区域盘点幻灯库-2015 -血糖目标sacn.gla

血糖目标循序技巧信心1血糖目标信心技巧循序2达标治疗：糖尿病治疗的根本3指南HbA1c目标(%)ADA/EASD1<7IDF2<7NICE3<6.5AACE4≤6.5中国CDS5≤7日本JDS6≤71.InzucchiSE,etal.DiabetesCare2012;35:1364-1379;2.IDFGlobalGuidelinesforType2Diabetes2012;3.NICEClinicalGuideline,May2009;4.HandelsmanY,etal.EndocrPract2011;17(Suppl.2):1-53;5.中华医学会(Suppl.1):S29-S31;6.日本糖尿病学会2013.糖尿病治疗是长跑，而不是冲刺-DCCT30年4相对风险↓

30%

(P=0.016).相对风险↓

32%

(P=0.07).首次发生任一预设心血管终点首次发生任一复合心血管终点事件累计发生率（%）DCCT/EDCIgroup,DiabetesCare.2016Feb9主流指南推荐糖尿病治疗目标应当“个体化”5AmericanDiabetesAssociationDiaCare2016;39:S39-S46血糖目标个体化设定的“ABCD+E”原则2型糖尿病患者血糖目标设定的“ABCD”原则（包括年龄、体重、并发症以及疾病病程）可影响长期糖尿病治疗PozzilliP,etal.JDiabetesInvestig.2014,23;5(2):134-141并发症病程年龄体重用药禁忌低血糖风险缺乏自我管理疗效老年及伴其他合并症（如肝肾衰竭）的患者低血糖风险增加特殊并发症会限制治疗药物的选择，并可能增加其他药物治疗引起的低血糖风险A：Age，年龄B：Bodyweight，体重C：Complications，并发症D：Duration，病程E：Empowerment患者赋能E：Economics经济情况KhazraiYM1,etal.JDiabetesComplications.2015May-Jun;29(4):599-606.同一个月亮，每一天都不一样

同一个患者，不同医生可能有不同的判断7征询全球糖尿病专家意见

个体化目标设定时，低血糖和寿命是首要考虑因素个体化目标设定时，低血糖和寿命是首要考虑因素CahnA,etal.DiabetesCare.2015Dec;38(12):2293-2300对244位全球权威糖尿病专家通过电子邮件进行调查，调查内容包括：专家根据相对重要性，对设定血糖控制目标时需考虑的11个参数进行排名，并对6个临床案例提供HbA1c控制目标建议个体化血糖目标计算给每个参数赋分：1分表示低风险、2分表示中度、3分表示高风险，将每个参数的权重乘以赋的分数（1、2、3），再计算患者所有参数的乘积和，具体计算公式如下：血糖目标=6.5+（乘积和-100）/100CahnA,etal.DiabetesCare.2015Dec;38(12):2293-2300用于计算的8个参数，其中ADA推荐参数6个，另外两个“认知功能”和“治疗中低血糖风险”反映了当前降糖治疗方案造成低血糖风险的程度五个目标参数10联合治疗胰岛素治疗剂量调整起始治疗及早或延迟起始二甲双胍治疗对HbA1c有持久影响RomanelliRJ.etal.DiabetesResClinPract.2015Apr;108(1):170-8.联合治疗胰岛素治疗剂量调整起始治疗越早起始联合治疗，HbA1c达标率越高RajpathakSN,etal.JDiabetesComplications.2014Nov-Dec;28(6):831-5联合治疗胰岛素治疗剂量调整起始治疗AACE推荐在HbA1c7.6-9%患者应起始联合，但是很多医生仍不能遵从，因为二甲双胍单药治疗足够改善血糖状况单药治疗比两药联合更容易/方便我相信单药+生活方式改变足够控制血糖达标我在推荐两药联合前会优先推荐单药治疗QiuY,etal.DiabetesResClinPract.2015Jun;108(3):456-65.联合治疗胰岛素治疗剂量调整起始治疗NHANES美国国家营养与健康调查：

