疗：针对病因治疗，称对因治疗也称治本。对症治疗：用药物改善疾病症状，但不能消除病因称对症治疗，也称治标。第八页，共五十一页，2022年，8月28日2、不良反应

副作用：药物在治疗剂量时，出现的与治疗目的无关的不适反应

毒性反应：指用药剂量过大或用药时间过长（蓄积过多时）使机体发生的危害性反应。如急性毒性、慢性毒性

致畸、致癌、致突变第九页，共五十一页，2022年，8月28日中西药不合理合用时，导致药物产生毒性或使原有的毒性作用增加。如：中药硼砂降低链霉素、庆大霉素等抗生素的排泄，使血药浓度增加，从而使耳毒性增加，儿童发生耳聋的概率升高。中西同类品种药物合用可导致剂量加大，发生毒副作用。如：治疗感冒发烧口服百服宁片和VC银翘片，可造成共有成分对乙酰氨基酚超出安全剂量，引发肝脏受损。举例第十页，共五十一页，2022年，8月28日1、后遗效应：指停药后血药浓度已降至阈浓度以下时残存的药理效应。浓度时间阈浓度2、停药反应：长期用药后突然停药，原有疾病加剧，又称回跃反应。药物的其他反应有第十一页，共五十一页，2022年，8月28日3、变态反应：

机体接受此药物刺激后致敏，再次应用该药时发生异常的免疫反应。也称过敏反应。4、特异质反应：

少数特异体质病人对某些药物反应特别敏感，反应性质也可能与常人不同，但与药物固有药理作用基本一致，反应程度与剂量成比例。

例如：先天性RBC缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者，服用磺胺可出现溶血。第十二页，共五十一页，2022年，8月28日

药物双刃剑？

要充分用药动学和药效学来指导我们用药第十三页，共五十一页，2022年，8月28日药代动力学是应用化学动力学的原理研究药物体内过程的科学，是研究各种体液、组织和排泄物中药物和代谢物水平的时间过程。药物效应动力学是研究药物对机体的作用、作用规律及作用机制的科学。第十四页，共五十一页，2022年，8月28日药物的作用与体内过程吸收分布代谢排泄半衰期(t1/2)第十五页，共五十一页，2022年，8月28日

一药物剂型剂型是药物应用的形式，对药效的发挥极为重要，主要有：固体剂型片剂：肠溶片糖衣片分散片等胶囊液体剂型半固体剂型注射剂型口服长效剂型第十六页，共五十一页，2022年，8月28日口服长效剂型半衰期长的药物半衰期短的药物制成：控释片恒定速度释放缓释片非恒定速度释放第十七页，共五十一页，2022年，8月28日硝苯地平普通片口服后15分钟起效，1-2小时作用达高峰，作用持续4-6小时，一般用量为10-20mg，tid；硝苯地平缓释片口服后可在体内持续释药6-8小时，常用量为20mg，bid；硝苯地平控释片（拜新同）在24小时内近似恒速释放硝苯地平，药物以恒定速度释放。不受胃肠道蠕动和PH的影响，常规用量30mgqd。第十八页，共五十一页，2022年，8月28日二首过效应首过效应是指某些药物首次通过肠壁或经门静脉进入肝脏时被其中的酶所代谢致使进入体循环药量减少的现象。首过效应后体内有原形药，也有其代谢物的形成。大多数药物代谢物没有活性，则药物作用降低；但如果代谢物具有显著活性，则药物作用增强。第十九页，共五十一页，2022年，8月28日硝酸甘油及硝酸异山梨酯口服后因肝脏摄取率高，具有明显的首过效应，生物利用度极低，口服药效差，舌下含服立即起效，生物利用度80%。而5-单硝酸异山梨酯经肠道吸收后，则不被肝脏代谢，故几乎无首过效应，生物利用度可达100%，口服后可发挥满意疗效。第二十页，共五十一页，2022年，8月28日多数血管紧张素转换酶抑制剂并无药理活性，只有代谢产物才会有药理活性，如苯拉普利经肝脏代谢为苯那普利拉后才有药理活性有些药物其母药和代谢产物均有药理活性，如胺碘酮、普罗帕酮，它们的活性代谢产物分别是N-去乙基胺碘酮和5-羟普罗帕酮。

