第十五章传染病-结核病

第十五章传染病刘鲁英滨州医学院病理学教研室病理学2013.6SARS冠状病毒2002年11月广东H1N1流感病毒2009年03月墨西哥禽流感H5N21878意大利1997年5月香港H5N1鸡→→人H3N2H7N9由病原微生物通过一定的传播途径进入易感人群的个体所引起的一组疾病能在人群中引起流行传染病传染病分类甲类传染病：鼠疫、霍乱乙类传染病：传染性非典型肺炎（新增）、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感（新增）等丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎等传染病流行的三个基本环节传染源

患者隐性感染者病原携带者受感染的动物易感人群对某一传染病缺乏特异性免疫力的人传播途径

飞沫、尘埃水、食物手、用具血液、体液从病理角度认识传染病的特点病原体入侵人体往往定位于一定的器官或组织——部位；其基本病变一般属于炎症范畴——炎症类型；特征病变；第一节结核病

tuberculosis起病慢病程长低热盗汗乏力食欲不振咳嗽咯血等1993年，

世界卫生组织(WHO)宣布“全球结核病处于紧急状态”。

1995年，WHO将每年的3月24日作为“世界防治结核病日”，以提醒公众加深对结核病的认识。

1998年，WHO再次指出

“遏制结核病行动刻不容缓”。

一、概述结核病的病原菌是结核分枝杆菌主要分为：人型、牛型、鸟型和鼠型对人致病的主要为人型和牛型一、病因结核杆菌（抗酸染色）二、传播途径一、呼吸道传播：最主要

肺结核（主要是慢性纤维空洞型肺结核）病人在谈话、咳嗽和喷嚏时，从呼吸道排出大量带菌微滴（★直径小于5μm），吸入这些微滴即可造成感染。这是一头受染的奶牛我喝了它的奶！！没想到…二、消化道感染：少数可因食入带菌的食物（主要通过喝含菌牛奶）或咽下带菌的痰液而感染三、皮肤伤口感染：极少见三、发病机制结核杆菌的致病物质结核杆菌不含内毒素，也不产生外毒素和侵袭性的酶类其致病性与菌体成分有关★主要包括：类脂、蛋白质、多糖类脂

结核杆菌细胞壁类脂含量与细菌毒力密切相关★

磷脂：----刺激单核细胞增生，与结核结节形成有关

----抑制蛋白酶对组织的分解作用，使病灶组织溶解不完全，形成干酪样坏死

索状因子：----有毒菌株产生，使结核菌呈索状排列，其存在与肉芽肿病变形成有关

蜡质D：-----引起机体的变态反应蛋白质

与蜡质D结合后引起机体变态反应多糖常与类脂结合存在于胞壁中，能非特异的刺激机体的免疫功能带菌微粒发病机理到达肺部巨噬细胞吞噬缺乏特异性杀菌能力巨噬细胞死亡细菌继续生长免疫系统被致敏细胞免疫（30－50天）杀灭结核杆菌结核性肉芽肿变态反应（Ⅳ型）被健康人吸入干酪样坏死渗出性病变早期经血道、淋巴道、支气管播散局部炎症在结核杆菌感染之后，刺激机体的免疫系统，建立有效的细胞免疫反应★，杀灭结核杆菌。初次感染再次感染建立时间30~50天免疫记忆迅速建立有效细胞免疫反应变态反应概述发病机制病变机体状态结核杆菌病理特征免疫力变态反应菌量毒力渗出为主低较强多强浆液性或浆液纤维素性炎增生为主较强较弱少较低结核结节坏死为主低强多强干酪样坏死四、基本病变★（一）以渗出为主的病变（二）以增生为主的病变（三）以坏死为主的病变炎症（一）渗出为主的病变见于早期或机体免疫力低下、菌量多、毒力强、或变态反应较强时（病变进展）好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜等处。表现为浆液性或浆液纤维素性炎。肺结核渗出性病变（二）增生为主的病变

见于菌量少，毒力低、免疫反应较强或变态反应较弱时。形成具有诊断价值的★结核结节★特征性病变结核结节肉眼观：单个结核结节非常小，三~四个结节融合成较大结节才能见到，融合的结节境界清楚、粟粒大小、灰白或灰黄色、半透明状。结核结节132231、结核结节之干酪样坏死梭形、多角形，胞质丰富，淡伊红染色，境界不清；核呈圆或椭圆形，染色质甚少，1~2个核仁。2、结核结节之上皮样细胞结核结节之Langhans巨细胞由多个上皮样细胞互相融合或一个细胞核分裂胞浆不分裂而形成，细胞直径可达300μm，胞质丰富，核的数目由十几个到几十个不等，排列在胞浆周围，呈花环状、马蹄状或密集于胞体的一侧。3、结核结节之外周淋巴细胞及纤维母细胞结核结节

