全合一新视角从代谢水平看待全合一的必要性

全合一新视角从代谢水平看待全合一的必要性第一页，共七十九页，2022年，8月28日3.TPN/TEN的定义

THEDEFINITIONOFTPN/TENTPN(TOTALPARENTERALNUTRITION)、完全胃肠外营养、全胃 肠外营养、全肠外营养是指从胃肠道外途径供给病人每天所需要的“全部”营养成分。 双重含义：(1)全胃肠外的供给途径：包括静脉、腔静脉导管、肌 肉、皮肤、腹腔等。

(2)完全、足量、个体化的营养物质的供给：包括品种、 数量、质量。

TEN(TOTALENTERNALNUTRITION)、完全胃肠内营养、全肠内 营养是指从胃肠道内供给病人每天所需要的全部营养成分。临床营养基本概念BASICCONCEPTOFCLINICALNUTRITION第二页，共七十九页，2022年，8月28日4.非蛋白质热卡及氮源的概念和主要生理作用

THECONCEPTANDMAINPHYSIOLOGICALEFFECTSOFNON-PROTEINCALORIEAND NITROGENSOURCE

非蛋白质热卡：由碳水化合物（如葡萄糖、甘油、木糖醇、乙醇、麦芽 (NPC)

糖、山梨醇等）及脂肪（如内源性、外源性脂肪）供给 机体后经氧化产生的热卡，即蛋白质以外的物质产生的 热卡。 它是机体热卡的主要来源。 氮源(N)：以L-型结晶氨基酸为主的营养型/治疗型复方氨基酸溶液。 供给病人消耗损失的蛋白质或氨基酸，以满足机体的需要。临床营养基本概念BASICCONCEPTOFCLINICALNUTRITION第三页，共七十九页，2022年，8月28日5.能量与氮量的比例（热氮比）

THERATIOOFENERGYTONITROGEN（E/N） 常用的非蛋白质热卡与氮量的比例为100-200(kcal):1(g)或

418-836(KJ):1(g)

正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要物质基础之一。TPN的基本概念BASICCONCEPTOFTPN6.TPN的营养成分

THENUTRIENTSOFTPN

目前可供机体需要的营养成分有水、电解质、碳水化合物、脂肪、蛋白 质（或氨基酸）、维生素和微量元素等七大营养素。平衡、足量、个体化的营养成分的供给是临床营养支持成功的关键。第四页，共七十九页，2022年，8月28日临床营养基本概念BASICCONCEPTOFCLINICALNUTRITION1.临床营养支持（简称临床营养）CLINICALNUTRITIONSUPPORTABBREVIATESCLINICALNUTRITION是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量-蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。2.分类：CLASSIFICATION胃肠内营养(ENTERALNUTRITION，EN)胃肠外营养(PARENTERALNUTRITION，PN)第五页，共七十九页，2022年，8月28日“代谢支持”的概念所谓“代谢支持”是指对于危重病人营养支持的目的不是增加病人的营养，而是维护器官与组织的功能和代谢，不增加病人的组织器官的负担，从而维持组织器官的正常功能。具体要求如下：1、每日提供的氮量为0.35g/kg/day;2、热氮比值为：1：1003、每日提供热卡小于35kcal/kg/day.第六页，共七十九页，2022年，8月28日全合一的历史1970~1971年，AIO临床前动物实验1972年，Solassol等人首次报道全合一(AIO)安全应用于临床1988年，ASPEN将AIO定名为全营养混合液(TotalNutrientAdmixture,TNA)1994年，90％的欧洲及美国TPN是AIO，并且逐渐在亚洲及非洲普及第七页，共七十九页，2022年，8月28日肿瘤患者的临床营养CLINICALNUTRITIONINTUMOR肿瘤病人的营养状况(NUTRITIONCONDITIONOFPATIENTSWITHTUMOR)肿瘤病人激素异常和肿瘤的需要→REE增加免疫机制改变，急性期蛋白合成增加→蛋白质需要增加心理因素，肿瘤→食欲下降，进食量减少→体重下降→营养不良营养支持在肿瘤病人的治疗中占有重要的地位。第八页，共七十九页，2022年，8月28日肿瘤患者的临床营养CLINICALNUTRITIONINTUMOR肿瘤病人的营养支持(