胰岛素使用率一直保持稳定于较低水平SelvinE,etal.DiabetesCare.2015Dec30（%）联合治疗胰岛素治疗剂量调整起始治疗胰岛素使用人群，HbA1c<7%达标率更低SelvinE,etal.DiabetesCare.2015Dec30联合治疗胰岛素治疗剂量调整起始治疗ACCORD研究：胰岛素剂量与心血管死亡率增加不相关SirajES,etal.DiabetesCare2015Nov;38(11):2000-8在协变量调整之前，高胰岛素剂量组明显增加糖尿病心血管病变的死亡风险(胰岛素总用量、基础胰岛素和餐时胰岛素用量每1U/kg/d风险比HR分别为：1.83[1.45，2.31]，2.29[1.62，3.23]和3.36[2.00，5.66])当调整严重低血糖、体重变化、校正HbA1c水平以及调整治疗方案等，胰岛素用量与心血管死亡无明显关联16联合治疗胰岛素治疗剂量调整起始治疗血糖目标信心技巧循序17承认低血糖及其带来的问题考虑引起每一项低血糖的常规危险因素采取与强化血糖治疗相对应的治疗原则和措施18国际低血糖研究组InternationalHypoglycaemiaStudyGroup,DiabetesCare2015;38:1583–159119美国糖尿病学会的低血糖分类和定义分类定义症状性低血糖典型低血糖症状，且经测量血糖浓度≤70mg/dLa严重低血糖在使用碳水化合物、胰高血糖素或其他改善血糖的行为上需要他人帮助。无症状性低血糖无典型的低血糖症状，但测得的血糖浓度≤70mg/dLa可疑症状性低血糖出现低血糖症状，并没有检测血糖，但症状可能由血糖≤70mg/dL引起假性低血糖(pseudo-hypoglycemia)糖尿病患者报告典型低血糖症状，且测得血糖浓度>70mg/dLa

，但接近该水平a70mg/dL=

3.9mmol/L.胰岛素使用的技巧起始阶段确定治疗目标筛选治疗方案，推荐治疗方案推动患者实现自我管理低血糖预警，自我识别和处理胰岛素注射技巧的学习和评估自我血糖检测（SMBG）技巧的学习和评估生活方式转变；治疗方案与生活方式相匹配调整阶段合适的药物组合方案和胰岛素剂量调整方案、SMBG监测方案及时回访随诊，及时SMBG监测、医患及时互动反馈血糖达标遵循“先易后难”，“先基础，后餐后”的原则维持阶段定期回访随诊，以HbA1c为主要监测指标20MeahF,etal.MedClinNorthAm.2015Jan;99(1):157-86.国际低血糖研究组的推荐使用胰岛素、磺脲类和格列奈类药物的患者需要接受低血糖的相关教育自我血糖监测≤70mg/dL时需及时处理，以避免进展为临床医源性低血糖

随诊时应常规问询低血糖得发生情况，包括出现症状时的血糖数值；血糖值<55mg/dL(3.0mmol/L)时出现症状的患者需要特别考虑低血糖风险低血糖成为临床问题，医护人员需要考虑引起每一项低血糖的常规危险因素，以及拮抗低血糖的指标性因素可考虑避免使用胰岛素促泌剂；需要使用胰岛素时，应使用胰岛素类似物低血糖高危的患者考虑使用胰岛素给药/血糖监测手段（CSII、CGM和CSII+CGM）低血糖感知能力下降的患者，需给予结构化教育；短期内应避免发生低血糖，有助于恢复低血糖感知能力以期待降糖获益为根本，在不发生严重低血糖和损害低血糖感知能力的前提下，达到尽可能低的A1C目标值21InternationalHypoglycaemiaStudyGroup,DiabetesCare2015;38:1583–1591胰岛素使用的技巧用脑（侧重微观的技术性思考，对细节的判断）确定治疗目标，筛选治疗方案用嘴（侧重沟通，口口相传）支持患者进行自我管理，运动/饮食与治疗方案相匹配用手（手把手辅导患者掌握自我管理技巧）低血糖预警，自我识别和处理胰岛素注射技巧的学习和评估自我血糖检测（SMBG）：使用技巧/维护、监测方案、与医护人员及时互动反馈用心（侧重宏观把握，结合患者社会经济情况和内在病情等，创造性地对信息进行组合判断，以达到临床最佳效果）告知患者不同的治疗选择（风险/获益/成本），与患者共同选定治疗方案告知患者治疗目标，便于患者自我管理选择合适的患者。授权患者自我调整剂量22MeahF,etal.MedClinNorthAm.2015Jan;99(1):157-86.血糖目标

