第四十二章 系统性红斑狼疮

第四十二章系统性红斑狼疮SLE—是一种全身性自身免疫性结缔组织病。患者体内有多种自身抗体及其免疫复合物，广泛沉积于全身各种组织、器官，造成炎性病变，临床表现以多系统损害为特点。1[病因和发病机制]病因:与遗传、内分泌及环境因素有关。发病机制:患者体内有多种自身抗体以及由其形成的循环免疫复合物。引起其血液中细胞数量减少;造成狼疮性肾炎和血管炎2[病理]根本病理改变是坏死性血管炎，它是造成多系统损害的病理学根底。病变中心为纤维素样变性、坏死，可检测出免疫球蛋白、补体及DNA等自身抗原。病灶周围有单核细胞、中性粒细胞和淋巴细胞浸润。将狼疮肾炎病理分型为：I型：正常或轻微病变型Ⅱ型：系膜病变型Ⅲ型：局灶增殖型Ⅳ型：弥漫增殖型V型：膜性病变型Ⅵ型：肾小球硬化型脾脏-“洋葱脾〞、Libman—Sacks心内膜炎。3[临床表现]全身病症：活动期-伴有发热，以长期低、中度热多见皮肤、黏膜：各种形式的皮肤损害，如蝶形红斑、盘状红斑、皮疹。40％患者有光过敏现象和脱发骨关节肌肉：关节疼痛，最常见于指、腕、膝，呈间隙性，有时伴关节肿胀，无菌性缺血性骨坏死，4肾：几乎所有患者的肾组织均有病理改变，约75％患者有肾损害的临床表现。慢性肾小球肾炎和肾病综合征；晚期常发生尿毒症，导致死亡。心血管：50％患者有心脏病症，多表现为心前区疼痛或不适，局部患者有气短或心律失常；心内膜炎常与心包炎并存，心肌炎常见，可导致心律失常和心力衰竭5呼吸系统：约35％患者有干性胸膜炎或胸腔积液,少数急性狼疮性肺炎，或慢性间质性肺炎神经系统：狼疮活动期常表现各种精神病症和神经病症；其次为脑血管病和脑脊髓炎临床表现，消化系统：40％患者有不同程度的食欲减退、恶心、呕吐、腹痛腹泻、便血等病症。6血液系统：活动期约半数患者有贫血，以及白细胞减少和(或)血小板减少，短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致。伴淋巴结、脾肿大眼：受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变其他：SLE可与自身免疫性疾病重叠；患者妊娠会使病情加重或复发抗磷脂抗体阳性者可出现异常妊娠如流产、早产等。

7[实验室及其他检查]一般检查:血常规检查三系减少。尿常规检查；血沉增快、C-反响蛋白升高。自身抗体：1．抗核抗体(ANA)约95％患者阳性，特异性较差2．抗双链DNA(dsDNA)抗体为诊断SLE的标记抗体之一3．抗Sm抗体SLE的标记抗体之一；特异性强，4．抗磷脂抗体：阳性率约为30％，抗磷脂综合征5．抗核糖体RNP(rRNP)抗体6．其他自身抗体抗SSA抗体、抗SSB抗体等8补体：约75％-90％患者在活动期有补体C3、C4减少。狼疮带试验：取皮损部位或腕上方伸侧部位皮肤活检，真皮与表皮连接处有荧光带，为免疫球蛋白与补体沉积所致。肾活检：狼疮肾炎的分型诊断、治疗、估计预后其他检查：X线、CT、超声心动图等

9[诊断与鉴别诊断]诊断:现采用美国风湿病学会(ACR)SLE分类标准，共11项，①颧部红斑；②盘状红斑；③光敏感：④口腔溃疡；⑤非侵蚀性关节炎，⑥肾脏病变：蛋白尿≥0.5g/d或细胞管型尿；⑦浆膜炎：胸膜炎或心包炎；⑧神经系统病变：⑨血液系统异常；溶血性贫血或白细胞减少血小板减少；⑩抗ds-DNA抗体或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性⑾抗核抗体阳性。符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，即可诊断为SLE。其敏感性和特异性均可达96％。10鉴别诊断:药物性狼疮-特点有5点①发病年龄较大②肺、胸膜、心包受累较多，③抗组蛋白抗体阳性率可达95％;抗dsDNA或抗Sm抗体多为阴性。④血清补体大多正常⑤相关药物停用后病情可自行缓解。抗dsDNA或抗Sm抗体阳性是SLE的主要鉴别依据。11[治疗]治疗的目的是：①尽快控制疾病活动性，②力求减轻或消除已造成损害；③维持缓解、防止复发。一般治疗:①急性活动期卧床休息，缓解期病情稳定患者可适当工作，②防止日晒或其他紫外线照射；③预防感染，及时发现和治疗感染；④注意防止可能诱发狼疮的药物或食物；⑤调节不良情绪。12药物治疗1.糖皮质激素是治疗SLE的根底药物。①以泼尼松每日0.5-1／mg.kg的剂量口服;②采用甲基泼尼松龙冲击治疗，剂量500-1000mg溶于250ml葡萄糖液中，静脉滴注，每天1次，连续3天不良反响:高血压、高血糖、高血脂、诱发感染、低钾血症、骨质疏松、无菌性股骨头坏死等。13免疫抑制剂一般与激素联合应用。(1)环磷酰胺(CTX):静脉冲击治疗和口服治疗：不良反响为白细胞减少、胃肠反响、脱发、肝损害及出血性膀胱炎等。(2)硫唑嘌呤(AZA)(3)甲氨蝶呤(MTX)(4)环孢素对各型狼疮肾炎均有效;初始量每天3-3.5mg／kg，分2次服，不良反响为肝、肾损害、高血压、高尿酸血症、高血钾等。14(5)霉酚酸酯(MMF)能有效控制Ⅳ型狼疮肾炎活动

(6)抗疟药:可减轻皮疹和光敏感

(7)雷公藤多苷:每日剂量30-60mg,分3次服;长期使用对性腺有一定毒性，免疫球蛋白:大剂量静脉滴注每日400mg／kg，连用3-5天为一疗程。为强有力辅助治疗措施，适用于上述药物治疗无效，病情严重而体质衰弱，合并全身严重感染，妊娠伴抗磷脂综合征等病例。15特殊病例处理妊娠缓解期患者无心、肾、脑损害，泼尼松维持量<10mg／d，病情稳定1年以上，可以妊娠。神经系统损害冲击治疗无效患