创伤性肋骨骨折的手术指征

创伤性肋骨骨折的手术指征：广东胸外科行业共识（2017年版）肋骨骨折是最常见的胸外伤。2000年，美国有30余万人因肋骨骨折就诊，其中约18万人需住院治疗。创伤性肋骨骨折的治疗主要分为保守治疗和手术治疗，对于连枷胸等重度和复杂（多根、高龄和特殊部位）肋骨骨折，虽然自上世纪五十年代以来呼吸机辅助呼吸内固定已被广泛接受为标准治疗，但近年来随着材料学的发展、手术技巧及麻醉技术的进步，手术复位内固定重新受到重视。大量数据也表明，手术复位内固定相较保守治疗更具优势。遗憾的是，由于许多急诊创伤科、重症医学科和胸外科医生对肋骨骨折治疗的最新理念了解不足，再加上目前尚缺乏高级别临床证据，导致手术在肋骨骨折治疗中的作用还存在诸多争议，也限制了该技术的规范开展。另一方面，在我国一些基层医院，对某些经保守治疗可取得良好效果的简单肋骨骨折也有进行手术的情况。因此，对肋骨骨折的外科治疗，过度治疗和治疗不足是普遍存在的现象。为此，广东省医疗行业协会胸外科管理分会联合广东省医师协会胸外科分会采用国际通用的Delphi程序，检索Medline、TheCochraneLibrary和万方数据库等，回顾性分析1940年1月至2016年12月间关于创伤性肋骨骨折的文献，选取其中证据级别较高，研究内容契合临床实践的文章，制定存在争议的调查项目，就创伤性肋骨骨折诊疗中存在争议的问题进行调直包括手术适应证、手术时机、手术方法等18个方面），对广东省内可以开展肋骨骨折内固定手术的126家医疗机构发出调查问卷，收回问卷110份，了解专家意见和临床实践的真实情况，并分别于2016年12月和2017年3月两次进行专家面对面的讨论，最后达成共识。本共识推荐的级别为：1A级：基于高水平证据（严谨的Meta分析或RCT结果），专家组有统一认识；1B级：基于高水平证据（严谨的Meta分析或RCT结果），专家组有小争议；2A级：基于低水平证据，专家组有统一认识；2B级：基于低水平证据，专家组无统一认识，但争议不大；3级：专家组存在较大争议。共识一（推荐级别：1A）肋骨骨折是最常见的胸部钝性伤，常合并肺部挫伤等伤情，需采用现代多学科理念对伤情进行评估和综合管理。对合并有肺挫伤的伤者，应重视疼痛管理、液体复苏、呼吸机支持和呼吸康复在抢救和治疗中的作用。肋骨骨折若同时合并肺挫伤，往往预示着伤情严重和预后不良。由于引起胸外伤患者呼吸功能不全的最主要原因是肺挫伤而非胸壁骨性结构的破坏，所以对创伤性肋骨骨折患者进行初诊时，需仔细排查肺挫伤的存在，并根据肺挫伤的程度进行多学科管理并优化治疗策略。肺挫伤的治疗主要以改善氧合为主，需结合疼痛管理、液体复苏、呼吸机支持和呼吸康复等治疗手段。(1)疼痛管理：有效的镇痛管理可显著降低肺部感染等并发症的发生。常用的镇痛方式有口服、静脉、硬膜外镇痛、肋间神经阻滞、椎旁阻滞等。有研究表明，对多发性肋骨骨折伤者进行硬膜外镇痛可有效改善肺的顺应性和通气功能。2012年，美国东部创伤协会胸部钝性伤疼痛控制指南推荐硬膜外镇痛为缓解胸部疼痛的首选方式。结合国内医疗情况，本共识建议在专业医生指导下采用多模式镇痛方案，达到理想镇痛效果。(2)液体复苏：肺挫伤导致大量液体渗出到肺泡及组织中，及时进行液体复苏，保证足够的组织灌注对维持肺挫伤患者的循环稳定至关重要。一旦完成液体复苏，应避免液体输入过多而导致继发性肺水肿。对肺挫伤伤员进行液体复苏时是使用晶体抑或胶体补液尚存争议，综合文献和专家意见，本共识建议对血流动力学稳定的患者，晶体液应作为液体治疗的一线用药，对血流动力学不稳定的患者则优先使用胶体液。在创伤抢救的早期，可应用晶体液快速补液，而在后续液体复苏中应用胶体液，以减轻重要脏器的水肿。（3）呼吸机支持和呼吸康复：出现呼吸功能不全的患者应尽早行气道评估后插管并予呼吸机辅助通气。可供临床使用的呼吸机模式有持续正压通气（CPAP），无创持续正压通气，呼气末正压通气（PEEP），高频振荡通气（HFOV）和单侧肺通气（ILV）。建议根据具体病情变化和医疗条件选用正确的通气模式。大量研究表明，呼吸康复的实施可有效改善肋骨骨折合并肺挫伤伤者的肺功能并降低并发症的发生。