第二十一页，共五十一页，2022年，8月28日三、半衰期半衰期t1/2通常指血浆消除半衰期，它是指药物在体内分布达到平衡状态后血浆药物浓度降低一半所需的时间

t1/2有助于设计最佳给药间隔、预计停药后药物从体内消除的时间以及预计连续给药后达到稳态血药浓度的时间。第二十二页，共五十一页，2022年，8月28日美托洛尔的半衰期为6-8小时，一般推荐每日2-3次给药，若要调整剂量时，须等待30-40小时后才能达到其稳态血药浓度第二十三页，共五十一页，2022年，8月28日五、时间药理学的影响在不同时间给药，药物的体内过程和生物利用度等可能呈现某种周期性变化，某些疾病的发作也呈节律性变化。在相同剂量下，给药时间不同机体对药物的反应性会有差别，药效也会有差别。第二十四页，共五十一页，2022年，8月28日不同时间给药，药物的体内过程和药动学参数可能不同

药物的肝脏代谢表现为一定的昼夜节律性。药物的肝脏清除率与肝血流量和血浆蛋白结合率有关。血浆蛋白浓度有一定时间节律性变化，峰值在下午4时，谷值则在凌晨4时。这种节律变化自然影响药物的血浆蛋白结合和由此所决定的游离型药物浓度。第二十五页，共五十一页，2022年，8月28日夜间给药时，许多药物的血浆消除半衰期或达峰浓度时间明显延长，药物的清除率却显著降低。药物在夜间吸收也缓慢。第二十六页，共五十一页，2022年，8月28日人类肝细胞HMG-CoA还原酶在夜间活性增高，因而晚上服用他汀可以产生最大效应，因此，氟伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀需要晚上服用。阿托伐他汀因对还原酶抑制活性的半衰期较长（20-30小时），可不受服药时间限制。洋地黄在夜间用药，机体敏感性较白昼给药要高约40倍第二十七页，共五十一页，2022年，8月28日六、受饮食影响的药物卡维地洛片和食物一起服用可以减慢吸收，降低体位性低血压的发生培哚普利片必须饭前服用，因为食物改变其活性代谢产物培哚普利拉的生物利用度非洛地平缓释片应空腹口服或食用少量清淡饮食第二十八页，共五十一页，2022年，8月28日七、考虑药物相互作用的影响影响药物的吸收

口服地高辛后，在肠内有40%地高辛经细菌转化为双氢地高辛等无强心作用的代谢物，口服红霉素后，抑制肠道细菌，阻断了这一转化过程，其结果地高辛血药浓度可明显上升，引起中毒，第二十九页，共五十一页，2022年，8月28日大多数药物在血浆中能不同程度与血浆蛋白相结合；当两种药物合用时，他们对结合部位产生竞争，结合力强的药物将结合力弱的药物置换出来，其血浆的游离型浓度相应增加，药理活性也增强血浆蛋白结合率高的药物：洋地黄苷类、苯妥英钠、华法林、大多数钙拮抗剂等。第三十页，共五十一页，2022年，8月28日

不少药物反复应用时可诱导肝微粒体酶活性增加（酶促作用），从而使该药本身及许多其他药物（常见是脂溶性药物）的代谢转化大大加速，导致药效减弱或作用缩短也有些药物可抑制肝微粒体酶的活性（酶抑作用），从而使由肝微粒体酶代谢的其他药物的代谢减慢，以致于药效增强，药物作用时间延长，有可能引起中毒第三十一页，共五十一页，2022年，8月28日“酶诱导”举例

某妇女多年来一直采用口服药的方法避孕，从未发生意外。一年前，因炒股难以入睡，便服用安定片助眠。两个月后，她发现自己怀孕。

原因？安定是肝微粒体酶的诱导剂，长时间服用，肝脏对避孕药的代谢加快，避孕药的避孕效果大大降低，虽坚持服用避孕药，但仍可能怀孕。常见的酶诱导剂有苯巴比妥、安定、苯妥英钠、保泰松、安体舒通、灰黄霉素、利福平等第三十二页，共五十一页，2022年，8月28日阿托伐他汀、辛伐他汀、非洛地平通过CYP3A4代谢，因此与CYP3A4的抑制剂（如环孢菌素、大环内酯类抗生素、康唑类抗真菌药如伊曲康唑）合用时可能导致阿托伐他汀、辛伐他汀、非洛地平血药浓度增加。第三十三页，共五十一页，2022年，8月28日八疾病对药物体内过程的影响

