乳腺常见疾病诊断、治疗和预防

乳腺常见疾病的诊断、治疗和预防乳腺疾病是妇女常见病。乳腺癌的发病率占妇女恶性肿瘤的第一位。成年妇女乳房是两个半球形的性征器官，位于前胸第2或第3至第6肋骨水平的浅筋膜浅、深层之间；在乳房的外上方，腺体向腋窝呈角状伸延，形成一尾部；乳头在乳房前方中央突起，周围的色素沉着区称为乳晕。乳腺常见疾病主要包括急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳腺纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤和乳腺癌。一、急性乳腺炎急性乳腺炎(acutemastitis)是乳腺的急性化脓性感染，绝大部分发生在产后哺乳的妇女，尤以初产妇多见，发病常在产后3~4周。发病原因主要为乳汁淤积和细菌入侵。诊断：.产后数周内的哺乳期妇女出现乳房的肿痛伴有不同程度的发热；2・体格检查患侧乳房呈现红、肿，病变局部皮温升高，伴有明显触痛，部分病人可查出波动感，穿刺可抽出脓液，脉搏加快；3.患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴有触痛；血常规示白细胞计数明显增高及核左移；严重者乳房组织大块坏死，甚至败血症。治疗：1.非手术治疗：适用于脓肿形成前；使用对革兰阳性球菌敏感的抗生素；局部热敷或物理治疗促进炎症病变的吸收消散，水肿明显者可用25%的硫酸镁湿热敷；保持患侧乳房乳汁引流，严重病例者则停止哺乳，同时采取措施促使乳汁通畅排出(如用吸乳器、按摩推拿等)。2・手术治疗：(1)手术适应证：对乳腺脓肿已形成者，应尽早切开引流；(2)手术方式：乳晕范围脓肿可沿皮肤与乳晕交界线作环状切开：较深的脓肿，以乳头为中心作放射状切口；必要时可做两个切口作对口引流以保证引流通畅；乳房后脓肿，可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流。预防：防治乳汁淤积，同时避免乳头损伤，并保持局部清洁、用温肥皂水洗净乳头；如乳头内陷，可经常挤捏、提拉矫正；良好的哺乳习惯，定时哺乳，婴儿不含乳头而睡，每次哺乳应将乳汁吸空；及时治疗乳头破损并积极防治婴儿口腔炎症。二、乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病(简称乳腺病，mastopathy)是乳腺实质的良性增生，其病理复形态复杂，增生可发生于腺管周围并伴大小不等的囊肿；或腺管内表现为不同程度的乳头状增生，伴乳管囊性扩张，也有发生于小叶实质者，主要为乳管及腺胞上皮增生。故在西方多称“纤维囊性乳腺病”在我国，由于囊性改变少见，多以腺体增生为主，故多称“乳腺增生症”，而世界卫生组织（WHO）将其统称为“良性乳腺结构不良”。是妇女多发病，常见于中年妇女。多认为与内分泌失调及精神因素有关。黄体素分泌减少，雌激素相对增多；乳腺实质中女性激素受体的质和量异常。诊断：出现与月经周期有关的乳房胀痛，常向肩背部放射，具有周期性，经前重、经后轻；体格检查病变多为双侧性，乳房可扪及多发性、散在、大少不等、质地不同、边界不清的结节状或片块状增厚区，与皮肤和深部组织无粘连，可被推动，腋窝淋巴结不大；3.病程长、发展缓慢、有时可有乳头溢液，呈黄绿色、棕色或血性，偶为无色浆液；超声表现为两侧乳腺轻度对称性增大，腺体结构紊乱，回声弥漫性增强，分布不均，呈条样或斑片样改变，当形成囊性扩张时，乳腺内部可见大小不等的结节状低回声或囊肿。少数（约2~3%）可恶变，并有可能合并乳腺癌，注意随访，每三个月复查一次。对单侧性且病变局限者，尤应警惕。治疗:1.对症治疗，可用中药、中成药调理，包括疏肝理气，调和冲任及调正卵巢功能，如维生素E、乳结平、消遥散小金丹、消遥散、乳块消、乳癖消、平消片等；.症状严重者可试用三苯氧胺或丙酸睾丸酮治疗，但需严格掌握适应证，控制疗程；.不能排除乳腺癌者，可行手术切除，作病理学检查；4.定期复查。三、乳腺纤维腺瘤乳腺纤维腺瘤约占乳房肿瘤的10%，占良性肿瘤的3/4,是小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高，可能与纤维细胞所含雌激素受体的量或质的异常有关。雌激素是本病发生的刺激因子。诊断：1.