信心技巧循序23患者血糖不达标与糖尿病治疗中普遍存在的临床惰性相关糖尿病患者血糖不达标的一项重要原因是基于患者-医生-医疗服务体系间存在的临床惰性患者医生医疗服务体系临床惰性血糖控制临床惰性定义为患者HbA1c较高，需要调整治疗方案以维持血糖控制，但实际并未改变治疗方案BralićLangVetal.MedSciMonit.2015,5;21:403-411患者HbA1c水平越高，临床惰性问题越严重一项对449名医生、10,275例患者的数据分析显示，大多数患者均存在临床惰性，HbA1c≥9.0%的患者九成以上存在临床惰性。且HbA1c水平越高，存在临床惰性的患者比例越高，提示患者应早期加强血糖控制，以减轻临床惰性，促进血糖达标不同HbA1c水平的临床惰性患者比例在需要改变治疗方案以维持血糖控制的患者中，临床惰性的具体定义：若患者HbA1c<7.5%，医生仍未鼓励患者接受常规治疗若患者HbA1c7.5-8.0%，医生仍未增加药物剂量、改变治疗方案或增加第二/三种药物若患者HbA1c8.0-9.0%，医生仍未改变治疗方案、增加第二/三种药物治疗或起始胰岛素治疗若患者HbA1c≥9.0%，医生仍未起始胰岛素治疗BralićLangVetal.MedSciMonit.2015,5;21:403-411医生对一半以上的患者存在临床惰性一项对449名医生、10,275例患者的数据分析显示，医生对一半以上的患者存在临床惰性BralićLangVetal.MedSciMonit.2015,5;21:403-411NamS,etal.DiabetesResClinPract.2011;93(1):1-955.6%100%9%每个医生的平均对55.6%的患者存在临床惰性所有的医生都对部分患者都有临床惰性9%的医生对所有的患者有临床惰性糖尿病管理过程中，医生信心、态度的重要性可能高于疾病知识医生的信心、态度及疾病知识了解将影响患者对处方治疗的依从性医生淡化患者疾病的严重程度，将导致患者低估自身疾病的严重程度患者对胰岛素治疗的态度受医生影响改善医生态度、提高医生治疗信心可能有助于减轻临床惰性患者与医生对低血糖的恐惧是产生临床惰性的主要原因对低血糖的恐惧可能促进医生与患者的补偿行为，如减少胰岛素剂量，从而导致血糖控制不佳，增加并发症风险

FidlerC，etal.JMedEcon.