NUTRITIONSUPPORTOFPATIENTSWITHTUMOR)通常用于手术期辅助支持治疗化疗或放疗的辅助支持治疗改善营养不良第九页，共七十九页，2022年，8月28日1，营养不良与并发症和死亡率有关。2，预防和纠正营养不良可降低或消除营养不良相关发症和死亡率。一个重要的事实：大约有22%的肿瘤病人是死于营养不良。营养支持基于二个基本概念TWOCONCEPTOFNUTRITIONALSUPPORT第十页，共七十九页，2022年，8月28日肠外营养：单瓶输注还是全合一？国内临床使用肠外营养产品时较普遍使用单瓶输注单独输入氨基酸单独输入糖和氨基酸单瓶输注糖、脂肪、氨基酸第十一页，共七十九页，2022年，8月28日肠外营养：经静脉为无法经胃肠道摄取和利用营养物质的患者提供营养以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。肠外营养支持的目的MeSH:DefinitionofParenteralNutritionYearintroduced:1992第十二页，共七十九页，2022年，8月28日机体正常能量代谢的机制糖是代谢的基础：70％的组织器官能量来源于糖脂肪：高密度的能量供给基质氨基酸：合成代谢的中心如果给以患者肠外营养的目的在于维持正常代谢的运转，则三大代谢底物都必须同时

投给。否则将导致营养供给的缺陷第十三页，共七十九页，2022年，8月28日

白蛋白－营养制剂？白蛋白的扩容作用－肯定血浆白蛋白水平－反映机体营养状态白蛋白－营养制剂？

国内白蛋白的应用极不恰当：术后病人：白蛋白20gqd3d！！错误认为－白蛋白可促进伤口愈合！第十四页，共七十九页，2022年，8月28日

对伤口愈合的认识

白蛋白可纠正低蛋白血症，可维持胶渗压但不可能纠正营养不良，不是伤口愈合的关键成分参与创伤修复的主要因素是：细胞（PMN、巨噬细胞、淋巴细胞等）生长因子（IGF-1、TGF-等）纤维连接蛋白胶原合成，瘢痕形成误区：输注白蛋白促进伤口愈合第十五页，共七十九页，2022年，8月28日影响伤口愈合的因素全身营养状态精湛的手术技巧无张力缝合（吻合）良好的微循环充分的组织氧供白蛋白水平－并不是影响因素第十六页，共七十九页，2022年，8月28日新信息－来自德国外科教授直肠癌的治疗现状及围手术期的容量治疗（，2005.3.，上海）Buhr教授：德国柏林大学医院胃肠外科教授“InternationalJofcolorectaldisease”杂志主编白蛋白并不是伤口愈合的影响因素限制性输血－心肌梗死、肺水肿发生率降低术后存在毛细血管渗漏综合征输入白蛋白－分子量小，渗漏至组织间隙，水肿加重临床上，已基本不用白蛋白，甚至不测血白蛋白水平第十七页，共七十九页，2022年，8月28日为什么白蛋白不宜作为营养制剂?白蛋白的生理功能:

构成总胶体渗透压的85%,用于平衡血浆渗透压,保持微循环的完整性;白蛋白的临床适用症:

用于抢救出血性休克,创伤性休克,成人呼吸窘迫综合症,肝硬化腹水等疾病.第十八页，共七十九页，2022年，8月28日为什么白蛋白不宜作为营养制剂?白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢:

白蛋白的半衰期长达16~21天,其输入人体后需要经过一段时间分解为游离的氨基酸后,才能合成机体自身需要的蛋白质.第十九页，共七十九页，2022年，8月28日为什么白蛋白不宜作为营养制剂?白蛋白作为氮源成本过高:白蛋白(10克/支)乐凡命8.5%每日用量5支750ml蛋白质补充50克57.2克每日花费1500~2000元/天137元/天一般成年人每日至少补充50克蛋白质.第二十页，共七十九页，2022年，8月28日为什么白蛋白不宜作为营养制剂?输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白的合成。白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸：色氨酸和赖氨酸第二十一页，共七十九页，2022年，8月28日为什么白蛋白不宜作为营养制剂?白蛋白输注有医源性感染的危险:

白蛋白注射液是血浆制品,虽经加热消毒,但仍无法完全避免肝炎,爱滋病等传染性疾病的可能性.第二十二页，共七十九页，2022年，8月28日Meta-anaysis:theefficacyofAlbumin