(★tubercle)1、结核病的典型病变2、在细胞免疫的基础上形成3、组成成分中央：干酪样坏死周围：上皮样细胞、郎格汉斯巨细胞外围：淋巴细胞、成纤维细胞（三）坏死为主的病变见于菌量多、毒力强，机体抵抗力低、变态反应强烈时在渗出性和增生性病变基础上继发干酪样坏死★肉眼观：因含脂质较多而呈淡黄色、均匀细腻，质地较实，状似奶酪，故名结核结节之干酪样坏死镜下观：红染无结构的颗粒状物渗出增生变质三种病变转变模式图+

为机体免疫力增强或变态反应减弱-

为机体免疫力减弱或变态反应增强+-+--增生性病变变质性病变渗出性病变五、结核病的发展和结局愈合？恶化？敌-致病力我-抵抗力基本病变的转化规律恶化浸润进展溶解播散纤维化、钙化基本病变的转化规律吸收、消散愈合基本病变的转化规律---渗出性病变的主要愈合方式较小的增生性病变较小的干酪样坏死灶---渗出物经过淋巴道吸收使病灶缩小、消散---X线：渗出性病变的阴影逐渐缩小，或被分割成小片，以至完全消失---临床上称为吸收好转期---在原病灶的周围出现渗出性病变，范围不断扩大---继发干酪样坏死---X线检查见原病灶周围出现絮状阴影，边缘模糊（浸润进展期）---增生性的病变、小的干酪样坏死灶较大的干酪样坏死---全部纤维化的病灶中无菌纤维包裹、钙化的病灶中仍含菌，为结核病复发的根源。---X线检查见纤维化病灶呈边缘清楚，密度增高的条索状阴影；钙化灶为密度甚高、边缘清晰的阴影（硬结钙化期）---病情恶化时，干酪样坏死物发生液化，形成半流体物质*经体内自然管道排出（如支气管、输尿管等），在局部形成空洞*干酪样坏死物中含有大量结核杆菌，经过自然管道排出时，播散到其他部位，形成新的结核病灶---结核杆菌还可通过血道、淋巴道播散到全身各处---X线检查见病灶阴影密度深浅不一，出现透亮区及大小不等的新播散病灶阴影（溶解播散期）二、肺结核病★最常见初次感染再次感染原发性肺结核病继发性肺结核病一、原发性肺结核病定义：指机体初次感染结核杆菌所引起的肺结核病易感人群：多见于儿童，又称儿童型肺结核病偶见于青少年或成年人免疫功能严重受抑制者----多次发生原发性肺结核病理特征：原发综合征（primarycomplex）★原发综合征肺原发病灶淋巴管炎肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核原发病灶部位：右肺多见，肺上叶下部、下叶上部近胸膜处----通气好大体：直径约1~1.5cm的灰白色圆形实变灶（Ghon灶），常为单个，中央多有干酪样坏死镜下：结核结节发展：游离的或被巨噬细胞吞噬的结核杆菌很快侵入淋巴管，随着淋巴液引流到局部肺门淋巴结大体：肺门淋巴结肿大，干酪样坏死X线：哑铃状的阴影原发性肺结核病临床表现：多无明显症状和体征结局：---最初细菌通过血道或淋巴道播散---细胞免疫建立，95%转向愈合，病灶进行性纤维化和钙化---少数患儿病灶扩大、干酪样坏死和空洞形成，并沿支气管、淋巴道、血道播散淋巴道播散：引起邻近及远隔部位淋巴结结核病，如支气管淋巴结结核血道播散：引起血源性结核病，粟粒性肺结核病或全身粟粒性结核病支气管播散：引起干酪性肺炎二、继发性肺结核病定义：是指机体再次感染结核菌所引起的肺结核病易感人群：多见于成年人，故又称成人型肺结核病感染来源病理变化和临床表现复杂外源性感染：原发感染已治愈后再次由外界感染结核杆菌而发病。内源性感染：多见陈旧的原发灶内结核杆菌又重趋活动，引起病灶复燃。继发性肺结核病的类型★局灶型肺结核浸润型肺结核慢性纤维空洞型肺结核干酪性肺炎结核球结核性胸膜炎1、局灶型肺结核局灶型肺结核大体：肺尖下2~4cm，直径0.5~1cm，病灶境界清楚，有纤维包裹镜下：以增生为主，中央为干酪样坏死，周围有纤维组织包裹X-ray：肺尖部有单个或多个境界清楚的结节状阴影局灶性肺结核是继发性结核病的早期病变转归：机体免疫力强纤维化、钙化，自愈；病人无自觉症状，多在体检时发现；属非活动性肺结核免疫力低下变态反应强向周围组织浸润，形成浸润型肺结核恶化2、浸润型肺结核最常见，活动性多由局灶性肺结核病发展而来部位：肺尖（锁骨下）病变：以渗出为主，中央有干酪样坏死，周围有炎症包绕X-ray：锁骨下见边缘模糊的云絮状阴影临床表现：有结核中毒症状，低热、疲乏、盗汗、咳嗽胸片示右锁骨下散在渗出性病变浸润型肺结核的转归合理治疗转向愈合坏死物液化，经支气管排出肉芽组织增生空洞愈合慢性纤维空洞型肺结核肺内播散--------形成干酪性肺