有效的肺康复措施包括纤维支气管镜下吸痰和肺灌洗、正压通气、以及鼓励咳嗽和使用呼吸功能锻炼器以扩张肺容积等措施。共识二（推荐级别：1A）对不伴有严重肺挫伤的连枷胸伤者，外科手术可缩短ICU停留时间和呼吸机使用时间，降低并发症和死亡发生率、同时可减轻疼痛，减少胸廓畸形，建议对肋骨骨折进行复位内固定手术。虽然自上世纪五十年代以来，呼吸机辅助通气治疗被认为是重度肋骨骨折标准的治疗，但八十年代后的研究表明，呼吸机治疗引起的肺部感染等并发症发生率高，是治疗后胸廓畸形和心肺功能不良的原因，因此认为应仅对气体交换异常而不是胸壁不稳定的伤员进行呼吸机机械通气治疗。最近美国东部创伤外科协会也建议呼吸机治疗应尽量避免。近来大量的临床数据表明，对连枷胸等肋骨骨折伤者进行手术，可有效稳定胸壁，恢复胸腔容积，减轻疼痛，并最终改善伤者的通气功能，促进呼吸功能的康复，这些结果已被3项前瞻性对照研究证实。手术内固定可以直接恢复胸壁稳定性，进而显著缩短患者的ICU停留时间、机械通气时间、减低胸腔感染率以及伤死率。还有研究发现，手术内固定可以减少肋骨骨折不愈合或畸形愈合导致的胸壁畸形及慢性疼痛等远期症状。一项Meta分析的结果表明，手术内固定相较于保守治疗可有效降低连枷胸患者肺部感染等并发症发生率和伤死率。Cochrane系统评价也提示，虽然不能降低伤死率，但外科手术可有效降低并发症和胸壁畸形发生率，并可降低气管切开的几率。也正因如此，美国东、西部创伤协会胸部钝性伤指南均推荐对通气支持治疗效果差的严重连枷胸伤者应予手术治疗。英国国立健康与临床优化研究所（NICE）指南也自2010年开始推荐手术复位内固定作为连枷胸的标准治疗。本推荐是手术的绝对适应证，来源于多项rct的研究结果，证据级别高，专家组对此有统一认识。共识三（推荐级别：2A）对伤后全身状况稳定，但骨折断端移位明显、可能损伤神经、血管等器官组织者；粉碎性骨折，保守治疗后畸形严重、影响呼吸功能者；需开胸探查止血或进行其它手术者；机械通气治疗效果差或脱机困难者；65岁以上高龄并3根以上肋骨骨折者；以及对于疼痛敏感，不能忍受长时间限制活动的伤者，应重视复位内固定手术对以上非连枷胸肋骨骨折的治疗作用。除连枷胸外，应特别重视手术治疗对一些特殊肋骨骨折情况的治疗作用，这些情况包括：骨折断端移位明显、可能损伤神经、血管等器官组织者；粉碎性骨折，保守治疗后畸形严重、影响呼吸功能者；需开胸探查止血或进行其它手术者；机械通气治疗效果差或脱机困难者；65岁以上高龄并3根以上肋骨骨折者；以及对于疼痛敏感，不能忍受长时间限制活动的伤者。其中对高龄并多根肋骨骨折者应重视手术的作用主要基于大量的临床证据。研究发现，年龄是预测钝性胸外伤死亡率的独立危险因素，在创伤评分相同的伤者中，65岁以上伤者较其它年龄段伤者更易出现肺部并发症，ICU住院及总住院时间更长，死亡率更高。而肋骨骨折的数量也可作为评价钝性胸外伤严重程度及评估手术指征的重要指标，6根以上肋骨骨折伤后24h内死亡的风险是1根肋骨骨折的3倍。3根肋骨骨折被认为是钝性胸外伤危险分层的重要分界标志。年龄超过65岁，肋骨骨折部位超过3根，既往存在伴发疾病及伤后肺部感染是老年胸外伤患者死亡率增加的重要危险因。多数学者认为，应对多根肋骨骨折的老年伤者采取手术等更为积极而系统的救治措施。本推荐是创伤性肋骨骨折手术治疗的相对适应证。专家组虽对此有统一认识，但证据尚不充足，推荐级别2A级。共识四（推荐级别：2A）对拟接受手术复位内固定的肋骨骨折,为明确肋骨骨折的部位和严重程度、评估肺挫伤等胸内损伤的程度、选择合适的手术切口和手术方式，推荐常规行胸部CT扫描和肋骨三维重建。对骨折部位及严重程度的准确评估是肋骨骨折外科治疗的关键环节。影像学评估的手段最常用的有胸部X线片，胸部CT扫描和超声检查。胸部X线片是胸部损伤临床初诊最常用的方法，但漏诊及误诊比例高。虽然超声检查可更准确发现肋骨骨折，但超声检查对肋骨骨折的诊断存在主观和过度诊断现象。胸部CT检查分辨率高，可三维重建影像，能更准确定位肋骨骨折部位，有利于进行肋骨骨折及胸部钝性伤伤情的整体把握，并且可同时检出可能存在的肺挫裂伤、肺不张、纵隔血肿等胸部损伤，因此大部分专家建议对于胸部创伤伤情评估时应首选采用。