（BrMedJ317:235-240,1998）结果:每100例ICU患者可增加6例死亡。结论：建议尽快重新考虑白蛋白在ICU的使用问题。多位评论员置疑白蛋白的输注；甚至有评论建议放弃白蛋白的使用，除非用于临床研究；白蛋白与其它胶体相比没有显示特殊优势；费用昂贵（每挽救1个生命，白蛋白都要比RingerLactate林格氏液多花33倍的费用）-第二十三页，共七十九页，2022年，8月28日氨基酸氨基酸-蛋白质基本结构单位AMINOACID-BASICUNITPROTEIN蛋白质氨基酸(20种)非蛋白质氨基酸(280种)第二十四页，共七十九页，2022年，8月28日氨基酸-蛋白质基本结构单位AMINOACID-BASICUNITPROTEIN必需氨基酸（EAA）赖、苏、色、苯丙缬、蛋、亮、异亮半必需氨基酸脯氨酸、组氨酸(

婴幼儿必需氨基酸)非必需氨基酸（NEAA）其它10种氨基酸第二十五页，共七十九页，2022年，8月28日

氨基酸

尿素NH3+-酮酸葡萄糖谷氨酰胺酮体或脂肪酸必需的含氮化合物非必需氨基酸

CO2+H2O+能量

氨的代谢-酮酸的代谢氨基酸的一般代谢第二十六页，共七十九页，2022年，8月28日

第一代产品----水解蛋白作为氮源如脑多肽注射液

缺点:氨基酸的发展DEVELOPMENTOFAMINOACID氨基酸利用率低,氨基酸组成不理想水解释放出不溶于水的胱氨酸合成蛋白质需经肝脏分解,加重肝脏代谢负担血液中高浓度二肽、三肽，导致发热过敏等大量的氯离子造成高氨血症第二十七页，共七十九页，2022年，8月28日第二代产品----不平衡氨基酸如天津氨基酸厂的11种复方氨基酸注射液 缺点:氨基酸的发展DEVELOPMENTOFAMINOACID采用盐酸制剂,氯离子含量高,高氯性酸中毒氨基酸不平衡,过分强调EAA忽视（NEAA）非必需氨基酸胱氨酸含量低甘氨酸含量过高,与胆汁结合形成甘氨胆汁第二十八页，共七十九页，2022年，8月28日第三代产品----平衡氨基酸 优点:氨基酸的发展DEVELOPMENTOFAMINOACID以丙氨酸作为氮源必需氨基酸的含量合理支链氨基酸的含量合理含有18种以上的氨基酸第二十九页，共七十九页，2022年，8月28日第四代产品----(营养型治疗型)氨基酸的发展DEVELOPMENTOFAMINOACID婴幼儿用氨基酸肝病用氨基酸如3aa复方支链氨基酸肾病用氨基酸如9R复方氨基酸严重创伤、感染用氨基酸其它（如癌症病人用氨基酸)第三十页，共七十九页，2022年，8月28日平衡氨基酸的概念 以营养为目的的氨基酸制剂应含有血液中的各种氨基酸，且相互比例应适当。要求：氨基酸的发展DEVELOPMENTOFAMINOACID氨基酸的总氮量必需充分满足机体的需要溶液中必需含有8种必需氨基酸和二种半必需氨基酸各种氨基酸之间的量符合国际公认模式，必需氨基酸40～50％，非必需氨基酸50～60％第三十一页，共七十九页，2022年，8月28日不同氨基酸制剂添加剂和抗氧化剂的含量比较:-3将盐酸作为稳定剂易引起患者高氯性酸中毒含有山梨醇的输液滴注时可能产生一时性头痛、眩晕、视力模糊，大剂量久用可有肾小管损害及血尿。对眼用治疗药物研究发现，糖尿病性白内障主要由山梨醇增加引起含有木糖醇的输液易引起腹痛和腹泻,高尿酸血症和乳酸性酸中毒。最严重的是可能会引起脑肾等器官中产生草酸钙沉积。在美英等国，木糖醇是禁止在氨基酸注射液中添加的。