药物及其代谢物的主要排泄器官为肾脏和肝脏，肾功能受损时，许多药物的排泄减慢

影响肝脏结构和功能的急性和慢性疾病程度不等地影响肝药酶，特别是肝微粒体氧化酶的活性，从而显著影响药物的消除。第三十四页，共五十一页，2022年，8月28日双通道排泄的药物：福辛普利、富马酸比索罗尔（50%通过肝脏代谢为无活性的代谢产物然后从肾脏排泄，剩余50%以原形药的形式从肾脏排出）、厄贝沙坦（由胆道和肾脏排泄）缬沙坦（主要以原形排泄，70%从粪便，30%从尿中排泄）等第三十五页，共五十一页，2022年，8月28日心脏疾病通过减少肝血流量而影响那些代谢依赖肝血流量的药物的代谢，这些药物包括阿普洛尔、利多卡因、普萘洛尔、维拉帕米等，他们在肝内代谢极快，以致肝清除率几乎等于肝血流量第三十六页，共五十一页，2022年，8月28日特殊人群的用药原则小儿用药孕期与哺乳期用药老年人用药第三十七页，共五十一页，2022年，8月28日孕期和哺乳期用药孕期用药特点

1、多数药物通过胎盘到胎儿。

2、FDA将孕妇用药分为5个级别：

A类：是最安全的。

B类：对人类无危害证据。

C类：不能排除危害性。

D类：对胎儿有危害。

X类：妊娠期禁用。第三十八页，共五十一页，2022年，8月28日妊娠期常用药物抗感染药物强心和抗心律失常药抗高血压药抗惊厥药平喘药降血糖药止吐药肾上腺皮质激素性激素类药

第三十九页，共五十一页，2022年，8月28日

抗感染药物抗生素抗真菌药抗寄生虫病药抗病毒药

第四十页，共五十一页，2022年，8月28日

抗生素大部分的抗生素属于A类或B类，对胚胎、胎儿的危害小，可安全应用。第四十一页，共五十一页，2022年，8月28日链霉素、庆大霉素和卡那霉素对听神经有损害；氯霉素可导致“灰婴综合征”；四环素可致乳牙色素沉着和骨骼发育迟缓；呋喃妥因可能导致溶血；磺胺类药物致核黄疸。这些药物妊娠期不宜应用。以下抗生素须引起足够重视第四十二页，共五十一页，2022年，8月28日应用克霉唑、制霉菌素未见对胎儿有影响。灰黄霉素可致连体双胎；酮康唑可对动物致畸，如孕妇确有应用指征，需衡量利弊。酮康唑可分泌到乳汁，增加新生儿核黄疸的机率。抗真菌药第四十三页，共五十一页，2022年，8月28日滴虫性阴道炎应用替硝唑、甲硝唑有争议。甲硝唑在动物有致畸作用，但临床未得到证实，孕早期不用为宜，孕中、晚期可选用。抗疟原虫的奎宁致畸作用较肯定应禁用；氯喹的安全性相对较大，在疟疾高发区使用，利大于弊。抗寄生虫病药第四十四页，共五十一页，2022年，8月28日强心和抗心律失常药大多数对胎儿是安全的，常用的洋地黄制剂，能迅速经胎盘进入胎儿体内，尚未见有对胎儿不良影响的报道。近年用地高辛及抗心律失常药物如奎尼丁、利多卡因等治疗胎儿宫内心动过速、心律失常，并取得疗效。第四十五页，共五十一页，2022年，8月28日

抗高血压药普萘洛尔治疗妊娠期心动过速，迄今无致畸的报道；中枢性抗高血压药如甲基多巴，可乐定等列为C类药，孕期慎用；硝苯地平及肼屈嗪也属C类药物；不含巯基的血管紧张素转换酶抑制药如螺普利既是第一线降压药，也是治疗心衰的一线药物，必要时孕期可慎用。第四十六页，共五十一页，2022年，8月28日平喘药氨茶碱治疗哮喘，临床常用，但应注意剂量和用药时间，属C类药；近年应用β拟交感药如特布他林，疗效较满意，对胎儿相对安全，属B类药。当急性发作哮喘时，可皮下注射肾上腺素，但要及时停药，不可长