胸部CT三维重建较之常规胸部CT在制定手术计划时更有帮助，在CT扫描的同时辅以三维重建，可清晰直观地显示肋骨骨折端的移位情况，还有助于手术者进行切口的定位及设计，美国西部创伤外科协会的肋骨骨折共识也建议，对拟接受手术治疗者，术前的胸部CT扫描及肋骨三维重建是必须进行的检查。共识五（推荐级别：2A）肋骨骨折手术时机对预后具有重要影响，手术时机的选择应在对全身损伤状况和肺挫伤严重程度进行全面评估后决定，为避开肺挫伤造成的急性水肿期以及手术、麻醉加重炎症反应，建议手术时机为受伤后2~7d，不超过2周。手术时机的选择严重影响手术效果及总体预后。过早的手术治疗，由于手术和麻醉带来的创伤会与肺部挫伤的加重起到叠加作用，加重肺的换气功能损伤，降低手术所带来胸廓稳定和通气功能的改善。相反，过晚的手术则在经保守治疗肺的通气和换气功能改善后，手术和麻醉创伤会带来二次损伤。由于胸部钝性伤后肺挫伤的渗出水肿在伤后24h会达到高峰，因此手术时机的选择应该避开这一高峰以确保手术效果，减少手术和麻醉本身创伤对肺挫伤的恶性影响。大量的数据显示，在肺损伤高峰期过后，尽早进行手术可能会给伤者带来更大获益，而伤后2周以上的晚期手术可能会失去对胸内器官损伤进行早期修复与止血的时机，且在术前的保守治疗过程中，患者可因疼痛、咳嗽无力等导致呼吸道分泌物潴留、肺不张，进而加重呼吸困难，导致预后不佳。此外，晚期手术由于血肿机化及骨痂形成等原因，导致肋骨游离困难，出血等不良事件的发生率也明显增加，手术难度和术后切口感染等并发症发生率增加，因此不建议对骨折2周以上的伤者进行手术。共识六（推荐级别：2B）胸腔镜辅助对明确骨折部位、手术切口的选择、胸内探查、损伤处理等具有重要作用。手术切口的选择应综合术前影像、物理检查以及术中探查结果进行判断，依据微创和损伤控制原则进行个体化设计，不建议对所有骨折断端进行固定。胸腔镜在胸部损伤诊治中的应用逐渐得到国内外专家的认可。对多发肋骨骨折手术时加用胸腔镜辅助技术不仅能够在术中准确评估骨折数量及部位,还有助于准确选择切口位置,避免盲目扩大切口,从而减少手术损伤。此外,胸腔镜还有助于早期发现胸腔内创伤并及时处理。对肋骨骨折手术切口的选择应根据伤情和肋骨断端的位置进行个体化设计，应综合术前影像、物理检查以及术中探查结果进行判断，尽量减少手术创伤。由于胸廓的稳定性主要由第4〜9肋维持，手术对第4〜9肋骨折进行内固定即可取得满意效果。此外，手术应优先固定错位明显的3〜10肋腋段、前胸壁骨折以及多处和粉碎性骨折。过多的固定会限制胸壁的运动，对伤者的通气功能产生长远不良影响，因此根据微创及损伤控制原则，不建议对所有骨折断端进行固定。共识七（推荐级别：2A）创伤性肋骨骨折复位内固定装置的选择尚无统一标准，目前使用的装置均存在不足，鉴于肋骨特殊的解剖结构特点，解剖型和可吸收装置是未来研究的重要方向，常规不建议使用髓内装置进行固定。操作简便、有效和经济的内固定装置是手术治疗肋骨骨折成功的关键。虽然多年来外科医生已经发明和应用了多种内固定装置，但迄今为止尚无明确的证据支持某一种特定的内固定装置作为肋骨骨折治疗的最佳选择，现有的内固定装置各有优势，也存在明显不足。以克氏针为代表的髓内固定装置对患者创伤小、方便取出，并有助于保留骨膜，然而采用髓内装置固定肋骨操作复杂，且容易出现断裂、移位，旋转等稳定性问题，已逐渐被临床弃用。美国东部创伤外科共识也明确建议，在进行肋骨骨折内固定时应尽量避免髓内固定装置的应用。共识八（推荐级别：2A）对于特殊部位的创伤性肋骨骨折，应重视手术复位内固定在并发症发生、延迟出血、术后疼痛和术后畸形等方面的积极作用。创伤性肋骨骨折常见于第4〜7肋骨。所谓特殊部位的肋骨骨折是指第1、2、11和12等不易出现骨折的肋骨以及肋软骨等不易察觉的部位和近椎体后肋骨折。由于毗邻关系的特殊性及其可能导致的不良预后，手术对以上特殊部位的肋骨骨折在降低并发症发生率和伤死率方面具有积极作用，应引起外科医生的特别重视。当第1和2肋骨出现骨折时应严密检查和评估血管、器官和神经损伤的风险。第11和12浮肋骨折往往预示致伤外力强大，常合并有膈肌、肝、脾和腹膜后组织