青年女性，高发年龄20-25岁；扪诊：肿块表面光滑、边界清楚、质地坚韧、与皮肤和周围组织无粘连，极易被推动，腋窝淋巴结不肿大；好发部位，外上象限多，且（约75%）单发，少数多发；多无自觉症状，月经周期对肿块大小无影响，无乳头溢液，生长速度较慢。治疗：癌变可能性小，但有肉瘤变可能，应手术切除，应将肿瘤连同其包膜整块切除，以包括周围少许正常组织为宜，并常规送病理检查，以排除恶性可能。四、乳管内乳头状瘤乳管内乳头状瘤多见于经产妇，40-50岁中年妇女为多，75%病例发生在近乳头的乳管壶腹部，瘤体很小，带蒂有绒毛，且有壁薄的血管，易出血。发生于中小乳管的乳头状瘤常位于周围区域。一般为良性，恶变率6%-8%。诊断：由固定的导管开口出现溢液呈鲜红色、暗红色或黄色；2.在乳晕区或其邻近有时可触到圆形、质软、不与皮肤粘连的肿块；经溢液导管开口行导管造影检查可发现导管内有充盈缺损或阻塞中断现象。治疗：定位准确、年轻者应行病变所在区域的区段切除；年老不能定位者行单纯乳房切除术；2.多发性乳头状瘤，肿块位于乳腺边缘，恶变机会较高，一般认为是癌前病变，以单纯乳房切除为宜；凡切除病变的组织，应常规进行病理检查，恶变者行乳癌改良根治术；乳管上皮增生活跃者，行乳腺单纯切除术。五、乳腺癌乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，全世界每年约有130万妇女发生乳腺癌，约有40万死于该病，北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美洲，近20年来，我国乳腺癌发病率呈明显上升趋势。病因：内分泌因素乳腺是多种内分泌激素的靶器官，如雌激素、孕激素及泌乳素等，其中雌酮及雌二酮对乳腺癌的发病有直接关系。20岁前本病少见，20岁后发病率迅速上升，45-50岁较高，绝经后发病率继续上升。月经初潮年龄较早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄与乳腺癌均有关；遗传因素一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的2—3倍；某些乳房良性疾病如乳房囊性增生病、纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等亦与乳癌有关；营养过剩、肥胖、脂肪饮食及环境因素和生活方式。病理类型：非浸润性癌：包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）、乳头湿疹样乳腺癌（伴发浸润性癌者，不在此例），此型属早期，预后较好。早期浸润性癌：包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜，开始向间质浸润）、早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内），此型仍属早期,预后较好。浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。分化较高，预后尚好。浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型分化低，预后较差。且是乳腺癌中最常见的类型，占80%。判断预后需结合临床。转移途径：局部扩展：癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤；淋巴转移：经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结，进而锁骨下淋巴结至锁骨上淋巴结，经胸导管（左）或右侧淋巴导管侵入静脉血流向远处转移；向内侧侵入胸骨旁淋巴结，继而锁骨上淋巴结，同样途径血行转移血运转移：早期即可发生。可经淋巴途径入静脉，也可直接入血。最常见依次为肺、肝、骨。诊断：病史，有乳腺癌的高危因素包括（1）家族有患乳腺癌者；（2）月经初潮较早或绝经较晚者；（3）未婚、未育或高龄初产者；（4）一侧乳腺癌经治疗后；（5）患乳腺增生病者；（6）放射性大剂量或长期接触者；（7）曾患功能性子宫出血或子宫体腺癌者临床表现：（1）早期无意中发现乳房无痛、单发小肿块。