2011;14(5):646-655FreemantleN,etal.DiabetesObesMetab.2016;18(2):152-158.认为糖尿病是一种非严重疾病对并发症的担忧对低血糖的恐惧在发生轻度与中度低血糖后，74.1%的1型糖尿病、43.3%的2型糖尿病患者降低胰岛素剂量在发生严重低血糖后，78.2%的1型糖尿病、57.9%的2型糖尿病患者降低胰岛素剂量在儿童糖尿病患者的治疗中，家属要求可以最佳血糖控制为代价来避免低血糖CREDIT研究显示，HbA1c增加与CV风险显著相关，但低血糖与CV风险无明显相关性提示医生应改善态度与信心来降低对低血糖的恐惧最近严重低血糖病史对未来低血糖发生风险的预测28既往任何时间发生至少过一次严重低血糖，那么在未来一个季度里至少发生一次严重低血糖的风险提高7.4倍起始基础胰岛素前至少过一次严重低血糖，那么在未来一个季度里至少发生一次严重低血糖的风险提高3.2倍起始基础胰岛素后至少过一次严重低血糖，那么在未来一个季度里至少发生一次严重低血糖的风险提高2.7倍可能性预测患者数据来自电子病历数据库2型糖尿病患者，起始基础胰岛素GanzML,etal.CurrMedResOpin.2015;31(9):1809-15医生设定的血糖目标与指南推荐有差距中欧与东欧国家的一项调查研究显示：44.1%的医生设定HbA1c目标为<6.5%，20.3%的医生设定HbA1c目标为<7%62%的医生设定FPG目标为<6.0mmol/L近四成医生未严格设定血糖目标TomasikT,etal.EurJGenPract.2014,20(4):253-259＜6.5％＜7％医生HbA1c目标设定分布＜6.0＜7.0＜7.8医生FPG目标设定分布增加医生信心有助于设定严格血糖目标，促进患者HbA1c达标临床上的FPG目标设定存在较大差异，多数医生设定FPG目标7.0mmol/L左右回归分析显示，在校正患者与医生特征后，患者HbA1c是否达标（HbA1c<7%）与医生信心高度相关。患者HbA1c不达标与医生采取保守治疗目标（设定FPG目标>6.1mmol/L）有关BelfiglioM,etal.DiabetesCare.2001Mar;24(3):423-429FPG目标水平（mmol/L）研究中心目标FPG水平平均HbA1c水平(%)医生设定的FPG目标分布医生设定的FPG目标与HbA1c的关系OR=1.5OR=1.7OR=2.9OR：与FPG≤6.1mmol/L相比，不同FPG目标的HbA1c不达标的风险多半患者面临临床惰性，导致治疗延迟31LinJ,etal.EndocrPract.2016Feb;22(2):151-61.个体化A1c设定6.5-8.0%<65岁无明显并发症A1c<7%其他患者A1c<8.0%HEDIS:健康管理有效性数据及信息库固定阶段：A1c不达标6个月内灵活阶段：A1c不达标至研究结束或者患者健康计划结束

大部分患者A1c设定<7%基础胰岛素强化使用过程中的临床惰性32针对使用基础胰岛素的2型糖尿病人群的回顾性研究数据来自英国临床数据库（2004-2013），n=11696临床惰性与年龄、病程、口服药数量、并发症相关KhuntiK,etal.DiabetesObesMetab.2016Jan7.全球各国指南均推荐：

“先基础，后餐时”：基础血糖优先达标

餐时胰岛素注射次数：依餐后血糖控制情况的需求增加33“再餐时”“先基础”且剂量优化后仍然不达标“再餐时”剂量调整：10-15%或2-4U/次，1-2次/每周剂量优化起始推荐用基础胰岛素起始剂量：10U，0.1-0.2U/kg·d超过9%高HbA1c患者：0.2-0.3U/kg.d“先基础”InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2015Jan;38(1):140-9AlltoTarget研究（全面达标研究）2-3种OAD治疗无效的2型糖尿病患者，起始甘精胰岛素+0-1针谷赖胰岛素、甘精胰岛素+0-3针谷赖胰岛素与每日2次预混胰岛素方案的比较RiddleMC,etal.DiabetesObesMetab2014,16(5):396-402PolonskyWH,etal.DiabetesObesMetab2014,16(11):1121-1127AlltoTarget研究AlltoTarget研究：背景许多2型糖尿病患者在其它降糖治疗失效时需起始胰岛素治疗。基础胰岛素、预混胰岛素和餐时胰岛素均可用于胰岛素的起始治疗。起始基础胰岛素并进行系统的剂量调整对体重的影响及低血糖风险均较小RiddleMC,etal.DiabetesObesMetab2014,16(5):396-402

