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文档简介

第3页共3页流程检查表审核员：审核时间：年月日审核部门：院感科质量工作职责流程文件审核要点验证方法是否合格审核发现（不符合事实记录）医院感染管理医院感染管理主流程医院感染培训查《院感年度计划》查《院感培训计划》及培训记录，重点是新进员工的院感培训记录医院感染实施监控到现场观察区域标识：限制区：红色；半限制区：绿色；污染区：黑色查医院细菌耐药性的监控和抗菌药物使用率进行统计结果是否有对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品监控的抽查记录查院感科对各科室院感控制定期检查督导记录查季度医院感染情况分析报告医院感染病例监测流程查《医院感染病例登记本》，查一例上报院感病例分析资料总结是否函括全院及各科室医院感染率、漏报率、部位发病率、一类切口部位感染率、抗菌素使用率；医院主要病原菌分布情况、病原菌药物敏感情况等。询问院感科主任如果检查发现漏报病例如何处理医院感染管理消毒灭菌效果及环境卫生学监测流程《消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测报告单》抽查使用压力蒸汽灭菌的科室每天进行的监测（工艺监测、化学监测、和生物监测）。抽查消毒后的物品及无菌物品每月监测结果及。抽查紫外线灯管照射强度季度监测结果抽查消毒剂、灭菌剂每月生物监测结果医院感染管理监测流程耐药性监测是否每季公布主要致病菌及药敏试验结果医院感染管理控制流程医院感染管理工作改进查《医院感染管理及病例监测质量考核》，验证是否依据监测结果分析医院感染中存在的薄弱环节，对发现问题发出《纠正和预防措施处理单》并对整改情况进行跟踪验证及改进结果评价《医院感染监测情况通报》是否下发至各科室医院感染目标监测目标性监测流程查《监测调查表》医院感染爆发控制医院感染爆发报告与控制流程医院感染爆发报告与控制的询

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