产品中的电解质和抗氧化剂也易引起“全合一”溶液中的脂肪乳出现分层和破乳第三十二页，共七十九页，2022年，8月28日

生产环境监控

欧盟GMP和欧洲药典标准要求在静态和动态条件下进行监控中国98版GMP标准和2000年版药典只要求静态条件下的环境监控意义生产环境是产品质量的根源动态环境比静态环境与产品质量更相关静态：是指设备安装已经完成且空调系统正在运行，但没有操作人员在场进行药品生产的状态。动态：是指生产系统正按照指定的工艺模式运行，并有规定数量的操作人员进行现场操作的状态。第三十三页，共七十九页，2022年，8月28日药液除菌过滤前微生物水平欧盟GMP和欧洲药典标准必须控制在生物负荷(Bioburden)限度下中国98版GMP标准和2000年版药典无此项要求意义控制最终产品无菌性的重要环节企业生产质量管理的一面镜子生物负荷：正常机体所能耐受的最大微生物数量第三十四页，共七十九页，2022年，8月28日药品密封系统验证欧盟GMP和欧洲药典标准必须证明密封完好性中国98版GMP标准和2000年版药典无此项要求意义杜绝成品再污染及变性第三十五页，共七十九页，2022年，8月28日不平衡供给的营养缺陷-1单独输注氨基酸供给能量不足，组织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑、肝脏功能造成损害第三十六页，共七十九页，2022年，8月28日单独输注氨基酸：用于糖异生供能Ala,Cys,Gly,Ser,Thr,Trp丙酮酸丙酮酸乳酸乳酸糖原合成糖酵解Pro，His，Gln，ArgEnergy第三十七页，共七十九页，2022年，8月28日病人AA×单输氨基酸单独输注氨基酸：无法有效用于氮合成加重中枢神经系统、肾脏代谢负担，可能造成并发症第三十八页，共七十九页，2022年，8月28日不平衡供给的营养缺陷-2单瓶输注糖和氨基酸，不给脂肪高糖输注引起高渗透压，损伤血管内皮高糖输注导致血糖升高，感染风险大单独输注葡萄糖引起血糖波动糖与氨基酸没有充分混和，氨基酸利用效率依然差第三十九页，共七十九页，2022年，8月28日含脂肪乳的PN：降低并发症美国胃肠病学会肠外营养技术评估报告：Parenteralnutritionwasassociatedwithasignificantreductionintotalcomplicationsintrialswhichlipidswerepartofthenutritionalformulation.KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121:970-1001

第四十页，共七十九页，2022年，8月28日脂肪是肠外营养不可或缺的部分脂肪的作用能量密度高，减少葡萄糖的用量渗透压低，降低PN输液体系的渗透压降低二氧化碳产量，减轻肺功能负担对血管内皮有直接保护作用提供必需脂肪酸Payne-JamesJ,GrimbleG,SilkD.ArtificialNutritionSupport.2ndedition,CambridgeUniversityPress.Cambridge,UK,2001第四十一页，共七十九页，2022年，8月28日AA糖单独将糖和氨基酸一起串输病人×单独输注糖和氨基酸：无法有效促进氮合成由于渗透压比重不同，这种输液方法CHO&AA无法做到充分混合，氨基酸利用效果依然差第四十二页，共七十九页，2022年，8月28日

脂肪乳剂－肠外的重要能源第一代（60’）－传统的脂肪乳剂：大豆油、红花油

产品：长链脂肪乳剂（LCT）－Intralipid第二代（80－00）－减少多不饱和脂肪酸的脂肪乳剂

MCT/LCT（物理混合）、含橄榄油、结构脂肪乳剂

产品：LipofundinMCT/LCT、力能、Structolipid第三代（2000’）含鱼油（FA）的脂肪乳剂

产品：Omegaven、SMOF即将临床应用－结构乳剂；鱼油乳剂第四十三页，共七十九页，2022年，8月28日不平衡供给的营养缺陷-3单瓶输注脂肪乳：物理性并发症脂肪过快进入血管：脂肪颗粒聚集肺小血管栓塞急性肺损伤加重危重症患者的呼吸衰竭短时间内大量脂肪氧化：患者发热第四十四页，共七十九页，2022年，8月28日脂肪的氧化利用是复杂的多步骤反应，涉及脂肪在胞内和组织器官之间的转运、-氧化、以及下游的三羧酸循环，其氧化在多个步骤受到调节当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用患者禁食状态下单独输注脂肪乳：代谢终产物中出现酮体酮症

-氧化生成的大量乙酰辅酶A堆积，糖异生加速，导致蛋白分解代谢增强当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力，导致脂肪无法进入下游代谢：血脂升高肝脏、肺脂肪蓄积单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是脂肪超负荷综合征，可以导致患者死亡！单瓶输注脂肪乳：代谢变化第四十五页，共七十九页，2022年，8月28日Lipids &glucoseAminoacidsAminoacids脂肪的氧化利用是复杂的多步骤反应，其氧化在多个步骤受到限速调节当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力，导致脂肪无法进入下游代谢：血脂升高肝脏脂肪蓄积脂肪最大输入速度：0.15g/kg/hr葡萄糖最大输入速度：0.5g/kg/hr氨基酸最大输入速度：0.1~0.2gN/kg/hr单瓶输注脂肪乳剂过快：肝脏脂肪蓄积第四十六页，共七十九页，2022年，8月28日禁食状态下单瓶输注脂肪乳：酮症三羧酸循环酮体三羧酸循环脂肪当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用第四十七页，共七十九页，2022年，8月28日单瓶输注脂肪乳：风险最大FAT病人×第四十八页，共七十九页，2022年，8月28日用三通接病人静脉8-12hr4-7hr3-5hr三大营养物质按不同速率输入，不易调节滴速，需用输液泵因渗透压比重不同，三通管的另一端并未达到充分混合虽然可行，但复杂、麻烦，临床不易操作可能有并发症软包装