基础追加方案，先在主餐前追加餐时胰岛素，可适合患者的血糖特征，在减少餐时胰岛素注射次数的同时，更好改善血糖控制基础餐时方案基础追加方案预混胰岛素方案当仅使用基础胰岛素无法有效控制血糖时，需进入下一步治疗AlltoTarget研究AlltoTarget研究：设计AlltoTarget研究是一项多中心、随机、对照、开放研究，共涉及美国99个中心RiddleMC,etal.DiabetesObesMetab2014,16(5):396-402

研究目的比较血糖控制不佳的2型糖尿病患者，接受预混胰岛素方案、基础餐时方案和基础追加方案三种方案的有效性和安全性AlltoTarget研究AlltoTarget研究：设计RiddleMC,etal.DiabetesObesMetab2014,16(5):396-4023个月

HbA1c>7％门冬胰岛素30Bid+二甲双胍（met）和/或噻唑烷二酮（TZD）1个月

甘精+1针谷赖

+met或TZD3-6个月

3个月

3个月

HbA1c>7％HbA1c>7％目前OAD方案甘精胰岛素

+1针谷赖胰岛素+met和/或TZD(加用谷赖胰岛素，如果HbA1c没有好转)甘精胰岛素+2种OADPM-2组（n=194）G+0-1组（n=194）G+0-3组（n=194）甘精胰岛素+2种口服药甘精+2针谷赖

+met或TZD甘精+3针谷赖

+met或TZD停用SU，其它OADs继续应用588例2型糖尿病患者确诊糖尿病≥2年30-80岁稳定剂量2-3种OADs至少3个月血糖：筛选期HbA1c>7.5%；随机分组期HbA1c>7.0%BMI<45kg/m2过去1年中使用胰岛素＞1周的患者排除研究终点：60周时HbA1c<7%患者的比例60周时HbA1c较基线的降幅AlltoTarget研究AlltoTarget研究：基线患者特征总体(n=582)PM-2(n=194)G+0-1(n=194)G+0-3(n=194)年龄(岁±SD)54.1±10.1253.7±10.7053.8±9.0854.8±10.52男（%）43.143.845.440.2糖尿病病程(年±SD)9.3±6.149.5±5.889.0±5.729.4±6.80体重(kg±SD)96.9±20.2198.2±20.5197.2±20.8695.2±19.21BMI(kg/m2±SD)33.2±5.8033.4±5.6033.4±5.9832.7±5.79HbA1c(%±SD)9.4±1.69.3±1.69.4±1.79.4±1.7FPG(mmol/L±SD)11.2±3.911.3±3.611.0±3.911.5±4.2之前的降糖治疗(n，%)

磺脲类/二甲双胍288(49.5)94(48.5)98(50.5)96(49.5)

磺脲类/噻唑烷二酮28(4.8)10(5.2)9(4.6)9(4.6)

噻唑烷二酮/二甲双胍79(13.6)27(13.9)26(13.4)26(13.4)