肿块质硬，表面不光滑，边界不清，易推动，常生长较快；（2）酒窝征，癌细胞累及连接腺体与皮肤的Cooper氏韧带，表面皮肤凹陷;（3）桔皮样，表面皮肤因皮内和皮下淋巴管被癌细胞堵塞而引起局部淋巴水肿形成“桔皮样”改变；（4）乳头偏移或回缩，近乳头的癌肿侵及乳管，乳头牵向癌肿方向或内陷；（5）晚期癌肿固定，不易推动，皮肤硬结、溃疡、出血，伴恶臭，向深层侵入，固定于胸壁；（6）同侧腋窝淋巴结肿大，质硬、无痛、可推动，以后数目增多、融合、固定；辅助检查：（1）乳腺钼靶片，常可见肿块、钙化、肿块伴钙化、结构扭曲或结构扭曲伴钙化，肿块的形状多呈分叶状或不规则形，边缘多呈小分叶、毛刺或浸润，或兼而有之，肿块内可伴或不伴多发细小钙化，钙化形态多呈细小沙粒状、线样或线样分枝状，大小不等，浓淡不一，分布上常呈簇状、线样走行；（2）乳腺彩超，表现一般呈不均质的低回声团块，形态不规则，无包膜，周围凹凸不平，有角状突起或蟹足样延伸，有的肿块周边显示强回声带，有的肿块内部显示较强的粗斑点状回声。CDFI示肿块内部及周边点条状彩色血流信号。病理学检查：细胞学穿刺、组织活检，是乳腺癌确诊的唯一方法。乳腺癌TNM分期法：Tx原发肿瘤无法确定 T1肿瘤最大直径V2cmTo没有原发肿瘤的证据 Tlmic微小浸润癌，最大直径V0.1cmTis原位癌 Tla>0.1cm，V0.5cmTis（DCIS）导管原位癌 T1b>0.5cm，V1.0cmTis（LCIS）小叶原位癌 T1c>1.0cm，V2.0cmTis（Paget）乳头Paget病无伴有肿块 T2>2.0cm，V5.0cm注：伴肿块的Paget病，按肿瘤大小分类T3>5.0cmT4不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁（a）或皮肤（b）T4a侵犯胸壁，不包括胸肌T4b患侧乳腺皮肤水肿（包括桔皮样变），溃破或卫星结节T4cT4a与T4b并存T4d炎性乳腺癌胸壁包括肋骨、肋间肌等，不包括胸肌。NX区域淋巴结无法评价（例如曾经切除）N0区域淋巴结无转移N1同侧腋淋巴结转移，可活动N2同侧转移性腋淋巴结固定；或互相融合；或缺乏同侧腋淋巴结转移临床证据，但有临床明显的同侧内乳淋巴结转移。N2a同侧转移性腋淋巴结，互相融合或与其他组织固定。N2b仅有临床同侧内乳淋巴结转移，而无腋淋巴结转移的临床证据。N3同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋淋巴结转移；或临床上有同侧内乳淋巴结转移和腋淋巴结转移的临床证据；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋或内乳淋巴结转移。N3a同侧锁骨下淋巴结转移N3b同侧内乳淋巴结及腋淋巴结转移N3c同侧锁骨上淋巴结转移“临床明显”的定义为：影像学检查（排除淋巴结闪烁扫描）或临床体检或肉眼病理异常。MX不能肯定有无远处转移M0无远处转移M1有远处转移临床病理分期：0期：TisN0M0;期:T1N0M0;期:T0-1N1M0,T2N0-1M0,T3N0M0;期:T0-2N2M0,T3N1-2M0,T4任何NM0,任何TN3M0;4期：包括M1的任何TN。治疗：手术为主，辅以化学药物、内分泌、放射、免疫及生物治疗。1.手术治疗：（1） 乳腺癌根治术：包括乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除；（2） 乳腺癌扩大根治术：同时切除胸廓内动静脉及其周围淋巴结（即胸骨旁淋巴结）；（3） 乳腺癌改良根治术：一是保留胸大肌，切除胸小肌。另一是保留胸大、小肌，后者不能清除腋上淋巴结；（4） 全乳房切除术：适用于原位癌、微小癌及年迈不宜作根治术者;（5） 保留乳房的乳腺癌根治术：完整切除肿块及腋淋巴结清扫。术后必须放化疗。化学药物治疗：指征：浸润性乳腺癌。化学药物治疗是必要的全身性辅助治疗。多采用联合用药，如CMF、CAF、CEF等化疗方案。术前化疗应用于IH期有条件的病人。放射治疗：主要用于（1）病理有腋中或腋上组淋巴结转移；（2）阳性淋巴结占淋巴结总数1/2以上或有4个以上淋巴结阳性者；（3）病理证实胸骨旁淋巴结阳性者；（4）原发灶位于乳房中央或内侧而作根治者；（5）保留乳房手术者。内分泌治疗：（1）去势疗法：手术和放射去势；（2）激素药物疗法：ER、PgR阳性绝经后效果更好。三苯氧胺和来曲唑是常用药物。生物治疗：曲妥珠单抗注射液（赫赛汀），通过转基因技术，