糖FATAA单瓶串输无法达到真正的全合一第四十九页，共七十九页，2022年，8月28日什么才是真正的全合一？？第五十页，共七十九页，2022年，8月28日软包装

糖混合所有营养基质病人第五十一页，共七十九页，2022年，8月28日规范的肠外营养输注：全合一第五十二页，共七十九页，2022年，8月28日全合一（ALL－IN－ONE，AIO〕

各种营养物质科学地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)

同时输注病人全合一是肠外营养的首选方式第五十三页，共七十九页，2022年，8月28日全合一PN：体外配制第五十四页，共七十九页，2022年，8月28日国内现状配置中心的建立需要大量投资目前全国有配置中心的医院不超过400家配置时间长，产出有限，难以完全满足临床需要配置中心目前配置的三升袋有80%为标准配方，完全可以用工业化生产的三升袋产品替代第五十五页，共七十九页，2022年，8月28日美国FDA报道的因肠外营养不规范/错误配制所导致的严重/致死性并发症

PN中加入磷酸钙导致肺栓塞死亡

配液人员错配过多50％糖导致死亡PN中未加入糖，导致新生儿不可逆脑损伤

……第五十六页，共七十九页，2022年，8月28日医院配制的肠外营养液中的大分子沉淀第五十七页，共七十九页，2022年，8月28日医院配制的肠外营养易被污染：真菌第五十八页，共七十九页，2022年，8月28日全合一未来的发展方向规范全合一配置中心的环境、设备、人员、技术要求参考国外经验，配置中心的工作重点为配置个体化全合一配方（10-20%病人）80%的病人由工业化三腔袋提供其所需基本营养物质第五十九页，共七十九页，2022年，8月28日工业化三腔袋——现代化的全合一应用技术在发达国家，工业化多腔袋逐渐取代医院自配的PN营养液1

在瑞士，83%的成人PN采用工业化二腔袋或三腔袋1.PichardC.,etal.ClinNutr,20(4):345-50,2001第六十页，共七十九页，2022年，8月28日2004年，标准全合一PN在瑞典、法国和比利时占全部成人PN患者的比例分别为：86％,79%,86%.ParenteralNutritionpracticesinhospitalpharmaciesinSwitzerland,France,andBelgium.Nutrition2004;20:528–535.第六十一页，共七十九页，2022年，8月28日肠外营养处方标准化80%病人可以应用工业化生产的标准化的全合一产品，20%病人应用个性化处方通过周围静脉输注全合一营养液肠外营养与肠内营养联合应用肠外营养的应用趋势第六十二页，共七十九页，2022年，8月28日器官衰竭防火墙阻断

过度炎症反应保护重要器官功能第六十三页，共七十九页，2022年，8月28日第一个治疗型脂肪乳剂尤文TM——提供ω-3脂肪酸，主要是EPA和DHA增加细胞膜ω-3脂肪酸的浓度调节炎症反应过程中二十烷类物质的代谢，如前列腺素、白三烯、血栓烷等脂质介质。促进抗炎因子释放；抑制促炎因子释放阻断过度炎症反应；保护重要器官功能第六十四页，共七十九页，2022年，8月28日脂肪酸的分类及主要来源碳链长度短链脂肪酸–

(SCFA)–4-6C中链脂肪酸–(MCFA)–8-12C长链脂肪酸–(LCFA)–>16C双键数量饱和脂肪酸–不含双键–椰子油单不饱和脂肪酸–含有一个双键–橄榄油多不饱和脂肪酸–含有2个以上双键–鱼油第一个双键位置ω-9脂肪酸(n-9)–油酸;–存在于植物或动物脂肪ω-6脂肪酸,(n-6)–亚油酸（AA）；–主要存在于植物脂肪ω-3脂肪酸,(n-3)–α-亚麻酸,EPA,DHA;–主要存在于深海鱼油第六十五页，共七十九页，2022年，8月28日

ω-3脂肪酸

——阻断过度炎症反应的重要物质细胞膜磷脂中ω-3/ω-6升高EPA代谢产物增多AA代谢产物减少第六十六页，共七十九页，2022年，