磺脲类/二甲双胍/噻唑烷二酮187(32.1)63(32.5)61(31.4)63(32.5)RiddleMC,etal.DiabetesObesMetab2014,16(5):396-402AlltoTarget研究AlltoTarget研究：结果研究终点时，G+0-1组25%的患者仍只需要一针甘精胰岛素治疗，75%的患者接受1针甘精胰岛素+1针谷赖胰岛素治疗研究终点时，G+0-3组61%的患者每日胰岛素注射次数≤2次，仅18%的患者需要每日4针胰岛素治疗RiddleMC,etal.DiabetesObesMetab2014,16(5):396-402G+0-1组G+0-3组研究终点时的治疗情况AlltoTarget研究AlltoTarget研究：结果研究终点时，G+0-1组和G+0-3组FPG降幅显著优于PM-2组FPG降幅(mmol/l)P=0.0005P=0.0002RiddleMC,etal.DiabetesObesMetab2014,16(5):396-402研究终点时的FPG降幅G+1vs.PM−2：*p<0.05,**p<0.01,***p<0.001G+3vs.PM−2：#p<0.05,##p<0.01,###p<0.001AlltoTarget研究时间（周）各组FPG变化FPG(mmol/l)AlltoTarget研究：结果研究终点时，G+0-1组HbA1c降幅与PM-2组相当，G+0-3组HbA1c降幅优于PM-2组HbA1c降幅(%)P=0.0056RiddleMC,etal.DiabetesObesMetab2014,16(5):396-402研究终点时的HbA1c降幅AlltoTarget研究P=0.378P=0.059AlltoTarget研究：结果G+0-1组和G+0-3组HbA1c达标率（HbA1c<7.0%）和HbA1c<7%且未发生血糖＜2.8mmol/l的患者比例相当，均显著优于PM-2组RiddleMC，etalDiabetesObesMetab201416(5):396-402P=0.006P=0.018P=0.643患者比例（%）HbA1c<7%且未发生血糖＜2.8mmol/l的患者比例HbA1c达标率HbA1c达标率P=0.0309P=0.025AlltoTarget研究AlltoTarget研究：结果三组胰岛素日剂量前12周快速增加，之后增加逐渐缓慢。研究终点时，三组的胰岛素剂量无显著差异胰岛素剂量（IU/kg·天）胰岛素剂量（IU/kg·天）RiddleMC,etal.DiabetesObesMetab2014,16(5):396-402研究期间胰岛素剂量变化时间（周）研究终点时的胰岛素剂量G+1vs.PM−2：*p<0.05,**p<0.01,***p<0.001G+3vs.PM−2：#p<0.05,##p<0.01,###p<0.001G+1vs.G+3：†p<0.05AlltoTarget研究AlltoTarget研究：结果三组体重均有所增加，研究终点时G+0-1组体重增加显著低于G+0-3组体重变化体重变化（kg）体重变化（kg）P=0.024RiddleMC,etal.DiabetesObesMetab2014,16(5):396-402时间（周）研究终点时的体重增加值G+1vs.PM−2：*p<0.05,**p<0.01,***p<0.001G+3vs.PM−2：#p<0.05,##p<0.01,###p<0.001G+1vs.G+3：†p<0.05AlltoTarget研究AlltoTarget研究：结果G+0-1组低血糖（＜3.9mmol/l或＜2.8mmol/l）发生率与G+0-3组无显著差异，均显著低于PM-2组P=0.0494P=0.0153P=0.6367P=0.0087P=0.0045P=0.8279校正后的低血糖发生率（%）P<0.0001P=0.0001P=0.7575P=0.0013P=0.0016P=0.9183低血糖发生频率（次/人·年）低血糖发生率RiddleMC,etal.DiabetesObesMetab2014,16(5):396-402PM-2G+0-1G+0-3AlltoTarget研究AlltoTarget研究：结果解析AlltoTarget研究第一次探讨了基础胰岛素阶梯追加餐时胰岛素方案与每日两次预混胰岛素方案的疗效和安全性的比较RiddleMC,etal.DiabetesObesMetab2014,16(5):396-402基础胰岛素+0-3针餐时胰岛素vs.预混胰岛素基础胰岛素选择性地追加0-3次餐时胰岛素注射与预混胰岛素相比，HbA1c从基线下降趋势更明显此外，无论是HbA1c<7.0%的患者比例还是HbA1c<7.0%且未发生低血糖的患者比例均显著高于预混胰岛素，并且导致的低血糖更少基础胰岛素+1针餐时胰岛素vs.预混胰岛素基础胰岛素追加1针餐