炎浸润型肺结核形成急性空洞治疗不当病变恶化病灶扩大浸润进展渗出性病变----吸收增生、坏死性病变----纤维化、钙化浸润型肺结核之急性空洞浸润型肺结核之急性空洞特点：薄壁空洞，洞壁薄，内面参差不齐浸润型肺结核之急性空洞分内、外两层：内层为大量干酪样坏死物，含有大量结核杆菌，外层为结核性肉芽肿3、慢性纤维空洞型肺结核----多在浸润型肺结核形成急性空洞的基础上发展而来----病变空洞与支气管相通，又称为开放性肺结核，是结核病最主要的传染源★慢性纤维空洞型肺结核模式图肺内有一个或多个厚壁空洞多位于肺上叶大小不一，形状不规则，壁厚可达1cm以上同侧或对侧肺组织，特别是肺下叶可见由支气管播散形成的许多新旧不一、大小不等、病变类型不同的病灶，往往愈往下愈新鲜后期肺组织严重破坏，广泛纤维化，胸膜增厚并与胸壁粘连，肺缩小、变形、变硬，功能丧失，演变为硬化型肺结核（毁损肺）厚壁空洞厚壁空洞厚壁空洞镜下特点洞壁由内至外分三层：内层----干酪样坏死物，含有大量结核杆菌中层----结核性肉芽肿外层----纤维结缔组织临床表现空洞侵袭血管大咯血窒息死亡穿破胸膜气胸脓气胸排出物喉结核肠结核---病程长、时好时坏---结核中毒症状---肺动脉高压肺源性心脏病转归较小空洞经适当治疗发生瘢痕愈合较大的空洞经治疗后，洞壁坏死物脱落，结核性肉芽组织逐渐转变为纤维瘢痕组织，与空洞邻接的支气管上皮增生并向空洞内延伸，覆盖于空洞内面。此时空洞虽仍存在，但已无菌、愈合。空洞的这种愈合方式称为开放性愈合4、干酪性肺炎来源：浸润型肺结核恶化进展；急、慢性空洞支气管播散。此型结核病情危重，又称奔马痨或百日痨，目前已很少见。肉眼观：肺叶肿大变实，切面呈黄色干酪样，可有急性空洞形成。镜下观：肺内广泛的干酪样坏死，周围肺泡腔内有大量浆液纤维素性渗出物5、结核球又称结核瘤（tuberculoma）★，是孤立的有纤维包裹、境界清楚的球形干酪样坏死灶结核球可以来自：----浸润型肺结核的干酪样坏死灶纤维包裹----结核空洞引流支气管阻塞，空洞由干酪样坏死物填充----多个结核病灶融合-部位：多位于肺上叶-数目：多为单个-大小：2--5cm-切面：淡黄、均匀、细腻-边界：纤维包裹，界清治疗：手术切除X片：需与肺癌鉴别6、结核性胸膜炎分类：湿性、干性。湿性结核性胸膜炎：又称渗出性结核性胸膜炎，多见于年轻人。病变为浆液纤维素性炎。经适当治疗可吸收，部分因机化使胸膜增厚粘连。干性结核性胸膜炎：又称增殖性结核性胸膜炎，常发生于肺尖。病变多局限，以增生性改变为主。通过纤维化而愈合。原发性与继发性肺结核病比较★原发性肺结核继发性肺结核感染第一次感染(外源性)再感染(主要为内源性)发病人群儿童成人特异性免疫力先无，病程中发生有起始部位上叶下部或下叶上部近胸膜处肺尖部病理特征肺原发综合征病变多样，新旧病灶复杂，较局限病程短、大多自愈长，波动性，需治疗播散方式淋巴道、血道为主肺内支气管播散为主病变特点早期出现渗出和干酪样坏死，病变不易局限易发生干酪样坏死，其周围有结核结节形成，病变易局限AIDS与结核病因AIDS病人的免疫系统被破坏，其结核病有以下特点：1、是最常见的合并症，发病率明显增高。2、继发性肺结核病灶通常不位于肺尖部，空洞少见。3、常见纵隔淋巴结结核，类似原发性肺结核病。4、>50%有结核菌的扩散,60%~80%有肺外结核病。三、肺结核病血源播散所致病变急性全身粟粒性结核病慢性全身粟粒性结核病急性肺粟粒性结核病慢性肺粟粒性结核病肺外结核病（部分）结核菌在短时间内一次或反复多次大量侵入肺静脉分支，经左心至大循环，播散到全身各器官（如肺、肝、脾、肾、脑膜等）急性全身粟粒性结核病急性肺粟粒性结核病来源：--肺门、纵隔、支气管旁的淋巴结干酪样坏死物破入邻近的静脉；--含菌淋巴液经胸导管回流，经静脉入右心，沿肺动脉播散于两肺；--急性全身粟粒性结核病的一部分肉眼：各器官内均匀密布大小一致、灰白色、圆形、境界清楚的小结节（病变一致）x射线上表现为分布于两肺的粟粒大小的结节阴影，其特是“三均匀”，即大小均匀、密度均匀和分布均匀镜下：以增生性病变为主，偶见渗出、坏死性病变临床：病情凶险，中毒症状重，有高热、烦躁不安、衰竭结局：及时治疗预后好，少数因结核性脑膜炎死亡急性期病程迁延3周以上或结核菌在较长时期内每次以少量反复多次不规则入血慢性全身粟粒性结核病慢性肺粟粒性结核病多见于成人由肺外结核病灶内的结核菌间歇入血所致病变：性质及大小、形态均不一致，往往同时可见增生、坏死及渗出性病变

在x射线上表现为粟粒更大的多数结节状阴影。结节病灶的大小不同，密度不同，分布不均匀。慢性肺粟粒性结核病四、肺外结核病肠结核病结核性腹膜炎结核性脑膜炎泌尿生殖系统结核病骨与关节结核病淋巴结结核病皮肤结核病淋巴道播散消化道传播血源播散所形成的潜伏病灶进一步发展的结果皮肤接触感染1、肠结核病分原发性和继发性两型原发性少见，多为儿童，因饮用含菌的牛奶而感染，形成肠的原发综合征（即肠的原发性结核性溃疡、结核性淋巴管炎、肠系膜淋巴结结核）继发性占绝大多数，多为青壮年，常继发于活动性空洞型肺结核病，因反复咽下含菌的痰液所致以回盲部为好发部位★，约占85%，依其病变特点分为两型：溃疡型和增生型溃疡型：多见。

病变过程：结核杆菌侵入肠壁淋巴组织，形成结核结节----结节融合---发生干酪样坏死，破溃后形成溃疡。（肠壁淋巴管环肠管走行）继发性肠结核---★典型的肠结核溃疡多呈环形(“腰带样”)，其长径与肠腔长轴垂直，边缘参差不齐，较浅，底部有干酪样坏死物，其下为结核肉芽肿---肠浆膜面表现为纤维素渗出、结核结节形成，连接成串---愈合后致肠腔狭窄，浆膜面粘连增生型：较少见特点：肠壁内大量结核性肉芽组织形成和纤维组织增生，致肠壁增厚、肠腔狭窄；粘膜面可有浅溃疡或息肉形成临床：慢性不完全低位肠梗阻，右下腹肿块---与肠癌鉴别2、结核性腹膜炎来源：---直接蔓延：多继发于溃疡型肠结核、肠系膜淋巴结结核或输卵管结核---血道播散：少见好发人群：青少年多见病变特点：分干性和湿性两型，以混合型多见腹膜上密布无数结核结节3、结核性脑膜炎来源：血道播散好发人群：儿童多见好发部位：脑底病变最明显病变特点：主要为渗出性，蛛网膜下腔内有多量灰黄色混浊胶样渗出物积聚，偶见结核结节结核性脑膜炎的并发症---累及脑